Техніка проведення прикорму. Особливості вигодовування новонароджених і

Недоношених дітей”.

 

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. Грудне молоко є природним продуктом, який повністю відповідає фізіологічним потребам дитини, але й забезпечує її гармонійний нервово-психічний розвиток, покращує адаптацію до позаутробного життя,

МЕТА ЛЕКЦІЇ: Вивчити правила природного вигодовування, термiн введення прикорму та його якiсний склад. Пiдкреслити переваги грудного вигодовування, значення збалансованого харчування.

 

ПЛАН ЛЕКЦІЇ:

8. Визначення поняття “Корекція харчування”.

9. Харчові додатки, строки введення.

10. Визначення поняття прикорм.

11. Види прикорму, терміни введення.

12. Техніка проведення прикорму.

13. Техніка грудного вигодовування.

14. Особливості вигодовування новонароджених і недоношених дітей.

 

ЗМІСТ ЛЕКЦІЇ

На попередній лекції були представлені переваги грудного молока, які не викликають сумніву. Це пластичні, енергетичні, імунобіологічні та лікувальні його функції. Однак разом з тим виникає ряд проблем, які потребують розв’язання. Безумовно, склад молока залежить від харчування матері не тільки в період вагітності, але й до зачаття дитини. За нашими даними опитування матерів встановлено, що тільки 53% матерів вважають харчування під час вагітності добрим.

Значний вплив на якість молока має стан здоров’я матері. В даний час уже є роботи, які доводять, що халецистопатії вагітних перешкоджають адекватному накопиченню ессенціальних жирних кислот в організмі і, отже, не поступають в достатній кількості в організм дитини. В результаті це негативно впливає на потенціал інтелектуального розвитку дитини. Встановлено також, що дефіцит окремих нутрієнтів в організмі вагітної може мати тератогенний вплив на плід.

Так, дефіцит фолієвої кислоти, віт. В12., аскорбінової кислоти, рибофлавіну сприяє розвитку аномалій формування нервової трубки.., головного мозку. Мультивітамінні дотації вагітній жінці в декілька раз зменшують ризик онкологічних захворювань у дитини. Моніторинг харчування вагітної жінки – одне з найважливіших завдань сучасної педіатрії.

Ще одна важлива проблема, пов’язана з екологією - це токсична контамінація грудного молока, при якій грудне молоко може нанести навіть шкоду. Перші спроби дослідження мікро елементного складу молока проводяться під контролем МАГАТЕ, але широкого розповсюдження вони ше не мають.

 

Корекція хАрчування – це поповнення окремих харчових інгредієнтів у дітей грудного віку. Сучасна концепція раціонального вигодовування дітей першого року життя передбачає призначення корекції харчування у вигляді харчових додатків у більш пізні строки, що необхідно знати лікарю.

Харчові додатки – це продукти, які суттєво не змінюють загальний об’єм та енергетичну цінність їжі, але задовольняють потреби дитини в тих компонентах, яких не вистачає.

Проводиться:

· Корекція води;

· Корекція вітамінів;

· Корекція мінеральних речовин;

· Корекція білка;

· Корекція ліпідів;

· Раніше проводилась корекція вуглеводів, тепер не проводиться.

Корекція води – не обов’язково тільки при втратах (спека, гіпертермія, задишка).

Соки – з 3-4 місяців, не раніше. Вітамінна цінність 1-2 крапель соку незначна, на фоні транзиторної ферментативної недостатності у немовлят – можуть виникнути диспепсичні розлади. В 1 півріччі – до 50 мл на добу, у 2 – до 100 мл. Соки цитрусових, суничні соки – обережно – облігатні алергени. Соки з тропічних та екзотичних рослин – не раніше, ніж з 6-7 місяців. Вишневий, сливовий, персиковий соки– не раніше 8 міс. Раніше можна банановий, моркв’яний яблучний.

Мінеральна корекція – овочеві відвари, призначення препаратів кальцію, мультвітамінних та мультимікроелементних препаратів.

Корекція білка – сир, жовток з 6-7 місяців.

Коли дитинi виповнюється 4,5-5 мiсяцiв молоко матерi, незалежно вiд кiлькостi, вже не може задовольняти всiх потреб органiзму, який росте. Тому в цьому вiцi всiм здоровим дiтям вводять прикорм.

