Последствия сексуального насилия и работа с травматическим состоянием.

Нарушения, возникающие после сексуального насилия, затрагивают все уровни функционирования. Они приводят к стойким личностным изменениям, которые препятствуют реализации личности в будущем.

Помимо непосредственного воздействия, сексуальное насилие, пережитое в детстве, также может приводить к долгосрочным последствиям, зачастую влияющим на всю дальнейшую жизнь. Оно может способствовать формированию специфических семейных отношений, особых жизненных сценариев. При исследовании историй жизни людей, совершающих насилие над детьми, иногда в их детстве находят собственный неразрешенный опыт насилия.

У жертв сексуального насилия подорван очень важный компонент для развития здоровой личности - это чувство основного доверия к взрослым. Доверие являлось ожиданием того, что о нуждах ребёнка как следует позаботятся.

Когда ребёнок становится жертвой родителя или другого взрослого, это фундаментальное доверие разрушается. Эмоциональный регресс, который случается с травмированным ребёнком, часто приводит назад к той ступени доверия, на которой ребёнок был в младенческом возрасте. Появляются и младенческое поведение: ребёнок сворачивается в плодной позиции, начинает сосать большой палец, и такие явления, как мутизм и постоянное раскачивание.

Результатом отсутствия доверия к взрослым могут также стать плохие отношения с родителями. Пережив унижение и предательство со стороны взрослых, ребёнок перестает доверять взрослым вообще, в том числе и родителям.

По наблюдению сотрудников московского центра «ОЗОН», ближайшие последствия перенесенного сексуального насилия у подростков-мальчиков представлены симптомами посттравматического стресса различной тяжести. Чаще всего отмечались расстройства сна, низкая самооценка, ощущение отличия от сверстников, сниженный фон настроения и тревожность, нарушения в поведении, плохая успеваемость, диссоциативные расстройства. В группе мальчиков в возрасте с 4 до 7 лет, переживших инцест, ближайшие последствия более разнообразны. Первым симптомом инцеста является резкое изменение поведения мальчиков: они становятся более раздражительными, капризными, плаксивыми, у них появляется страх темноты. Более специфическими признаками инцеста являются элементы регрессивного поведения (энурез и энкопрез), сексуализированные игры (имитация полового акта с помощью игрушек). Особого внимания требует такое отдаленное последствие сексуального насилия над мальчиками, как формирование у них агрессивного сексуального поведения. Мальчики, подвергающиеся насилию в детстве, с большой долей вероятности сами будут насильниками. Другая сторона последствия насилия - это возможная гомосексуальная ориентация.

Е. М. Черепанова (1997) отмечает, что маленькие дети не всегда могут связать свои травматические проявления с фактом психологической травмы, а это крайне важно для преодоления стресса. У детей могут быть сны, на первый взгляд непонятные, но вызывающие ужас. Ребенок может не понимать, что во сне каким-то образом отражена травма, тогда как постороннему взрослому это очевидно. Неоднократное переживание произошедшего травматического случая может проявляться в качестве эпизодов в воображении, неожиданных и внезапных воспоминаниях, в форме повторяющихся игр, в которых прослеживается тема или аспекты травмы. Эти игры носят однообразный характер, в них монотонно повторяется один и тот же сюжет, ребенок не вносит туда никаких изменений или развития. После таких игр, как правило, отсутствует катарсис, то есть дети не испытывают облегчения, поэтому все повторяется сначала.

Косвенными признаками, указывающими на наличие травматического опыта, может стать повышенная тревожность дома или в школе, связанная со страхами или фрустрирующими обстоятельствами, чего раньше не наблюдалось.

Проявления симптоматики во многом зависят от стрессогенности травмы и от индивидуальной толерантности (переносимости) к стрессу, которая обусловлена не только возрастом и индивидуальными психологическими особенностями ребенка, но и целым рядом жизненных обстоятельств (в какой степени ребенок зависим от насильника, получил ли он поддержку от взрослых и т. д.).

Дети — жертвы сексуальных злоупотреблений экстраполируют свой страх перед насильником на всех взрослых или значимых лиц (ровесников) до панического непринятия и избегания (например, юношеское ухаживание или поцелуй может вызывать неадекватно сильный, агрессивный ответ). У части детей могут быть сильные реакции страха в ответ на сексуальные стимулы, то есть на ситуации, действия, объекты, людей, которые в какой-либо мере напоминают пережитое сексуальное насилие. Например, ребенок может бояться раздевания, а также любых контактов с другими людьми или контактов определенного типа (обниматься, целоваться и т. д.) или, если насильником был мужчина, панически бояться всех мужчин.

