IV. Симптоматическая терапия.

Вид терапии (мероприятия)	Тип диареи
Инвазивный	Осмотический	Секреторный
Жаропонижающие	Проводятся по общим правилам при наличии гипертермии	Не требуются
Антидиарейные	Диета, ферментные препараты	Диета
Энтеросорбенты (энтеродез, смекта, энтеросгель, фильтрум и др.)
Регуляторы моторики: лоперамида гидрохлорид (имодиум) или его аналоги (лопедиум, диасорб, энтеробене, диарол и др.).
Ингибиторы секреции: индометацин, октреотид (сандостатин), препараты кальция и др.
Купирование явлений метеоризма	Не требуется
Противорвотные	Разгрузка в питании, дробное дозированное кормление.
Промывание желудка (при частой рвоте в начале заболевания)
Противорвотные препараты: метаклопрамид (реглан, церукал), мотилиум, домперон, бонин и др., при наличии болевого синдрома – но-спазм (риабал).	Как правило, не требуются
При эксикозе II-III ст. и упорной рвоте – коррекция калия, эксикоза и метаболического ацидоза
Купирование болевого синдрома	Миотропные спазмолитки: но-шпа (дротаверин), папаверин, спазмомен 40(последний обладает избирательным действием на мускулатуру кишечника)	Как правило, не требуются
Блокаторы М-холинорецепторов – бускопан, метацин, но-спазм (риабал), последний обладает и противорвотным действием
Энтеросорбенты (смекта, энтеросгель, фильтрум и др.)
При явлениях метеоризма – «пеногасители» (эспумизан, дисфлатил, саб симплекс, симетон) или метеоспазмил (последний содержит «пеногаситель» симетикон и миотропный спазмолитик альверин, избирательно действующий на мускулатуру кишечника)
Купирование явлений метеоризма	«Пеногасители» (дисфлатил, эуспумизан, симетон. саб симплекс и др.) на основе ди- или симетикона.	Не требуется
Комбинированные препараты – маалокс плюс, гестид, алпрогель и др.
Ферментные препараты – зимоплекс, панкреофлат, юниэнзим, панкурмен и др.
Энтеросорбенты (смекта, фильтрум и др.)
Прочие – плантекс, инстантные чаи «Импресс» на основе укропа, фенхеля, ромашки

 

V. Этиотропная терапия.

 

Выбор средств этиотропной терапии осуществляется с учетом этиологии ОКИ (бактериальная, вирусная и др.), топики поражения ЖКТ и типа диареи (инвазивный, секреторный и др.), возраста больных, периода болезни и сопутствующей патологии.

«Стартовая» этиотропная терапия ОКИ у детей, независимо от типа диареи:
А. Пробиотики:
Режим дозирования: Легкая форма Среднетяжелая Тяжелая форма
Ø пробифор	по 1 порошку на прием 2 раза/сутки	по 1 порошку на прием 2–3 раза/сутки	по 1 порошку на прием 3-4 раза/сутки
Ø бифидумбактерин форте	по 6 порошков 3 раза или по 10 порошков 2 раза/сутки	по 10 порошков на прием 2–3раза/сутки	по 10 порошков на прием 3-4раза/сутки
	Курс лечения 2-3 дня
Ø бифиформ	Детям 1–3 года по 1 капсуле 2 раза, 3–5 лет – 3 раза, старше 5 лет – 4 раза в сутки. Курс лечения – 5–7 дней	Как монотерапия - не назначается
Ø биоспорин (споробактерин)	Режим дозирования: детям по 1–2 капсулы 2 раза/сутки. Курс лечения – 5-7 дней.	Как монотерапия – не назначается.
Б. Энтеросорбенты: Режим дозирования: Легкая форма Среднетяжелая Тяжелая форма
Ø энтеросгель	Режим дозирования: детям в возрасте 1–2 года по 20 г, 3–7 лет – 40 г, 7–12 лет – 60 г, старше 12 лет – 80 г/сутки. Суточная доза делится на 4 приема, при наличии выраженной положительной динамики симптомов - уменьшается в 2 раза. Курс лечения – 3–5 (до 7) дней	Как монотерапия – эффективен при начале лечения в 1-2-й день болезни.
Ø фильтрум	В возрасте 1–7 лет – по 1 таб. 3 раза, 8–12 лет – по 1 таб. 4 раза, старше – по 2 таб. 3 раза/сутки.	Детям в возрасте 1–7 лет – по 1 таб. 4 раза, 8–12 лет – по 2 таб. 3 раза, старше – по 2 таб. 4 раза/сутки.	Как монотерапия – не назначается
Курс лечения – 3- 5(до 7) дней)
Ø смекта	Назначается в обычных возрастных дозировках 3–5-дневным курсом при ОКИ, протекающих по типу гастрита, энтерита, гастроэнтерита.	Как монотерапия – не назначается
В. Оральные иммуноглобулины:
Ø КИП	Эффективной суточной дозой при монотерапии является:
по 1 дозе/сутки (в 1- 2 приема)	по 1 дозе 2–3 раза/сутки	по 1 дозе 3–4 раза/сутки

Средства этиотропной терапии ОКИ бактериальной этиологии:

1. Классификация антибактериальных препаратов, используемых

для лечения кишечных инфекций «инвазивного» типа.