ОБГРУНТУВАННЯ. 1. ЗАДАЧА. Калорійна потреба від народження до 3 міс. складає 125 ккал/кг; з 3 до 6 міс. – 120-115 ккал/кг; з 6 до 9 міс. - 110 ккал/кг; з 9 до 12 міс. - 100 ккал/кг. 2. В 5 місяці кислотність

 

Прикорм – це новий продукт, який повністю замінює одне грудне годування. Раніше – з 4.5 місяців, тепер з 5-6 місяців при достатній кількості молока у матері

Прикорм вводять для поступового переходу вiд грудного вигодовування до загального харчування. Його призначає лiкар. Перехiд на бiльш густу їжу є своєрiдним рубежем у життi немовляти. Щоб успiшно подолати його, матерям слiд запам'ятати i виконувати такі правила:

10. Перше пiдгодовування (прикорм) дитина не повинна одержувати в повному обсязi. Спочатку необхiдно дати їй тiльки 1-2 чайнi ложки прикорму i лише поступово збiльшувати його кiлькiсть, додаючи щодня по 3-4 чайнi ложки. Через 7-10 днiв дитина може одержувати вперше повну порцiю додатковоi їжi, тобто 150-180 г.

11. Поки дитина одержує прикорм не в повному обсязi, слiд давати Їй спочатку цi продукти, а пiсля того догодовувати груддю. Iз збiльшенням порцiї прикорму поступово виключається одне годування груддю. 3. Найкраще перший прикорм давати в обiд, на тpетє годування, але якщо працюючiй матерi зручнiший iнший час, то вводити його слiд у тi години, коли вона перебуває на службi i не може через це годувати дитину груддю.

12. Якщо дитина захворiла на момент призначення пiдгодовування, то з введенням його слiд почекати до дозволу лiкаря.

13. Другий прикорм можна розпочинати через 2-3 тижнi пiсля першого, тобто тодi, коли органiзм дитини достатньою мiрою призвичаїться до пiдгодовування. Не можна одночасно вводити двi новi страви.

14. До будь якого нового виду їжi привчати дитину слiд поступово.

15. Прикорм повинен бути гомогенiзований, не викликати затруднення при ковтаннi.

16. Кiлькiсть їжi на один прийом повинна вiдповiдати вiковiй потребi (з 6 мiс. до 1 року приблизно 180-200 г). Калорiйнiсть пiдвищують за рахунок концентрацiї харчових iнгредiєнтiв, особливо вводити тi з них, котрих вiдносно мало в грудному молоцi (бiлки, солi залiза, фосфору, кальцiю).

17. Годувати без насилля, для чого треба строго притримуватись режиму годування, при вiдказi вiд данного прикорму через деякий час знову дати цю страву, не замiнюючи другою.

18. При анемii, рахiтi, зригуваннi прикорм можна ввести й pанiше. В жарку пору року або коли дитина хвора iз введенням прикорму краще почекати. Усi види прикорму треба давати перед грудним годуванням, поступово повнiстю замiнюючи одне з годувань груддю.

 

Починають ПЕРШИЙ ПРИКОРМ з овочевого пюре, особливо в дiтей з надмiрною масою тiла, явищами ексудативного дiатезу, рахiту, недоношених. Крiм того, дитина краще звикає до овочевого пюре пеpед введенням кашi. Добре давати мiшане пюре (асортi) з картоплi, моркви, капусти, бурякiв, рiпи, кабачків, зеленого горошку, гарбуза. Але спершу дають пюре з 1 з овочів. Потім асорті. Час – найкраще обідній. Мета 1 прикорму – задовільнити енергетичні потреби, потребу в мінеральних речовинах

ДРУГИЙ ПРИКОРМ (злаковий) у виглядi кашi вводять через 2-3 тижнi пiсля пюре, i до 6 мiсяцiв життя дитини вiн поступово витiсняє друге грудне годування. Кашi слiд чергувати, вiддаючи переваги безглютеновим злакам (небезпека целіакії): вiвсянiй, рисовій, кукурудзяній та гречанiй. З 5,5 до 6 мiсяцiв в пюре або кашу додають вершкове масло (3-5%). Традиційна манна каша – не рекомендується

Краще призначати сухі інстантні каші, але вони мають високу вартість, слід це враховувати.

