Оперативний доступи до сонних артерій в сонному трикутнику.

Оперативний доступи до сонних артерій в сонному трикутнику.

ОГОЛЕННЯ ЗАГАЛЬНОЇ СОННОЇ АРТЕРІЇ Показання: поранення, аневризма судини, ангіоірафічні дослідження, внутріпь ньоартеріальне введення ліків і діагностичних речовин. Положення хворого: лежачи на спині з підкладеним під лопатки валиком, голову відкинуто назад і повернуто в бік, протилежний втручанню. Знеболювання: наркоз.

Техніка операції: уздовж переднього краю груднинно-ключично-соскоподібного м’яза від рівня верхнього краю щитоподібного хряща донизу проводять розріз за­вдовжки 5—6 см (мал. 117). Розрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину, поверх­неву фасцію з підшкірним м'язом шиї, піхву іруднинно-ключично-соскоподібного м’яза. Тупо виділяють м’яз і зміщують гачком назовні. Через тонкий задній листок фасціального ложа зазвичай просвічує лопатково-під’язиковий м’яз, який утворює кут із груднинно-ключично-соскоподібним м’язом. Уздовж умовної бісектриси кута розташована темна смуга, що відповідає внутрішній яремній вені. За допомогою жолобуватого зонда розкривають фасціальне ложе сонної артерії. Су­дину тупо виділяють на протязі 5—6 см. У разі поранення артерії накладають судин­ний шов або виконують автопластику.

ОГОЛЕННЯ ЗОВНІШНЬОЇ СОННОЇ АРТЕРІЇ Показання: поранення, аневризма судини, поранення лиця з ушкодженням верх­ньощелепної артерії, видалення верхньої щелепи, навколовушної залози. Положення хворого: лежачи на спині з підкладеним під лопатки валиком, голову відкинуто назад і повернуто в бік, протилежний втручанню. Знеболювання: наркоз.

Техніка операції: уздовж переднього краю іруднинно-ключично-соскоподібного м’яза від куга нижньої щелепи вниз проводять розріз завдовжки 5—6 см (мал. 118). Розрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину, поверхневу та власну фасції шиї, піхву грудкинно-ключично-соскоподібного м’яза, який тупо виділяють і зміщують гачком назовні. Через тонкий задній листок фасціального ложа зазвичай просвічує лопатково-під’язиковий м’яз, що утворює кут із груднинно-ключично-соскоподібним м’язом. Уздовж умовної бісектриси куга розташована темна смуга, що відповідає внут­рішній яремній вені. За допомогою жолобуватого зонда розкривають фасціальне ложе сонної артерії. Зміщують убік венозні стовбури та під’язиковий нерв, які перекрива­ють рану. Зовнішня сонна артерія відрізняється від внутрішньої тим, що має гілки. Під час перев’язування зовнішньої сонної артерії з боку яремної вени за допомо­гою судинної голки під неї підводять дві лігатури, які зав’язують з проміжком в 1,5 см вище від її першої гілки (верхньої щитоподібної артерії). Це дає змогу створили кращі умови для відновлення кровообігу в периферійній частині зовнішньої сонної артерії і зменшити ризик утворення тромбу в перев’язаному кінці. На центральний кінець артерії доцільно накласти дві лігатури, одна з яких має бути прошивною.

 

 

Верхня і нижня трахеотомії.

Трахеостомія(горло січення) – операція накладання отвору на трахею.(при стонозі гортані, травма цієї області, пухлини верхніх дихальних шляхів, параліч голосових зв’язок, для видалення сторонніх тіл з гортані) Положення хворого: на спині з валиком під лопатками, голово в строго серединному положенні і запрокинута назад. Розрізняють верхню трахеотомію(коли доступ до трахеї проводиться вище перешийка щитоподібної залози) та нижню(коли доступ нижче перешийка)