Группы препаратов	Общая характеристика группы и клиническая эффективность
I. Оральные препараты «стартовой» терапии
Химиопрепараты: Ø Производные нитрофурана (фуразолидон, эрцефурил) Ø Налидиксовая кислота (невиграмон, неграм) Ø Комбинированные (интетрикс, энтероседив, депендол) Ø Производные 8-оксихинолина (интестопан, хлорхинальдол) Антибиотики: Ø Аминогликозиды (гентамицин, мономицин) Ø Полимиксин М	Ø Обладают широким спектром действия на возбудителей ОКИ, находящихся в просвете кишечника и адгезированных на эпителиоцитах. Ø Не всасываются (или плохо всасываются), создавая высокие концентрации в кишечнике. Ø Не эффективны при тяжелых формах и, как монотерапия, в половине случаев при среднетяжелых формах ОКИ. Ø Клиническая и санирующая эффективность существенно повышается при использовании в комбинации с энтеросорбентами.

 

 

II. Парентеральные препараты «стартовой» терапии

Ø Пенициллины (ампициллин, амоксициллин)     Ø Аминогликозиды (гентамицин, сизомицин, тобрамицин)   Ø Цефалоспорины 1-2 поколения (цефазолин, цефалотин, цефуроксим, цефамандол, цефалексин)

Ø Обладают широким спектром действия, секретируются в просвет кишечника и оказывают воздействие на большинство возбудителей ОКИ, находящихся как в кишечнике, так и в крови при бактериемии. Ø Недостатки: эффективность этих препаратов в последние годы снижается из-за широкой циркуляции резистентных штаммов; частые побочные реакции и развитие дисбиоза кишечника. Ø Клиническая и санирующая эффективность существенно повышается в комбинации с энтеросорбентами или комплексным иммунным препаратом (КИП).

 

 

III. Препараты резерва («системного» действия)

Ø Аминогликозиды (амикацин, нетромицин) Ø Цефалоспорины 2-3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефокситин, цефотетон, цефаклор, цефиксим)   Ø Карбапенемы (имипинем)   Ø Фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин)

Ø Обладают широким спектром действия и высоко эффективны в отношении практически всех возбудителей ОКИ, в том числе – внутриклеточно расположенным и устойчивым к препаратам «стартовой» терапии   Ø При парентеральном введении секретируются, а при энтеральном - хорошо всасываются, создавая высокие концентрации как в крови, так и в слизистой кишечника.   Ø Недостаток – частые побочные реакции (особенно, при использовании фторхинолонов)

 

 

2. Показания к применению антибактериальных препаратов:
Группы препаратов Легкая форма Среднетяжелая Тяжелая форма
Ø «кишечные» антисептики Ø антибиотики «стартовой» терапии Ø антибиотики «резерва»	Антибиотики не назначаются   При наличии показаний назначаются химиопрепараты из группы «кишечных» антисептиков     .	Схема № 1. Назначаются «кишечные» антисептики в комбинации с энтеросорбентами Схема № 2. Назначаются антибиотики “стартовой” терапии. Схема № 3. При отсутствии положительной динамики в первые 2–3 дня лечения по схеме № 1 или № 2 – решается вопрос о замене на другой антибактериальный препарат или антибиотик «резерва»	Схема 1. Назначаются антибиотики “стартовой” терапии и энтеросорбенты   Схема 2. При отсутствии эффекта схемы № 1 - назначается антибиотик «резерва»   Схема 3 При генерализованных, септических формах назначается антибиотик «резерва» в комбинации с энтеросорбентами (смекта, энтеросгель, фильтрум).

 

VI. Синдромальная терапия.

Гипертермический синдром. При стойком повышении температуры тела выше 39° С или при наличии судорог в анамнезе на высокую температуру – назначаются жаропонижающие средства, содержащие парацетамол (адол, панадол, альдолор, калпол, лекадол, саридон, эффералган и др.);

Ø проводятся физические методы охлаждения (холод на крупные сосуды, растирания кожи смесью спирта, воды, уксуса в равных соотношениях, раздевание ребенка, использование вентилятора и др.);

Ø при белой гипертермии – дополнительно назначаются спазмолитики, физические методы охлаждения противопоказаны!