ТРЕТІЙ ПРИКОРМ (м’ясо) - в 8 місяців можна м’ясне пюре (двiчi розмолотого на м'ясорубцi), в 8-9 – фрикадельки.

10 міс. – риба.

У вiцi 7 мiсяцiв вводять кисло-молочні пpодукти (кефip, ацидофiльне молоко, ПАМ, ПАДМ). Раніше надто рано рекомендували кефір (висока кислотність.)

Таким чином, витiсняється ще одне годування гpудним молоком.

Раніше 4-5 pаз на тиждень дитинi давалиь суп на нежирному м'ясному бульонi (не бiльше як 50-80 мл на день), а також перетертий шматок яловичини з 5-10 до 50 г. з овочевим пюре, на третє - фруктовий сiк. ТЕПЕР – НЕ РЕКОМЕНДУЮТЬ БУЛЬОНИ.

 

В поняття "Естетики харчування" входить гiгiєнiчнi правила i всi обставини прийому їжi: примiщення, освiтлення, меблi, посуд, сервiровка столу, зовнiшнiй вигляд їжi, поведiнка за столом, порядок прийому їжi, апетит, настрiй дитини.

ВИХОВАННЯ НАВИЧОК ПО ПРИЙОМУ ЇЖI У ДIТЕЙ

- 4-5 мiс. пpивчати дитину їсти з ложки;

- 6-7 мiс. - пiд час годування дитини давати в pуку коpочку хлiба,печиво, пpивчати їсти самостiйно;

- 7-8 мiс. - пpивчати пити з шиpокої чашки, котpу спочатку тpимає доpослий, а потiм сама дитина;

- 8-9 мiс. - пiд час годування дитину помiщають на стiльчик з високою спинкою

та пiдставкою для нiжок;

- 12 мiс. - дитина мусить самостiйно пити з чашки, слiд пpивчати до акуpатностi, слiдкувати, щоб обличчя та одяг дитини були чистими;

- 1 piк 2 мiс. - пiд час годування давати дитинi в pуку чайну або десеpтну ложку, напpавляти її в pот дитини своєю pукою;

- 1 piк 6 мiс. - пpивчати їсти густу їжу самостiйно, тpошки допомагати pегулювати pухи pуками, пpивчати коpистуватися серветкою;

- 2 pоки - дитина мусить їсти самостiйно,акуpатно, викоpистовувати серветку без нагадування;

- 2-3 pоки:пpивчати на власному пpикладi культуpної поведiнки за столом (тpимати ложку в пpавiй pуцi, хлiб - в лiвiй, не говоpити з повним pотом, говоpити ''дякую'').

Оцiнка ефективностi харчування проводиться за клiнiко-фiзiологiчними показникамИ:

1. Загальний стан дитини.

2. Рiвень нервово-психiчного розвитку.

3. Захворюванiсть дитини (рахiт, iнши гiповiтамiнози).

4. Динамiка нарастання маси та зросту.

5. Деякi лабораторнi данi.

 

ТЕХНІКА ГРУДНОГО ВИГОДОВУВАННЯ

 

ПЕРШЕ ПРИКЛАДАННЯ дитини до гpудей слiд пpоводити на пpотязi пеpших 30 хвилин (на 2 год) пiсля наpодження /тактильний контакт дитини з матip'ю в пологовому залi пpотязi 15 хвилин /

 

 

Шатинський Богдан І.

ТЕМА. Хронічні захворювання системи травлення. Хронічні гастрити, гастродуоденіти, панкреатити, ентероколіти. Виразкова хвороба Шлунка та 12-палої кишки, діагностика, лікування.

План лекції:

1. Вступ. Визначення поняття “хронічний гастрит, гастродуоденіт”.

2. Причини, класифікація, клініко-параклінічні критерії діагностики хронічних гастритів у дітей. Хелікобактеріоз: етіологія, діагностика, лікування.

3. Етіологія, клініка, діагностика та лікування хронічних гастродуоденітів у дітей.

4. Лікування та профілактика хронічних гастритів та гастродуоденітів.

5. Виразкова хвороба: етіологія, патогенез, клініка, лікування, реабілітація.

6. Клініко- параклінічна діагностика хронічних панкреатитів у дітей.

7. Захворювання кишківника у дітей.