Верхня трахеотомія. Розріз 4-6 см роблять по середній лінії шиї вниз. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Розміщену коло середньої лінії v.mediana coli зміщують вбік чи перерізають після перев’язки. Шийни апоневроз розсікають по жолобуватому зонду, тупо роздвигають mm.sternohyoidei, sternothyreoidei та розводять крючками в сторони. В поперечному напрямку пересікають фасцію, яка є зв’язкою, фіксуючою перешийок до персневидного хряща. Однозубими гачками фіксують трахею. Хірург бере в праву руку скальпель, щоб вільним був лише кінчик скальпеля(щоб не розсікти задню стінку трахеї). Швидким рухом розсікають 2-3 кільця трахеї. В розкриту рану розширену трахеорозширювачем вводять трахеостомічну канюлю. Спочатку вводять сагітально, а коли кінець ввійде в трахею – фронтально. Проводять гемостаз, зашивать 2-3 швами. Канюлю фіксують полосками марлі.

Нижня трахеостомія. Розріз 6-8 см роблять по середній лінії від гру динної вирізки вверх. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію і власну фасцію шиї. В надгруддиному клітковинному просторі тупим шляхом зміщують внизе arcus venosus juguli, захищаючи її гачком. По зонду розсікають наступну фасцію шиї і краї розводять гачками. Клітковину перед трахеєю проходять тупим шляхом, зміщуючи в сторону art. Et vena thyroidea ima. До нижнього кута рани може прилягати truncus brachiocephalicus, пошкодження якого буває смертельним. Далі все роблять як в при вехній.

Резекція ребра

Застосовують при дренуванні плевральної порожнини(емпієма, плеврит), остеомієліт, отримання ауто трансплантата для пластики кісток. Для дренування порожнини розріз проводять по 8-9 ребру, 7-10 см. Ведуть від середньої пахвової лопаткової лінії-оголюють ребро-розсікать повздовжньо окістя по середині ребра(4-5 см) і поперечно(буквою Н)-распаторами фарабефа відділяють окістя с зовн.поверхні и граней ребра-распатором дуайена з внутрішньої поверхні-ребро перекушують реберними ножицями по краям-внутрішній листок окістя з пристінковою плеврою розсікають-пальцем проводять ревізію плевральної порожнини, видаляють згустки, розривають спайки-в рану вводять дренажну трубку-накладають вузлові шви на міжреберні м’язи з плеврою, на шкіру-трубку прикріпляють пластирем на шкірі.

31.Пневмоторакс.

Пневмоторакс — скупчення повітря в плевральній порожнині і підвищення тиску в ній. Повітря в плевральну порожнину може потрапити або через рану грудної стінки(зовнішній пневмоторакс), або через дефект трахеї чи великого бронха(внутрішній пневмоторакс). Розрізняють три види пневмотораксу: закритий, відкритий і клапанний(небезпечними є останні два). Якщо повітря, яке потрапило в плевральну порожнину, не сполучається з атмосферним повітрям, пневмоторакс називають закритим, якщо сполучається — відкритим. Нарешті, якщо особливості вхідного отвору в порожнині плеври допускають потрапляння повітря під час вдиху, але перешкоджають його виходу при видиху, пневмоторакс називають клапанним, або вентильним.

Відкритий ПТ може викликати плевропульмональний(кардіопульмональний) шок. На рану накладають асептичну оклюзійну пов’язку(в екстремальній ситуації – закрити полиетиленовою плівкою, лейкопластиром, марлевими серветками, змоченими водою або олією) У разі вогнепального поранення проводять первинну хірургічну обробку ран і зашивають грудну стінку(або закривають за допомогою пластики дефекту грудної стінки), герметизуючи плевральну порожнину. Для полегшення стану пацієнта виконують ваго симпатичну блокаду. Накладають перший ряд розсмоктувальних швів(плевром’язові), прошиваючи пристінкову плевру, внутрішньо грудну фасцію та міжреброві м’язи. Другий ряд швів накладають з обов’язковим прошиванням власної фасції для з’єднання поверхневих м’язів. На вогнепальні рани шви часто не накладають, щоб запобігти поширенню гною(якщо підшкірна жирова нагноїться). Пластичні способи закриття рани: пришивання до країв рани м’язов. клаптя на ніжці(міопексія), діафрагми(діафрагмопексія), легеневої тканини(пневмопексія) та синтетич.латок.

