Первичный острый тубулоинтерстициальный нефрит.

v Определение.

Острый воспалительный процесс чашечно-лоханочной системы, канальцев, интерстициальной ткани и

клубочков почки, возникший без предшествующего обструктивного или рефлюксного урологического заболевания.

v Патогенез.

Микроорганизмы в почку при первичном остром пиелонефрите проникают в основном гематогенным путем

из отдаленных очагов инфекции и реже восходящим уриногенным путем без обструкции ВМП, в том числе и по

стенкам мочевых путей. То есть, первичный острый пиелонефрит всегда необструктивный.

ª Патогенез гематогенного пути. При данном варианте проникновения микроорганизмы сначала

попадают в сосудистый клубочек из отдаленных очагов инфекции, вызывая их воспаление и нарушение

её проницаемости. Далее микроорганизмы попадают в канальцы и собирательные трубочки, вызывая их

воспалительное тромбирование. Воспалительная инфильтрация сосудистых клубочков и канальцев

способствует возникновению лейкоцитарной инфильтрации межуточной (интерстициальной) ткани. В

последующем разрешение воспаления приводит к соединительнотканному замещению поврежденных

структур почки – рубцеванию.

ª Патогенез восходящего пути выраженная бактериальная инвазия нижележащих мочевых путей и

обычно вялотекущее или хроническое воспаление в них ведет постепенному продвижению

микроорганизмов вверх в почку за счет симбиозного микрофильмирования. Этому также способствуют

кратковременно возникающие пузырно-мочеточниковые рефлюксы, обычно не регистрируемые

обследованием. Воспалительная инфильтрация слизистого и подслизистого слоев лоханки и чашечек

способствует проникновению микроорганизмов в межуточную ткань почки и забросу в сосудистую и

лимфатическую системы. Далее распространение воспалительного процесса может происходить через

большой круг кровообращения с возвратом в сосудистые клубочки почки и прогрессированием

воспаления по сценарию гематогенного варианта патогенеза. С разрешением воспаления также

происходит соединительнотканное замещение поврежденных воспалением структур почки –

межуточной ткани и сосудистых клубочков.

v Симптоматика и клиническое течение.

Симптоматика первичного острого пиелонефрита достаточно разнообразна и делится на общую и местную.

ª Общие симптомы являются проявлениями токсического влияния бактерий и её токсинов на

организм:

· повышение температуры тела до высоких цифр, гипертермия

· озноб,

· обильное потоотделение,

· головная боль,

· боли в мышцах и суставах,

 

2

 

 

· тошнота и рвота,

· общее недомогание, адинамия

· сухой, обложенный язык,

· частый пульс.

ª Местные симптомы:

 

· Боль в области почки (в поясничной области, подреберье) как правило,

неинтенсивная и носит постоянный, не приступообразный (не коликообразный) характер;

· Снижение диуреза. Сниженное количество мочи вплоть до олигурии (в зависимости

от длительности процесса), связанное с потерей организмом жидкости вследствие

гипертермии и обильного потоотделения, рвоты;

· Дизурия в виде частого, болезненного, малыми порциями мочеиспускания,

связанного с распространением бактерий и воспаления с током мочи вниз, в нижние мочевые

пути.

v Диагностика.

ª Жалобы. Больные могут предъявлять жалобы, отражающие как общие симптомы, так и местные

симптомы болезни (см. симптоматика и клиническое течение). Характерным для первичного острого

пиелонефрита является то, что в начале на переднем плане общие симптомы болезни. Позже

присоединяются местные симптомы.

ª Анамнез. Следует получить данные у больного о наличии в организме гнойных очагов и недавно

перенесенных воспалительных заболеваний (фурункул, гайморит, кариес зубов, пульпит, мастит,

остеомиелит, тонзиллит, пневмония, холецистит и т.д.).

ª Осмотр. Симптом поколачивания положительный на стороне поражения. Пальпация области почки

болезненная, может пальпироваться незначительно увеличенная почка. Также при осмотре выявляются

признаки, характерные для общего интоксикационного процесса – проявления общих симптомов (см.