Ø при наличии гипертермического синдрома (40-41°С) и судорожной готовности (дрожание кончиков пальцев, подбородка) показано в/м или в/в введение литической смеси (50% р-р анальгина + 2% р-р димедрола (или другого антигистаминного препарата) + 0,25% р-р новокаина в возрастных дозировках);

Ø при резком беспокойстве ребенка в литическую смесь добавляют дроперидол (0,15%) или седуксен в возрастных дозировках;

Ø показано также в/в введение 10% р-ра глюкозы с лидокаином (по 22-4 мг/кг) или ксантинолом (по 5 мг/кг);

Ø в коматозном состоянии вводится пентамин или бензогексоний.

Судорожный синдром. Помимо жаропонижающих мероприятий в/м или в/в вводится реланиум (седуксен) по 0,3 – 0,5 – 1 мл 0,5% р-ра, при отсутствии эффекта показано повторное введение через 15-20 минут или в/м вводится ГОМК 2-% р-р (в разовой дозе 100 мг/кг);

Ø одновременно проводится инфузионная терапия, направленная на борьбу с отеком мозга: вводятся мочегонные (лазикс, 15-20% р-р маннитола, диакарб), а также коллоидные растворы (10-20% альбумин, плазма, реополиглюкин и др), 10% глюкоза с инсулином, кокарбоксилазой и др.

Инфекционно-токсический шок. Показано назначение гормонов (в/в струйное введение преднизолона по 2-5 мг/кг или гидрокортизона по 10-20 мг/кг).

Ø назначаются сердечные: строфантин 0,05% р-р или корглюкон 0,06% или дигоксин 0,05% р-р. Доза насыщения дигоксина составляет 0,05 – 0,075 мг/кг (вводится в три приема с интервалом 6-8 час).

Ø в/в капельно вводится реополиглюкин (по 15-20 мл/кг), или 5-10% р-р альбумина (5-8 мл/кг). Одновременно капельно вводится допамин, а затем – лазикс и начинается коррекция водно – электролитного обмена путем введения полиионных солевых р-ров (лактасоль, трисоль и др.), поляризующей смеси и др.

Ø объем инфузионной терапии – 50-100 мл/кг/сутки. Отношение коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1:2.

Ø назначаются также ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол), дезаггреганты (курантил), ангиопротекторы (трентал и др.), проводится коррекция КОС и реологических свойств крови.

Примечание: в фазе декомпенсации ИТШ из антибактериальных препаратов следует назначать только бактериостатики (левомицетина сукцинат, и др.), бактериолитики (ампициллин, амоксиклав и др.) следует применять только после выведения больного из фазы декомпенсации ИТШ.

При развитии ДВС-синдрома в комплексную терапию включаются антикоагулянты и активаторы фибринолиза (гепарин в фазе гиперкоагуляции), дезаггреганты и ангиопротекторы (курантил, трентал, эуфиллин, дроперидол и др.);

Ø проводится заместительная терапия (в/венно вводится свежезамороженная или нативная плазма, тромбоцитарная масса, проводятся гемотрансфузии, введение фибриногена), назначаются ингибиторы протеиназ (гордокс, контрикал и др.), препараты, улучшающие функцию тромбоцитов (дицинон 12,5% р-р по 0,1 мл/кг).

При развитии пареза кишечника дополнительные мероприятия включают назначение очистительной клизмы, гипертонической клизмы с 0,5% р-ром хлорида калия или натрия, одновременно вводится 0,05% р-р прозерина (по 0,1 мл/год);

Ø клизма по Огневу (5% р-р хлорида натрия + 3% р-р перекиси водорода + глицерин в равных соотношениях) однократно (детям в возрасте до 1 г по 13-15 мл, старше – 20 мл);

Ø в/в вводятся гипертонические растворы (10% глюкоза, 10% раствор хлорида натрия, глюконата кальция);

Ø проводится коррекция калия, постоянная оксигенация, электро-нейростимуляция.

 

VII. Наблюдение и контроль.

Ø ограничения в диете накладываются до стойкой нормализации частоты и характера стула, затем – набор запрещенных продуктов расширяется;

Ø симптоматическая терапия проводится до купирования синдрома, синдромальная – до ликвидации жизнеугрожающего состояния;

Ø продолжительность курса этиотропной терапии определяется динамикой заболевания, при наличии клинического эффекта рекомендуются курсы лечения до 5-7 дней;

Ø при повторном высеве возбудителя ОКИ по окончании антибактериальной терапии – назначаются специфические бактериофаги (шигеллезный, сальмонеллезный и др.);

Ø при поступлении в стационар и по окончании этиотропной терапии через 1-2 дня проводится бактериологическое обследование кала на кишечную группу;

Ø выписка из стационара осуществляется при клиническом выздоровлении и отрицательном исследовании кала на кишечную группу (для детей организованных коллективов - ясли-сад, дом ребенка и др.);

Ø после выписки из стационара ребенок подлежит диспансерному наблюдению и должен соблюдать диету в течение одного месяца.