Клапанний пневмоторакс. Декомпресії(видал.надлишку повітря) досягають за доп.плевральної пункції в другому міжребер’ї по середньо ключичній лінії. До муфти голки прикріпл.гумовий клапан з румової рукавички(дренаж Петрова) і випускають повітря з порожнини. Якщо ушкодж.грудна стінка – вирізують клапан, тобто клапанний пневмоторакс перетворюють на відкритий і далі хірург.лікують. Якщо ушкодж.бронх – після декомпресії плевральну порожнину дренують ззаду в 7-8 міжребер’ї за доп апарата активної аспірації. Якщо через 3-4 це не домогло, то зашивать дефект бронха.

32. Операції на легенях – ушивання легені, сегментарна резекція, лобектомія, пульмонектомія.

Пульмонектомія(при злоякісних новоутв, тяжкі форми туберкульозу і бронхоектатичної хвороби)

Виконують передньобічну або задньобічну торакотомію, роблять пневмоліз(звільнення легені від між плевральних зрощень). Розсікають середостінну плевру-оголюють компоненти кореня легені-обробляють легеневі судини і бронхи(починаючи з лег.артерії. а при новоутв – з лег.вени, щоб не поширилось)-судину виділяють правилом овельгорта(спочатку доступна поверхня, потім бічні і глибока ділянка), перев’яз.затискачем Федорова і зав’язують центральну лігатуру-на 2 см нижче периферійну лігатуру, а між ними – прошивну-пересікають судини-перев’яз.бронх.артерію,виділяють бронхи-накладають затискач і пересікають його-куксу зашивають бронхозшивальним апаратом або рядом матрацних наскрізних швів(метод Ринхоффа)-плевральну порожнину дренують через прокол у 8 або 9 міжребер’ї на рівні серед.пахвової лінії-рану пошарово зашивають.

Сегментектомія(при туберкульозній каверні, кісті легенів)

Вид торакотомії зал.від того, який бронхолегеневий сегмент видаляємо. Розсікають між плевральні шварти-визнач.межі патолог.процесу-над коренем розрізають середостінну плевру-проникають до сегментарного бронха і захоплюють затискачем-виділяють і перев’язують легеневі судини-розрізають нутрощеву плевру та тупо відокремлюють уражений сегмент-гемостаз-забезпечують герметичність легені-виконують плевризацію вмістилища видаленого сегмента листком середостінної плеври-встановлюють дренаж-пошарово зашивають.

Лобектомія(при бронхоектазах, абсцесах та пухлинах в межах частки, туберкульозні каверни)

Передньобічна торакотомія з переріз.хряща 3,5,6 ребра-розрізають між плевральні шварти між лігатурами-над коренем розсік.середостінну плевру-оголюють легеневу арт, яку захоплюють лігатурою-ізолюють гілки верхньої частки і розсікають між лігатурами-розсік.плевру-у корені перев’язують легеневу вену-оголюють верхньочастк.бронх-накладають бронхофіксатор і затискач Кохера і пересікають-обробляють куксу-частку легені відсікають і видаляють-куксу бронха закрив.листками середостінної плеври та леген.тканиною-дренують плевральну порожнину 2 трубками:одну крізь пункційний отвір у 8 міжреб., а 2- спереду у 2 міжреб.-пошарово зашивають-відсмоктують повітря з плевральної порожнини.

33. Шов серця.

Доступ – у 5 міжребер’ї ліворуч. Швидко розкривають перикард(щоб не було тампонади серця) За характером кровотечі можна зрозуміти де поранення: венозна непульсівна – праве передсердя, порожнисті вени. Венозна пульсів на – правий шлуночок, легеневий стовбур. Артер.непульсівна – ліве передсердя, легеневі вени. Артеріальна пульсіна – лівий шлуночок, аорта. Кровотечу притискають пальцем і поступово накладають П-подібні шви на прокладках. Масивні та сильно затягнуті шви можуть призвести до некрозу міокарда та прорізатися. У шви захоплюють всі шари крім ендокарда.

Апендектомія

Операція при гострому апендициті полягає у видаленні запаленого червоподібного відростку.

Знеболювання: місцева анестезія, ендотрахеальний наркоз.