выше).

§ Макроскопические качественные изменения мочи при первичном остром пиелонефрите

определяются в виде мутноватой концентрированной мочи за счет примеси слизи, фибрина и

эпителиальных клеток. Концентрированность мочи определяется снижением диуреза. При

гематогенном проникновении инфекции в почку пиурия присоединяется в достаточно поздних

стадиях болезни.

ª Лабораторная диагностика.

§ Общие лабораторные изменения. Выявляются общие воспалительные изменения крови:

лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенное СОЭ.

§ Протеинурия. При первичном остром пиелонефрите протеинурия ложная, за счет

лейкоцитурии и не превышает обычно 1 г/л. Однако может присутствовать и незначительный

компонент истинной протеинурии с сохранением селективности протеинурии.

§ Лейкоцитурия в ранние периоды болезни при гематогенном инфицировании отсутствует.

Позже, равномерная лейкоцитурия выявляется во всех порциях при трёхстаканной пробе. При

восходящем пути инфицирования почки лейкоцитурия определяется с ранних периодов болезни.

Степень лейкоцитурии может быть различной (30–40 в поле зрения при ОАМ) и настолько

выраженной, что визуализироваться макроскопически (пиурия).

§ Морфологическое исследование лейкоцитов мочи. Следом за лейкоцитурией на фоне

низкой осмотической концентрации мочи появляются клетки Штернгеймера-Мальбина.

§ Микрогематурия. Макрогематурия в основном является признаком нарушения пассажа

мочи по ВМП (например почечная колика, камень мочеточника), чего при первичном остром

пиелонефрите не наблюдается. Гематурия может наблюдаться при разновидности острого

пиелонефрита – некротическом папиллите (папиллярном некрозе). В таких случаях

макрогематурия может быть безболевой или с вторичным присоединением боли, достаточно

интенсивной, носить тотальный характер и сопровождается образованием червеобразных

сгустков и возможным наличием тканей отторгнувшегося сосочка.

§ Гемоглобинурия при первичном остром пиелонефрите развивается на фоне выраженного

септического состояния, т.н. септическая гемоглобинурия.

§ Цилиндрурия при гематогенном первичном остром пиелонефрите появляется в истинном

виде в фазы поступления микроорганизмов в почечные канальцы и являются их слепками.

Появление гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров в моче свидетельствует о

наступлении фазы распространения воспалительного процесса в канальцы и собирательные

трубочки. При восходящем первичном остром пиелонефрите (по стенкам мочевых путей)

цилиндрурия проявляется раньше манифестации клиники. Также может наблюдаться и ложная

цилиндрурия – за счет бактерий, солей мочевой кислоты и т.д.).

§ Бактериурия выявляется с ранних периодов заболевания, раньше лейкоцитурии и

манифестации клинических проявлений. Бактериоскопически при общем анализе мочи

3

 

обнаруживаются микроорганизмы во всех полях зрения микроскопа. При бактериологическом

методе (посеве мочи) выявляется истинная бактериурия свыше 104-5 в 1 мл, определяются как

грамм-положительные, так и грамм-отрицательные бактерии с различной чувствительностью к

антибактериальным препаратам.

§ Пневматурия при первичном остром пиелонефрите может появляться только при

газообразующих видах инфекций – E. coli, Klebsiella и ProTeUs, а также ClosTridiUm и C. albicans на

фоне сахарного диабета. Тогда может развиться одна из форм острого пиелонефрита –

эмфизематозный пиелонефрит.

§ Неорганические осадки мочи. Наличие неорганических осадков мочи не является

признаком первичного острого пиелонефрита, однако их наличие может свидетельствовать о

наличии сопутствующей тубулопатии. Первичные и вторичные тубулопатии, являясь частыми

эндогенными этиологическими факторами образования камней, являются также факторами,

способствующими поддержанию воспалительного процесса. В зависимости от вида тубулопатии

на фоне острого первичного пиелонефрита могут выявляться в моче различные соли – мочевая

кислота и её соли – ураты, оксалаты кальция, цистин, аморфные фосфаты, карбонаты,

трипельфосфаты.