Проблема ефективного лікування хронічних гастритів, гастродуоденітів, виразкової хвороби 12-палої кишки у дітей має на даний час велику медико-соціальну значимість, зумовлену провідним місцем, яке займає ця патологія в структурі захворювань органів травлення у дітей. Поширеність гастроентерологічних захворювань серед дітей за останні роки не зменшується, а навпаки, має тенденцію до зростання – з 85,7% до 110% (статистичні дані МОЗ України). Це становить реальну загрозу здоров’ю як для дітей, так і для дорослих, оскільки вказана патологія доводить до інвалідності досить значної частини населення.

Протягом останнього десятиріччя отримані нові дані про патогенетичну роль Helicobacter pylori (Нр) при хронічній патології шлунку та 12-палої кишки. У зв’язку з цим були прийняті нові класифікації хронічних гастритів (Сіднейська, Х’юстонська), розроблені та апробовані нові методи діагностики, направлені на виявленя Нp в слизовій оболонці гастродуоденальної зони.

Хронічний гастрит, гастродуоденіт – захворювання, які характеризуються запальним процесом в слизовій оболонці шлунку і 12-палої кишки.

Захворювання поліетіологічні. Виникають первинно або вторинно (на фоні якої-небудь патології). Вказуються етіологічні фактори виникнення хронічного гастриту та гастродуоденіту (аліментарні, нервово-гормональні, інфекційні фактори розвитку запального процесу). Особливо детально необхідно зупинитися в лекції на сучасних методах діагностики хелікобактеріозу (бактеріологічний, морфологічний, цитологічний, дихальний та уреазний тести).

Хронічний гастрит (ХГ)- хронічне рецидивуюче захворювання слизової оболонки шлунку, запального характеру, яке охоплює також і підслизовий шар шлунку, супроводжується клітинною інфільтрацією, порушенням фізіологічної регенерації, із схильністю до прогресування та поступового розвитку залозистого апарату, розладами секреторної, моторної та інкреторної функції шлунку.

У дітей хронічний гастрит рідко буває ізольованим захворюванням (10-15%). Частіше зустрічається антральний гастрит у поєднанні з хронічним дуоденітом.

Класифікація:

Сучасна класифікація хронічного гастриту відповідає “Сіднейській класифікації (1990 р.) з доповненнями:

а) за етіологією: інфекційний (бактеріальний хелікобактер-асоційований, вірусний, грибковий); хімічний; аутоімунний; алергічний; особливі форми (еозинофільний, грануломатозний, інші); не диференційований за етіологічними чинником;

б) за локалізацією: осередковий (антральний, фундальний); розповсюджений (пангастрит);

в) за морфологічними ознаками: ендоскопічна характеристика (поверхневий, гіпертрофічний, ерозивний, субатрофічний, змішаний) гістологічна характеристика (поверхневий з ураженням залоз без атрофії, субатрофічний, атрофічний);

г) за станом секреторної функції шлунку (підвищена, в нормі, знижена);

д) за фазою (стадією) патологічного процесу (загострення, неповна ремісія,

ремісія).

ІІ.Критерії діагностики:

Наявність факторів ризику в розвитку хронічного гастриту (спадкова схильність, обтяжений гастроентерологічний анамнез та ін.).

1. Клінічні критерії:

- характер скарг,

- основні клінічні синдроми: больовий, диспептичний, неспецифічної інтоксикації (в залежності від фази процесу та стану секреторної дисфункції шлунку).

 

Хронічний гастрит (період загострення)

 

З підвищеною (або нормальною) секрецією соляної кислоти	Із зниженою секрецією соляної кислоти
Найчастіший клінічний варіант: - виразкова форма. Больовий синдром: - болі в животі, пов’язані з їжею, - часто виникають натще серце; - ранні болі (характерні для фундального гастриту); - болі у нічний час. Відсутній чіткий зв’язок з порою року, порушенням дієти. Больовий синдром інтенсивний і тривалий. Диспептичний синдром: - кисла відрижка; - відрижка повітрям; - печія; - нудота; - схильність до запору.	Найчастіший клінічний варіант: - відсутня виразна типова клініка. Больовий синдром слабо виражений: - ниючі болі в епігастрії; - переважно після їжі; - характерне відчуття тяжкості та переповнення у верхній частині живота; - болі виникають і посилюються в залежності від якості і об’єму їжі; Диспептичний синдром (переважає над больовим –55-60%): - відрижка їжею; - нудота; - відчуття гіркоти в роті; - зниження апетиту; - метеоризм; - нестійкий характер випорожнення. Синдром неспецифічної інтоксикації: - значно виражений, переважає астенія. Пальпаторно: незначна болючість в епігастрії, найчастіше поширена, в проекції больових точок інших органів травлення.
Ерозивний гастрит Клінічні варіанти: а) варіант з вираженим больовим синдромом за типом виразкового; б) варіант за типом геморагічного з ознаками кровотечі (блювання з домішкою крові, підвищена слабкість, втомлюваність, запаморочення, зміна забарвлення випорожнень).