Розріз за Волковичем-Дьяконовим. Розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину, листки поверхневої фасції. Перемізій вн.косого м*яза живота 2 зоднами Кохера тупо розшаровують за ходом волокон.Розрізають поперечну фасцію і передочеревинну клітковину. Складку очеревини при піднімають і росікають кінчиками ножиць. Сліпу кишку виводять в рану. За м*язовою стрічкою виявляють червоподібний відросток. Роблять мобілізацію відростка. Після цього на його основу накладають жорсткий затискач, знімають його і по утвореній борозні перев.*язують ниткою. Вище накладають затискач, пересікають між затискачем і лігатурою. Куксу припікають розчином йоду і занурюють в стінку сліпої кишки, затягують кисетний шов. Сліпу кишку занурюють в черевну порожнину, проводять контроль на гемостаз і пошарово зашивають.

Гастростомія, види.

Показання: неоперабельний рак стравоходу та кардіальної частини шлунка, по­ранення, опіки та звуження стравоходу.

Розрізняють тимчасові гастростомії (трубчасті) та постійні (губоподібні Оперативний доступ: трансректальна лівобічна лапаротомія (розріз завдовжки 10 см від ребрової дуги вниз).

Тимчасова гастростомія за Вітцелем. Шлунок виводять в операційну рану. До передньої стінки органа, посередині між малою та великою кривиною, вздовж довгої осі прикладають гумову трубку так, щоб кінець її лежав у ділянці воротарної частини.

Над трубкою накладають 6—8 серозно-м’язових шовкових швів, після зав'я­зування яких її вкривають стінкою шлунка. У ділянці воротаря з нижнього краю раніше накладених швів виконують кисетний шов, усередині якого розрізають стін­ку шлунка. Вільний кінець трубки вводять у просвіт органа, після чого затягують Шов. Поверх нього накладають 2—3 серозно-м’язові шви.

На стінку шлунка по обидва боки від трубки накладають два серозно-м’язові Шви, які беруть на тримачі. Скальпелем роблять невеликий розріз шкіри по зовніш­ньому краю лівого прямого м’яза живота під контролем лівої руки, заведеної в черев ну порожнину. Корнцангом або іншим затискачем проколюють решту м’яких тканин черевної стінки, захоплюють обидва тримачі та вільний кінець трубки і виводять їх на передню черевну стінку через виконаний отвір. Виведеними нитками прикріплю­ють трубку до шкіри. Стінку шлунка 4—5 вузловими швами, накладеними на відстані 1—1,5 см від краю розрізу очеревини (гастропексія), фіксують уздовж утвореного каналу до пристінкової очеревини. Рану черевної стінки зашивають наглухо.

Гастростомія за Топровером є постійною (мал. 228, а, б). Черевну порожнину розкривають лівим трансректальним розрізом завдовжки 6—8 см. В операційнувиводять передню стінку шлунка у вигляді конуса, на верхівку якого накладають дм шовкові лігатури на відстані 2 см одна від одної. Нижче тримачів на витягнуту стінку шлунка накладають три концентричні кисети і шовкові шви: перший — на від­стані 1,5—2 см від тримача, другий і третій — на відстані 1,5 см один від одного. їх не затягують, а беруть на затискачі. Стінку шлунка розрізають між тримачами на 1 см. В отвір уводять гумову трубку відповідного діаметра. Кисетні шви зав’язують по черзі, починаючи з першого, унаслідок чого трубка опиняється в штучному ка­налі, утвореному із стінки шлунка. Останню на рівні нижнього кисетного шва вуз­ловими швами фіксують до пристінкової очеревини (гастропексія). Краї розрізу пристінкової очеревини на протязі рани наглухо зшивають з очеревиною шлунка. На рівні другого кисетного шва стінку шлунка пришивають до апоневрозів піхви прямого м’яза живота. Третім рядом швів її пришивають до шкіри так, щоб слизову оболонку шлунка, яка випинається, можна було накласти на шкіру та підшити до неї під час формування постійної губоподібної нориці. Шкірну рану поруч зі сфор­мованою норицею зашивають і витягають трубку зі шлунка.

