Пособие по временной нетрудоспос.

Пособие по нетрудоспос.выплачив.в случаях: 1)утраты труд-ти вследствии заболевания или травмы, в т.ч.в связи с операцией по искусствен.прерыванию бер-ти или осущ. экстракорпорального оплодотворения 2)необх.осущ.ухода за больным членом семьи 3)карантина, в т.ч.карантина ребенка в возрасте до 7 лет, посещающего дошкол.образов.учрежд.или др.члена семьи, признанного в установ.порядке недееспособным 4)осущ.протезирования по мед.показат.в стационарном специализ.учрежд. 5)долечивание в установл.порядке в санаторно курортн.учрежд., располож.на терр.РФ непосредств.после стац.лечения

Р-р пособия зависит от прод-ти страх.стажа застрах.лица: 1)8 и более лет – 100% сред.заработка 2)от 5 до 8 лет – 80%сред.заработка 3)до 5 лет – 60 % сред.заработка 4)менее 6 мес. – не более МРОТ

Пособие по врем.нетруд., при болезни застрах.выплач.за первые 3 дня нетрудоспос.за счет раб-ля, за остальные дни нетруд. – за счет ср-в ФСС РФ

Пособия по всем остальным основаниям выплач.ФСС с 1 дня врем.нетрудоспос.

Вопрос41

Пособие по материнству и детству

Пособие по бер-ти и родам выплач.женщинам в р-ре 100 % среднего заработка. Для женщин уволенных в связи с ликвидацией орг. 490,79 руб

Пособие выплач.прод-ю 70 (в случ.многоплод.бер-ти – 84) календ.дней до родов и 70 (в случ.ослож.родов – 86, при рожд.2 или более детей – 110) календ.дней после родов

Единоврем.пособие женщинам, вставшим на учет в ранние сроки бер-ти мед.учрежд.(до 12 недель) – сумма пособия 490,79 р.

Единовр.пособие при рожд.реб – р-р пособия 13087,61 р. (может увел.на район.коэф., в Орен.обл. – 15 %). Пособие назнч.и выплач.одному из род., либо лицу его замещающ.по месту работы, службы, учебы) и если они не работают – органом соц.защиты нас.по месту жит-ва реб. Пособие предост.по заявлению

Пособие по уходу за детьми до достиж.ими 1,5 лет 40% сред.дневного заработка по месту работы за послед.2 года перед отпуском по уходу до 1,5 лет, но не менее 2453,93 руб.за перв.ребенком, 4907,85 руб.за вторым реб-ком (по Ор.обл. – 15 %)

Право на пособие имеют: 1)матери либо отцы, др.род-ли, опекуны фактич.осущ.уход за реб.

Док-ты: заявл.о предост.отпуска по уходу, справка из ЗАГСа

Пособие на погребение регул.ФЗ «О погребении и похоронном деле». Р-р н более 4763,96 руб. Док-ты: заявл.о назнач.пособия, справка о смерти (оригинал) выданная орг.ЗАГСа

 

Вопрос46

Федеральный фонд ОМС

Осн.нормат.док-ты: 1)З-н РФ от 28.06.91 №1499-1 «О мед.страх.гр-н в РФ» 2)ФЗ о бюд.фонда на соот.год 3)ФЗ от 24,07,2009 №212-ФЗ «О стр.взносах в ПФР, ФСС РФ, ФФОМС и терр.ФОМС» 4)з-н «Об оренб.обл.ФОМС» от 31.10.2011 5)з-н Оренб.обл.от 19.11.2001 №357/335 «Об Орен.обл.фонде ОМС» с изм.от 02.07.2008 6)распор.главы администр.Оренб.обл.от 12.01.2001 №60-р «О правилах мед.стр-ния нас.Орен.обл.с изм.от 15.04.2002

ФОМС – ВБФ ДС, образуем.на фед., регион.ур-х и предназнач.для реализ.прав гр-н на охрану зд-я и получ.беспл.мед.помощи в рамках терр. пр-рам ОМС

Осн.задачи Фед.ФОМС: 1)фин.обесп.установл.зак-вом РФ прав гр-н на мед.помощь за счет ср-в ОМС 2)обесп.фин.устойчивости сист.ОМС и созд.условий для выравнив.V и кач-ва мед.помощи, предост.гр-м на всей терр.РФ в рамках базовой пр-мы ОМС 3)аккумулирование фин.ср-в для обесп.фин.стаб-ти сист.ОМС

Ф-ции ФФОМС: 1)вырав.фин.усл.д-ти ТФОМС в пределах базовой пр-ммы ОМС 2)аккумулир.фин.ср-ва 3)выдел.ср-ва ТФОМС 4)контролир.фин.ср.в сист.ОМС, в т.ч.проводя соот.ревизии и цел.проверки 5)ежегодно представл.в Пр-во РФ проекты ФЗ об утвержд.бюд.ФФОМС на соот.год и о его испол. 6)оказ.соц.поддержку отд.категориям гр-н в обесп.лекарств.ср-ми