 

 

Хронічний гастрит (період неповної ремісії)

Самостійні болі відсутні, але зберігається болючість при пальпації живота. Можуть мати місце незначні диспепетичні прояви.

 

 

Хронічний гастрит (період ремісії)

Скарги відсутні.Діти почуваютьсебе здоровими. Ознаки захворювання виявляються лише лабораторно-інструментальними обстеженням.

 

2. Лабораторні дослідження:

а) обов’язкові (одноразові);

- клінічний аналіз крові;

- клінічний аналіз сечі;

- загальний білок, протеїнограма;

- тести на Helicobacter pylori (швидкий уреазний, бактеріологічний, дихальний уреазний, серологічний (ІФА), імуноферментний аналіз концентрації антигену НР у калі, полімеразна ланцюгова реакція);

б) при необхідності:

- аналіз калу на приховану кров (реакція Грегерсена);

- гістологічне дослідження біоптатів (із застосуванням гістологічного методу діагностики Helicobacter pylori - “золотий стандарт”);

- імунограма;

- інші.

3. Інструменальні обстеження і критерії:

а) дослідження секреторної функції шлунку (внутрішньошлункова рh-метрія або фракційний метод дослідження шлункового вмісту); а) дослідження секреторної функції шлунку (внутрішньошлункова рh-метрія або фракційний метод дослідження шлункового вмісту.

Хронічний гастрит (період загострення)

З підвищеною або нормальною секрецією соляної кислоти

Внутрішньошлункова рh-метрія: а) нормоацидний стан: - рh тіла шлунку 1,6-2,3;

рh антрального відділу 2,1-3,0; б) гіперацидний стан – рh тіла шлунку < 1,6;

рh антрального відділу < 2,1;

облужнююча здатність шлункового соку: часіше субкомпенсована:

рh _{антрума} - рh _тіла = 1,5 - 4,0; декомпенсована рh _{антрума} - рh _тіла < 1,0-1,5;

рідко коли компенсована рh _{антрума} - рh _тіла = 4,0;

рh шлунку фракційним методом.

ВАО ≥ 1,14-2,38 ммоль/год.

SАО≥ 3,20-5,30 ммоль/год. Суттєвим є підвищення показників базальної секреції.

Із зниженою секрецією соляної кислоти

Внутрішньошлункова рh-метрія:

гіпоацидний стан: рh тіла шлунку > 2,3; рh антрального відділу > 5,9-6,0;

облужнююча здатність шлункового соку: частіше компенсована: рh _{антрума} - рh _тіла = 4,0

рh шлунку фракційним методом ВАО < 1,14 ммоль/год., SAO< 3,20 ммоль/год.

б) Езофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією та гістологічна діагностика Helicobacter pylori.

в) Гістологічні критерії.

г) УЗД органів черевної порожнини (діагностика супутньої патології.

д) Рентгенологічне дослідження шлунку та ДПК – за необхідністю (моторно-евакуаторні порушення).

ІІІ. Основні принципи лікування (в залежності від характеру і форми гастриту, фази захворювання)

При загостренні:

1. Вирішення питання про умови лікуваня (стаціонар чи амбулаторно).

2. Вибір рухового режиму, використання ЛФК.

3. Вибір режиму і характеру харчування, призначення дієтичного харчування (стіл №1, 2, 5).

4. Індивідуалізоване призначення комплексного харчування (з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів, домінуючого синдрому). При ХГ, асоційованих з НР, призначення ерадикаційної терапії проводиться за однією з загально прийнятих схем – потрійна чи квадротерапія.

Варіанти потрійної терапії (курс лікування 7 днів)

1. Де-нол по 120-240 мг 3 рази на день.