Спосіб Штамма—Сенна—Кадера.Тимчасову гастростому застосо­вують переважно у дітей. На передню стінку шлунка по колу накладають кисетний шов діаметром 5—6 см, у центрі якого роблять отвір, через який уводять гумову трубку діаметром 1 см. Кисетний шов затягують і зав’язують. Відступивши від нього на 1—1,5 см до периферії, накладають послідовно ще два кисетні шви, якими зану­рюють раніше накладений. Після зав’язування швів трубка опиняється в серозному каналі. Проводять гастропексію, як за способу Вітцеля.

Гастроентеростомія, види.

Накладання співустя між шлунком та тонкою кишкою. Залежно від способу з'єднання петлі тонкої кишки зі шлунком і проведення петлі тонкої кишки з ниж­нього поверху черевної порожнини у верхній можливі чотири варіанти шлунково-кишкового співустя:передня передободова гастроентеростомія, передня позадуободовагастроентеростомія,задня позадуободовагастроентеростомія,задня передободовагастроентеростомія.

Показання: неоперабельні злоякісні пухлини воротарного відділу шлунка, рубцеве звуження воротаря в ослаблених хворих, вроджені атрезії та стеноз дванадця­типалої кишки і воротаря, стискання кишкової трубки кільцеподібною підшлунко­вою залозою, пілоростеноз після невдалої пілоропластики, ускладнені виразки шлунка та дванадцятипалої кишки з грубими деформаціями і запальними інфіль­тратами.

Оперативний доступ: верхня серединна лапаротомія.

Передня передободовагастроентеростомія за Вольфлером. Великий че­пець з поперечною ободовою кишкою беруть у ліву руку та виводять у рану. Праву руку вводять у черевну порожнину по брижі поперечної ободової кишки до хребта, зісковзують з останнього вліво і захоплюють розташовану тут першу петлю порожнь­ої кишки. Від початку кишки (зв’язки Трейтца) відміряють ділянку завдовжки 50 см. Кишкову петлю підводять до передньої стінки шлунка попереду великого чепця та поперечної ободової кишки. Привідну петлю (мала петля) фіксують шовковим швом біля малої кривини ближче до кардіальної частини, відвідну (велика петля) - біля великої кривини, ближче до воротарної частини шлунка (так зване правило двох “М" і двох “В”), після чого накладають задній ряд серозно-м’язових швів. Нитки зрізають, за винятком двох крайніх. Розрізають спочатку шлунок, а потім тонку кишку, відступивши від серозно-м’язового шва на 0,75 см. Вміст шлунка від­смоктують, висушують просвіт кишки та накладають непереривний кетгуговий шов через усі шари на задній край (губу) анастомозу та шов Шмідена — на передній край.

Видаляють серветки, міняють інструменти та рукавички, після чого накладають другий ряд чистих вузлових шовкових серозно-м’язових швів на передній край (губу) анастомозу.

Оперативний доступи до сонних артерій в сонному трикутнику.

ОГОЛЕННЯ ЗАГАЛЬНОЇ СОННОЇ АРТЕРІЇ Показання: поранення, аневризма судини, ангіоірафічні дослідження, внутріпь ньоартеріальне введення ліків і діагностичних речовин. Положення хворого: лежачи на спині з підкладеним під лопатки валиком, голову відкинуто назад і повернуто в бік, протилежний втручанню. Знеболювання: наркоз.

Техніка операції: уздовж переднього краю груднинно-ключично-соскоподібного м’яза від рівня верхнього краю щитоподібного хряща донизу проводять розріз за­вдовжки 5—6 см (мал. 117). Розрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину, поверх­неву фасцію з підшкірним м'язом шиї, піхву іруднинно-ключично-соскоподібного м’яза. Тупо виділяють м’яз і зміщують гачком назовні. Через тонкий задній листок фасціального ложа зазвичай просвічує лопатково-під’язиковий м’яз, який утворює кут із груднинно-ключично-соскоподібним м’язом. Уздовж умовної бісектриси кута розташована темна смуга, що відповідає внутрішній яремній вені. За допомогою жолобуватого зонда розкривають фасціальне ложе сонної артерії. Су­дину тупо виділяють на протязі 5—6 см. У разі поранення артерії накладають судин­ний шов або виконують автопластику.