Фин.ср-ва ФФОМС образованы за счет: 1)страх.взносов хоз.суб.и иных орг.на ОМС 2)ассигнований из ФБ на выполн.ФЦП в рамках ОМС 3)добровол. взносов юр.и физ.л. 4)дох.от использ.временно своб.фин.ср-в 5)нормиров. страх.запаса ФФОМС 6)поступл.из иных источ., не запрещ.зак-вом РФ

Управл.ФФОМС коллегиальный орган - правление и постоянно действ.исп.орган – директор

Сост.правления ФФОМС в кол.11 чел.утвержд.Пр-вом РФ. Срок полномочий правления – 3 года

К компетенции правления относ.: 1)утвержд.перспектив.планов работы фонда 2)рассм.проектов бюд.фонда и отчетов о его исполн., утвержд.годовых отчетов о рез-тах его д-ти 3)опред.направлений и порядка использ.дох.фонда 4)утвержд.порядка направл.фин.ср-в на выравнивание фин.условий д-ти ТФОМС в пределах базовой пр-мы ОМС 5)рассм.проектов базовой пр-мы ОМС 6)рассм.разрабатыв.Фондом проектов НА по соверш.сист.ОМС 7)принятие реш.о внесении предлож. по опред.норматива ср-в на соедер.ФФОМС 8)формир. ревизионной комиссии

 

Вопрос48

Территориальные фонды ОМС

Территор.фонд самост.гос.некоммерч.фин.кред.учрежд., осущ. свою д-ть в соот.с зак-вом РФ и Полож.ТФОМС подотчетен соот.орг.Представ.и исп.власти

Осн.задачи тер.фонда: 1)обесп.реал.з-на РФ «о мед.страх.гр-н в РФ» на терр.Ор.обл. 2)обесп.предусмотр.зак-вом РФ прав гр-н в сист.ОМС 3)обесп.всеобщности ОМС гр-н 4)достиж.соц.справедливости и рав-во всех гр-н в сист.ОМС 5)обесп.фин.устойчивости сист.ОМС в области

Ф-ции тер.фонда: 1)аккумулир.фин.ср-ва по ОМС 2)финансир. ОМС, проводимое страх.мед.орг. 3)осущ. фин.кред.д-ть по обесп.сист.ОМС 4)предоставл.кредиты стр-кам при обоснованной нехватке у них фин.ср-в 5)накаплив. фин. резервы для обесп.уст-ти сист.ОМС 6)разрабат.правила ОМС на соот.тер 7)контролир.рац. использ.фин.ср.ОМС 8)взаимодейст.с ФФОМС и др.тер.фондами сист. 9)проводит разъяснит. работу по вопросам, относящ. к его компетенции 10)предост. ФФОМС инф.о фин. рес. системы ОМС и др.инф.в пределах своей компетенции 11)осущ. др.мер-тий по орг. ОМС

Фин.ср-ва фонда образ.за счет: 1)стр.взносов п/п, организ., учрежд.на ОМС 2)платежи на ОМС неработающ. нас.произв.орг.испол.власти с учетом терр.пр-рам ОМС в пределах ср-в, предусмотр.в бюд.на здр-ния 3)дох, получ.от использ. временно своб.фин.ср.и нормированного страх.запаса 4)ср-в, взыскиваемых со стр-лей, мед.учрежд.и др.юр.и физ.л.в рез-те предъявлена им регрессивных требований 5)добровольных взносов физ.и юр.л. 6)иных поступл., не запрещ. зак-вом РФ

Руковод.д-тью Тер.фонда правления и его постоянно действ.исп.орган – исп.дирекция, возглавляем.исп.директором

Сост.правления тер.фонда утвержд.законодат.орг.суб.РФ. Председ.избир.правлением. Исп.директор наз.Пр-вом суб.РФ по согласованию с правлением

Испол.директор Ор.Обл.Головин

 

Вопрос50-51

Базовая и терр.пр-мы ОМС

Базовая пр-ма ОМС содержит основы гарантии предоставл.в рамках ОМС, она утвержд.Пр-вом РФ совместно с пр-мой гос.гарантий обеспеч.гр-н РФ бесплат.мед.помощью

За счет ср.ОМС в рамках базовой пр-мы предост.стационарная и амбулатор.поликлинич.помощь в учрежд.здр-ниянезависимо от их ОПФ при различ.рода заболев., травмах, беременности, родах, стоматологич.помощи

В пределах базовой пр-мы проводят меропр.по профилактике заболеваний, включ.диспансерное наблюдение

Бюд.источ.фин-ния пр-мы: 1)за счет ср.ФБ: 1.специализ., в т.ч.высокотехнолог.мед.помощь, оказ.в фед.специализ.мед.орг. 2.доп.беспл.мед.помощь, в т.ч.предусматр.обеспеч.отд.катег.гр-н необход.лекарст.ср-ми

2)за счет ср-в бюд.суб.РФ оказыв.: 1.спец-ная (санитарно авиационная) скорая мед.помощь 2.специализ.мед.помощь, оказ.в мед.орг..суб.РФ при забол.передав.половым путем, туберкулезом, психич.расстройством, наркологич.заболев., а т.ж.высокотехнол.виды мед.помощь