Плохая успеваемость детей с посттравматическим стрессовым расстройством зачастую обусловлена трудностями концентрации внимания, так как их мысли постоянно заняты проблемой своего существования в качестве жертвы, а также титаническими усилиями, направленными на вытеснение всплывающих травматических воспоминаний. Ребенок пристально следит за всем, что происходит вокруг него, словно ему угрожает постоянная опасность не только внешняя, но и внутренняя, которая состоит в том, что нежелательные травматические впечатления прорвутся в сознание. Социальная изоляция ребенка может распространиться на все школьное окружение и постепенно привести к уклонению от обучения.

В дальнейшем, став взрослыми, у них часто отмечаются нарушения сексуальной жизни, выражающиеся в избегании сексуальных отношений и неспособности чувствовать радость и удовлетворение. По данным Кортуа (1979), у 80% жертв инцеста имеются нарушения сексуального поведения, которые проявляются в торможении сексуальной активности или в ее усилении.

Для детей - жертв сексуального насилия характерно использование неконструктивных механизмов психологической защиты, которые ограждают ребенка от осознания неприятных собственных и чужих чувств, воспоминаний и действий. Цель психологических механизмов защиты заключается в сохранении «Я» и снижении тревоги. Для отторжения своих травматических воспоминаний жертвы насилия используют отрицание, проецирование, изоляцию чувств, диссоциацию и расщепление.

Жертва насилия не в состоянии одновременно признать плохие и хорошие стороны своих родителей. Дети отчаянно пытаются сохранить в себе представление о «хорошей» маме и поэтому отрицают факт насилия, когда мама «бывает плохой».

Проецирование — присвоение своих чувств и мыслей другим — можно наблюдать в рисунках, играх, сказках, историях, созданных детьми, подвергшихся сексуальному насилию. Это имеет очень важное прогностическое значение в плане переработки стресса.

Изоляция чувств — это их трансформация в несуществующие. При этом ребенок не воспринимает всю полноту своего гнева или грусти. Данный механизм приводит к «замораживанию» чувств, появляется эмоциональная тупость, которая позволяет хоть как-то справиться с болью, потому что чувствовать все очень тяжело. Иначе ребенку в таких условиях не выжить.

Диссоциация — отдаленность, разделейность (например, отстраненность от собственного тела в момент сексуального злоупотребления или насилия).

Диссоциация является существенной составляющей отсроченной реакции на психическую травму, она играет существенную роль и в развитии симптомов посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), представляя собой один из основных, но не единственный патогенетический механизм ПТСР.

В «Пособии по клинической психиатрии» Г. И. Каплан и Б. Дж. Сэдок рассматривают патологическую диссоциацию «как разведение, разобщение связей, бессознательный процесс, разделяющий мышление (или психические процессы в целом) на отдельные составляющие, что ведет к нарушению обычных взаимосвязей...».

Согласно А. М. Ludwig (1983), диссоциация — это процесс, посредством которого определенные психические функции, обычно интегрированные с другими функциями, действуют в той или иной степени обособленно или автоматически и находятся вне сферы сознательного контроля индивида и процессов воспроизведения памяти.

Характеристики диссоциативных состояний (Ludwig A. M., 1966):

такие изменения мышления, при которых доминируют архаические формы;

нарушение чувства времени;

чувство потери контроля над поведением;

изменения в эмоциональной экспрессии;

изменения образа тела;

нарушения восприятия;

изменения смысла или значимости актуальных ситуаций илиситуаций, имевших место в прошлом;

чувство «омоложения» или возрастной регрессии;

высокая восприимчивость к суггестии (внушению).

Согласно современным представлениям, переживание травматической ситуации сопровождается возникновением трех разных феноменов, имеющих характерные особенности, которые связаны друг с другом.

Так, непосредственно в первые мгновения травматического события многие не в состоянии воспринять целостную картину происходящего. В этом случае сенсорные и эмоциональные элементы события не могут быть интегрированы в рамках единой личностной системы памяти и идентичности и остаются изолированными от обыденного сознания. Переживание травматической ситуации оказывается разделенным на изолированные соматосенсорные элементы.

Фрагментация травматического опыта сопровождается эго-состо-яниями, которые отличны от обыденного состояния сознания. Этот феномен обозначают как первичную диссоциацию (Van der Kolk В. А., Fisler R., 1995). Первичная диссоциация во многом обуславливает развитие ПТСР, симптомы которого (навязчивые воспоминания, ночные кошмары и флэшбэк-эффекты) можно интерпретировать как драматичное выражение диссоциированных воспоминаний, связанных с травмой.