§ Эпителиальные клетки при первичном остром пиелонефрите наблюдаются в основном

клетки почечного эпителия, что свидетельствует о воспалительном процессе в почке,

воспалительной интоксикации организма.

§ Общая очистительная функция почек обычно остаётся в норме, но может и страдать

вследствие снижения диуреза и потери жидкости помимо почек, остаточный азот крови может

незначительно повышаться – свыше 40 мг% (28,5 ммоль/л). Может также отмечаться

незначительное повышение креатинина и мочевины крови свыше 88 мкмоль/л и 8,3 ммоль/л

соответственно.

§ Клубочковая фильтрация, как правило, остается в норме, но может отмечаться

незначительное её снижение, проявляющееся нахождением клиренсов на нижних границах нормы:

клиренса креатинина около 90 мл/мин, клиренса инулина немногим ниже 130 мл/мин, клиренса

тиосульфата натрия немногим ниже 127 мл/мин.

§ Канальцевая секреция обычно остаётся в норме, но также может незначительно снижаться.

При фенолсульфофталеиновой пробе отметается снижение выведения фенолового красного в

первые 15 минут – ниже 25%, за 60 минут – ниже 40%, за 120 минут – ниже 60%.

§ Канальцевая реабсорбция обычно остается в норме, но также может снижаться, на фоне

уменьшенного количества диуреза и за счет потери жидкости минуя почки. Реабсорбция воды –

ниже 97%, максимальная реабсорбция глюкозы – ниже 360 мг/мин. Также могут усугубляться

проявления тубулопатий в виде увеличения азота аминокислот мочи выше 2 мг/кг массы тела.

§ Гомеостатическая функция почек. Отмечается снижение общего диуреза, за счет

повышенной потери жидкости организмом помимо почки и снижения функциональных

способностей почки. Несмотря на снижение концентрационной способности почек, относительная

плотность мочи может быть в пределах или выше нормы (1,016–1,028) за счет наличия ложной

протеинурии.

§ рН мочи может быть в различных пределах и зависеть от сопутствующей тубулопатии и

вида возбудителя инфекции.

ª Эндоскопическая диагностика.

§ Цистоскопия (фиброцистосокпия) позволяет выявить поступление гнойной и мутной мочи

из мочеточника пораженной почки в поздних стадиях развития болезни. При некротическом

папиллите удается визуализировать сторону поражения по поступающей из устья мочи с

примесью крови.

§ Хромоцистоскопия позволяет выявить замедление поступления и чаще снижение

концентрации индигокармина на пораженной стороне.

ª Рентгенологическая диагностика.

§ Обзорная урография выявляет отсутствие или нечеткость контура поясничной мышцы на

стороне поражения, незначительно увеличенные размеры почки. Может отмечаться сколиоз в

пораженную сторону.

§ Экскреторная урография выявляет нечеткость контуров чашечки и лоханки с признаками

гипотонуса, их малоинтенсивное контрастирование за счет небольшого снижения

функциональной способности почки без признаков нарушения пассажа мочи по верхним мочевым

путям и деформации чашечно-лоханочной системы.

ª Ультразвуковая диагностика.

§ Ультразвуковое исследование почек и верхних мочевых путей выявляет диффузное

снижение эхогенности паренхимы без значительного увеличения размеров почки и дилатации

чашечно-лоханочной системы. Может отмечаться небольшая отечность пирамидок в виде их

более четкой гипоэхогенной визуализацией.

4

 

ª Радиоизотопная диагностика.

§ Статическая и динамическая нефросцинтиграфия определяет небольшое диффузное

снижение накопления радиофармпрепарата без признаков нарушения эвакуаторной функции

верхних мочевых путей.

v Лечение.

Лечение при доказанном первичном остром пиелонефрите без наличия осложнений консервативное.

Применяются следующие обязательные направления:

· антибактериальная терапия (антибактериальные препараты и уроантисептики);

· терапия по восстановлению водно-электролитного баланса;

· дезинтоксикационная терапия,

· иммуномодулирующая терапия.