3)за счет ср.бюд.МО: 1.скорая мед.помощь 2.первичная медико санитар.помощь в амбулатор.поликлинич., стационарно поликлинич.и больн.орг., в т.ч.женщинам в пер.беременности во время и после родов

Терр.пр-ма ОМС – это составная часть терр.пр-мы гос.гарантий оказания гр-м беспл.мед.помощи кот.разраб.и утвержд.в кажд.суб.РФ

Терр.пр-ма содержит перечень видов и V мед.помощи, финансир.за счет ср.ОМС, перечень мед.учрежд.работающ.в сист.ОМС, условия и порядок предоставл.помощи в них

Терр.пр-ма финансир.за счет ср.бюд.всех ур., ср.ОМС и др.поступлений. Тер.пр-ма разрабат.на основе базовой пр-мы, но не может предусм.предост.доп.V и видов мед.помощи за счет ср.бюд.суб.РФ

В терр.пр-ме предусматр.гос.гарантии оказания гр-м РФ беспл.мед.помощи, исходя из V мед.помощи в расчете на 1 жителя и подушевых нормативов фин.обеспеч.на 1 жителя

При формир.терр.пр-м нормативы V мед.помощи корректир.с учетом особен.возрастно-полового состава, уровня стр-ного заболевания нас.в суб.РФ. Нормативы фин.затрат на ед.мед.помощи расчит.исходя из расх.орг.здр-ния на ее оказ.с учетом корректировки индекса роста потребит.цен, предусмотр.прогнозом соц.эк.разв.

 

Вопрос45

Сист.ОМС

ОМС – это вид обяз.соц.страх., пред.соб.сист.,созд.гос.прав., эк.и организ.мер, направл.на обеспеч.при наступл.страх.случая гарантий беспл.оказания застрахованному лицу мед.помощи за счет ср.ОМС в пределах терр.пр-рамы ОМС, а в установл.случ.в пределах базовой пр-мы ОМС

ОМС осущ.в соот.с ФЗ от 29.11.2010 №326 «Об ОМС в РФ» и в соот.с правилами ОМС утвержд.приказом Мин.здрав.соц.разв.России от 28.02.2011

Суб.ОМС: 1)застрах.лицо (все гр-не РФ) 2)страх-ли (плат.страх.взносов): работодат.и ИП, орг.исп.вл.суб.РФ

3)ФФОМС – некомер.орг., созд.РФ для реализ.гос.политики в сфере ОМС (страховщик по ОМС в рамках реализ.базовой пр-мы ОМС)

Уч-ки ОМС: 1)терр.фонды – некомер.орг.созд.суб.РФ для реал.гос.пол.на терр.суб.РФ 2)страх..мед.орг. 3)мед.орг. – орг., имеющ.право на осущ.мед.д-ти, включ.в реестр мед.орг., осущ.д-ть в сфере ОМС (орг.люб.ОПФ,ИП занимающ.частной мед.практикой

 

Вопрос52

Страх.мед.организ.

Стр.мед.орг.осущ.ОМС могут выступать юр.л., явл-ся самост.хоз.субъектами,обладающ, облад.необх.для осущ.мед.страх.уставным фондом и организ.свою д-ть в соот.с зак.РФ

СМО не входят в сист.здр-я СМО осущ.ОМС путем оплаты мед.помощи предоставл.в соот.с тер.пр-мой и договорами ОМС, контролир.V и кач.мед.услуг

СМО вправе: 1)свободно выбирать мед.учрежд.для оказания мед.помощи и услуг по договорам мед.страх. 2)уч-ть в акредит.мед.учрежд. 3)устанавл.р-р страх.взносов по добровольному мед.страх. 4)принимать участие в опред.тарифов на мед.услуги 5)предъяв.в суд.порядке исх.мед.учрежд.или мед.раб-ку на матер.возмещение физ.или морального ущерба, причиненого застрах.по их вине

СМО обязана: 1)осущ.д-ть по ОМС на некомер.основе 2)закл.дог.с мед.учрежд.на оказ.мед.помощи застрах.по ОМС 3)добросовестно выполнять все условия заключ.дог-в 4)созд.в установ.порядке страх.резервы 5)защищать интересы застрах.

СМО не имеет право отказать стр-лю в заключ.дог.ОМС, кот.соот.действ.усл.страх.

Дох.по ОМС: 1)страх..платежи по ОМС, поступивш.от тер.ФОМС 2)сумма возврата из резерва опл.мед.услуг и запасного резерва 3)др.дох., связ.с проведением ОМС, в т.ч.от инвестирования резервов

Расх.по ОМС: 1)опл.мед.услуг на основании предъявленых мед.учрежд.док-в 2)отчисл.в резерв оплаты мед.услуг и запасной резерв 3)отчисл.в резерв фин-ния предупред.мероприят.по ОМС 4)отчисл.в ФОТ раб-в мед.страх.орг.по нормативу, установл.ТФОМС 5)расх.на ведение дела по ОМС 6)пр.расх., в т.ч.связ.с инвестир.ср.в резервы

СМО обяз.предоставлять стр-лям возможность контролировать выпол.усл.дог.ОМС

 

Вопрос53