ОГОЛЕННЯ ЗОВНІШНЬОЇ СОННОЇ АРТЕРІЇ Показання: поранення, аневризма судини, поранення лиця з ушкодженням верх­ньощелепної артерії, видалення верхньої щелепи, навколовушної залози. Положення хворого: лежачи на спині з підкладеним під лопатки валиком, голову відкинуто назад і повернуто в бік, протилежний втручанню. Знеболювання: наркоз.

Техніка операції: уздовж переднього краю іруднинно-ключично-соскоподібного м’яза від куга нижньої щелепи вниз проводять розріз завдовжки 5—6 см (мал. 118). Розрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину, поверхневу та власну фасції шиї, піхву грудкинно-ключично-соскоподібного м’яза, який тупо виділяють і зміщують гачком назовні. Через тонкий задній листок фасціального ложа зазвичай просвічує лопатково-під’язиковий м’яз, що утворює кут із груднинно-ключично-соскоподібним м’язом. Уздовж умовної бісектриси куга розташована темна смуга, що відповідає внут­рішній яремній вені. За допомогою жолобуватого зонда розкривають фасціальне ложе сонної артерії. Зміщують убік венозні стовбури та під’язиковий нерв, які перекрива­ють рану. Зовнішня сонна артерія відрізняється від внутрішньої тим, що має гілки. Під час перев’язування зовнішньої сонної артерії з боку яремної вени за допомо­гою судинної голки під неї підводять дві лігатури, які зав’язують з проміжком в 1,5 см вище від її першої гілки (верхньої щитоподібної артерії). Це дає змогу створили кращі умови для відновлення кровообігу в периферійній частині зовнішньої сонної артерії і зменшити ризик утворення тромбу в перев’язаному кінці. На центральний кінець артерії доцільно накласти дві лігатури, одна з яких має бути прошивною.

 

 

Верхня і нижня трахеотомії.

Трахеостомія(горло січення) – операція накладання отвору на трахею.(при стонозі гортані, травма цієї області, пухлини верхніх дихальних шляхів, параліч голосових зв’язок, для видалення сторонніх тіл з гортані) Положення хворого: на спині з валиком під лопатками, голово в строго серединному положенні і запрокинута назад. Розрізняють верхню трахеотомію(коли доступ до трахеї проводиться вище перешийка щитоподібної залози) та нижню(коли доступ нижче перешийка)

Верхня трахеотомія. Розріз 4-6 см роблять по середній лінії шиї вниз. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Розміщену коло середньої лінії v.mediana coli зміщують вбік чи перерізають після перев’язки. Шийни апоневроз розсікають по жолобуватому зонду, тупо роздвигають mm.sternohyoidei, sternothyreoidei та розводять крючками в сторони. В поперечному напрямку пересікають фасцію, яка є зв’язкою, фіксуючою перешийок до персневидного хряща. Однозубими гачками фіксують трахею. Хірург бере в праву руку скальпель, щоб вільним був лише кінчик скальпеля(щоб не розсікти задню стінку трахеї). Швидким рухом розсікають 2-3 кільця трахеї. В розкриту рану розширену трахеорозширювачем вводять трахеостомічну канюлю. Спочатку вводять сагітально, а коли кінець ввійде в трахею – фронтально. Проводять гемостаз, зашивать 2-3 швами. Канюлю фіксують полосками марлі.

Нижня трахеостомія. Розріз 6-8 см роблять по середній лінії від гру динної вирізки вверх. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію і власну фасцію шиї. В надгруддиному клітковинному просторі тупим шляхом зміщують внизе arcus venosus juguli, захищаючи її гачком. По зонду розсікають наступну фасцію шиї і краї розводять гачками. Клітковину перед трахеєю проходять тупим шляхом, зміщуючи в сторону art. Et vena thyroidea ima. До нижнього кута рани може прилягати truncus brachiocephalicus, пошкодження якого буває смертельним. Далі все роблять як в при вехній.