Индивид, находящийся в травматическом (диссоциированном) ментальном состоянии, испытывает дальнейшую дезинтеграцию элементов травматического переживания перед лицом непрекращающейся угрозы. Вторичная или перитравматическая диссоциация часто имеет место у индивидов, переживающих травматическую ситуацию (Marmar С. R. и др., 1994), и включает феномены выхода из тела (деперсонализации), дереализации, анальгезии и др. Она позволяет дистанцироваться от непереносимой ситуации, уменьшить уровень боли и дистресса и в конечном счете защитить себя от осознания всей меры воздействия травматической ситуации.

Вот как описывает диссоциативное состояние 10-летняя девочка, жертва инцеста: «Всегда, когда папа ночью приходит ко мне и делает со мной „это", я представляю себя маленькой мышкой, которая интересуется тем, что происходит за стеной, или поднимаюсь высоко в воздух и смотрю вниз на то, что делают с моим телом. Я не чувствую своего тела».

Вторичная диссоциация оказывает своего рода анестезирующее действие, выводя индивида из соприкосновения с чувствами и эмоциями, связанными с травмой. В то время как первичная диссоциация ограничивает когнитивную переработку травматического переживания таким образом, что это позволяет индивиду, который находится в ситуации, выходящей за рамки его обыденного опыта, действовать, игнорируя некоторые аспекты или всю психотравмиру-ющую ситуацию. Этим же диссоциативным механизмом объясняется частичная или полная амнезия (отсутствие воспоминаний о некоторых аспектах травматического события или травмы полностью), спонтанные воспоминания (смутные, не детализированные воспоминания о самом существенном или, наоборот, воспоминание о массе разрозненных, мелких, несущественных подробностей, при котором ни их взаимоотношение во времени, ни их контекст не выявляются).

Следует отметить, что ранние признаки диссоциации у маленьких детей немного отличаются от признаков диссоциации у детей постарше, которые достаточно многообразны:

наличие воображаемого спутника;

забывание;

провалы в памяти;

чрезмерное фантазирование и мечтательность;

лунатизм;

временные потери памяти.

Самые крайние диссоциативные реакции могут приводить к рас-щеплению личности. В том случае, когда имеет место развитие характерных эго-состояний, которые содержат в себе травматические переживания и состоят из сложных личностных идентичностей, обладающих характерными когнитивными, аффективными и поведенческими паттернами, говорят о третичной диссоциации. Некоторые из этих эго-состояний могут содержать боль, страх или ярость и гнев, связанные с конкретной травматической ситуацией, в то время как другие эго-состояния остаются в неведении относительно травмы и позволяют индивиду успешно выполнять рутинные повседневные обязанности. Примером крайнего выражения третичной диссоциации является расстройство множественной личности.

В этом случае в одном индивиде имеется две или больше явно выраженные личности, причем одновременно ясно выражена только одна из них. Каждая личность обладает индивидуальной памятью, отличающимися предпочтениями, разным характером и поведением. Ни одна из этих личностей не знает о наличии других. Расщепление личности, т. е. расстройство множественной личности, бывает очень редко, и обычно основным фактором ее формирования является серьезное сексуальное насилие в сочетании с физическим насилием.

Термин расщепление в психоаналитическом контексте (Мур Э., Файн Д., 2002) рассматривается в теории объектных отношений и служит для обозначения как определенного защитного механизма, так и общего необходимого этапа развития, который вытекает из фундаментальной природы нормальных агрессивных и либидозных импульсов. Расщепление образов (или их части) матери или самого себя на плохую и хорошую мать, на плохого и хорошего себя является защитным маневром и обусловлено таким интрапсихическим состоянием, которое характеризуется амбивалентными чувствами любви и ненависти по отношению к матери или тому, кто замещает ее.

Таким образом, диссоциация представляет собой фундаментальное свойство психики и лежит в основе различных феноменов, имеющих место как при «нормальном» функционировании психики, так и во многих видах психопатологии и обладает большой ценностью с точки зрения психической адаптации к меняющимся условиям окружающей среды.

Специфика сексуального насилия, в отличие от физического, связана с ранним сексуальным опытом, действиями, совершенными вопреки желания ребенка, что приводит к нарушению сексуального развития, половой идентификации и сексуальных установок. Специфические последствия сексуального насилия бывают различными.

Подвергая ребенка сексуальному насилию, родитель грубо нарушает границы личности ребенка. Со временем такая модель отношений между людьми становится для ребенка примером. Затем он начинает совать нос в чужую жизнь: задавая взрослым слишком интимные вопросы, желая все знать об их личной жизни и разговорах, тогда как при этом сам жалуется на вмешательство в его жизнь.