Сосуды печени и желчевыводящей системы

Анатомия артерий, кровоснабжающих желчевыводящую систему, еще более разнообразна, чем анатомия самой желчевыводящей системы. Этим она отличается от системы портального кровоснабжения, которая имеет постоянное строение, обеспечивает 60-70% всего печеночного кровотока и поступление значительного количества кислорода. В 80% случаев общая печеночная артерия начинается от чревного ствола. В 5-8% случаев - непосредственно от аорты или верхней брыжеечной артерии. Только у 55% индивидуумов эта артерия подходит к печени единым стволом. У 12% вообще отсутствует общий ствол, из которого брали бы начало правая и левая печеночные ветви, а каждая из этих ветвей отходит от аорты самостоятельно. Эти же ветви могут раздельно начинаться от чревного ствола, его ветвей, аорты или верхней брыжеечной артерии.

Позади заднего листка малого сальника общая печеночная артерия на коротком участке идет вправо, вдоль верхнего края поджелудочной железы, приподнимая гепатопанкреатическую складку брюшины у каудального края сальникового отверстия. В этом месте от нее отходит гастродуоденальная артерия, которая опускается вниз на головку поджелудочной железы, позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Продолжение основного ствола общей печеночной артерии называется собственной артерией печени. После отхождения от нее правой артерии желудка собственная артерия печени поворачивает вверх, в гепатодуоденальную связку. Затем эта артерия проходит в портальной триаде, занимая переднее левое положение, и разделяется на правую и левую ветви вблизи ворот печени. Правая ветвь обычно проходит позади общего печеночного протока и входит в печеночно-пузырный треугольник, образованный пузырным протоком, печеночным протоком и нижней поверхностью печени.

Исходящая из собственной артерии печени правая печеночная ветвь в 75% случаев проходит позади общего печеночного протока, а в остальных случаях - впереди. Весьма часто (15%) правая печеночная артерия изгибается в виде гусеницы вплотную к пузырному протоку, что создает опасность ее повреждения при выполнении холецистоэктомии.

Примерно в 20% случаев встречаются аномальные варианты строения как правой, так и левой печеночных артерий. Немного чаще, чем в половине случаев, аномальные сосуды заменяют собой нормальные собственные артерии, а в остальных случаях являются дополнительными. Аномальная левая печеночная артерия обычно исходит из дуги левой артерии желудка и проходит через верхнюю часть малого сальника к левой доле печени. Аномальная правая ветвь, как правило, начинается из проксимального отдела верхней брыжеечной артерии, позади шейки поджелудочной железы. Она идет вправо, глубже верхней брыжеечной вены и общего желчного протока, обычно позади пузырного протока и впадает в пузырно-шеечный треугольник, где и может повреждаться при операциях.

В 75% случаев пузырная артерия отходит от задней поверхности правой печеночной артерии, образуя треугольник Кало. В этом треугольнике обычно находится лимфатический узел. Приближаясь к шейке желчного пузыря, пузырная артерия дает маленькую ветвь к пузырному протоку и делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь проходит между желчным пузырем и его печеночным ложем. Пузырная артерия может разделиться в самом начале и, если во время операции лигировать только поверхностную ветвь, то из неперевязанной глубокой ветви может возникнуть опасное кровотечение.

В четверти случаев пузырная артерия начинается вне пузырно-печеночного треугольника, отходя от любого из близко расположенных сосудов, проходящих впереди общего печеночного или общего желчного протока. Изредка пузырная артерия является двойной, причем обе ветви обычно начинаются из правой печеночной артерии. Если не удается обнаружить область бифуркации пузырной артерии, следует предполагать наличие второй пузырной ветви.

Желчные протоки, проходящие вне печени, окружены тонкой сетью сосудов, именуемой эпихоледохеальным сплетением. Это сплетение получает питающие ветви сверху, из печеночных и пузырных артерий, и снизу, из гастродуоденальной и ретродуоденальной артерий. Разные типы строения печеночной артерии ведут к разным вариантам строения исходящих из нее ветвей. Тонкие (диаметром 0.3 мм) сосуды на поверхности протока обычно имеют форму дуг, окружающих проток с обеих сторон на его супрадуоденальном участке. Кровоснабжение данного пограничного участка, в основном, идет снизу. В этой зоне чаще всего возникают ишемические поражения и послеоперационные стриктуры. Сосудистое сплетение может повреждаться механически либо термически (особенно при монополярной каутеризации).