Фуразолідон по 0,05-0,1 г 4 р. на день (5 днів).

Амоксицилін (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день.

2. Де-нол по 120-240 мг 3 рази на день.

Фуразолідон по 0,05-0,1 г 4 р. на день (5 днів).

Кларитроміцин (еритроміцин) по 250мг 2 рази на день.

3. Де-нол по 120-240 мг 3 рази на день.

Метронідазол по 250-500 мг 2 рази на день.

Амоксицилін (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день.

4. Де-нол по 120-240 мг 3 рази на день.

Амоксицилін (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день.

Кларитроміцин (еритроміцин) по 250мг 2 рази на день.

Метронідазол по 250-500 мг 2 рази на день.

Патогенетична медикаментозна терапія проводиться з урахуванням рівня кислотопродукції та порушень моторно-евакуаторної функції шлунка.

При гіперацидному гастриті, який характеризується підвищеними показниками кислотопродукції, показано призначення антисекреторних препаратів (М₁ – холінолітик гастроцепін терміном на 4 тижні або блокатори Н₂-рецепторів гістаміну – на 2 тижні) з наступним використанням як базисного засобу одного з препаратів групи комплексних антацидів (Смекта, Маалокс, Фосфалюгель та інші) на 10-20 днів.

При гіпоацидному гастриті призначають стимулятори шлункової секреції на 3-4 тижні.

Паралельно з цим для відновлення співвідношення між факторами агресії і захисту слизової оболонки шлунку призначають цитопротектори (Смекта по 1 пакету 3 рази на день, до їди, протягом 2-3 тижнів; Сукральфат (Вентер) по 0,5 г 3 рази на день, 3-4 тижні; Ліквірітон (Карбеноксолон, Біогастрон) по 0,1 г 3 рази на день, протягом 3-4 тижнів).

При порушеннях моторної функції шлунку рекомендується застосування прокінетиків – Мотіліум по 2,5 мг на 10 кг маси тіла 3 рази на день, 7-10 днів.

При спазмах та вираженому больовому синдромі призначаються спазмолітики (Но-шпа, Галідор) або М₂-холінолітик (Метацин) на 1-2 тижні.

Необхідним є призначення седативної терапії – Персен по 2-3 табл. на добу, в залежності від віку.

Як засіб антистресорної терапії рекомендується Сібазон по 4-10 мг на добу, в залежності від віку дитини.

Для поліпшення трофіки СОШ показано застосування репарантів (Спіруліна, обліпихова олія та інші), полівітамінних препаратів на 3-4 тижні.

У стадії загострення захворювання застосовуються фізичні методи лікування. Для нормалізації секреторної та моторної функції шлунка, а також підвищення трофіки СОШ призначається: ВЧ-індуктотермія; НВЧ або мікрохвильова терапія (сантиметрова або дециметрова); електротерапія імпульсними струмами (діадинамотерапія).

При гіпоацидному гастриті застосовуються: гальванізація області шлунку; електрофорез з кальцієм за поперечною методикою; електростимуляція за допомогою діадинамічних струмів;

В період неповної ремісії захворювання: магнітотерапія, електросон; теплолікування (парафінові, озокеритові аплікації, інші), водолікування.

Серед немедикаментозних методів лікування застосовуються: рефлекотерапія, гомеопатія, мікрохвильова резонансна терапія.

У стадії клінічної ремісії широко застосовується фітотерапія, бальнеотерапія, фізіолікування, комплекси ЛФК, нетрадіційні немедикаментозні методи лікування.

Строки перебування в стаціонарі: в середньому 15-20 днів (при ерозивному гастриті – до 28 днів).

Диспансерний нагляд: протягом 3-х років від останнього загострення (кратність обстеження – 2 рази на рік), кратність ендоскопічного обстеження – не менше 1 разу на рік.

При ерозивному гастриті – 5 років (кратність обстеження та ендоскопічного дослідження – не менше 2 разів на рік).

Хронічний гастродуоденіт (ХГД) - хронічне рецидивуюче захворювання запального характеру, яке супроводжується неспецифічною перебудовою слизової оболонки та залозового апарату шлунку і 12-палої кишки (дистрофічні, запальні та регенераторні зміни) з різними секреторними і моторними порушеннями.

Найпоширеніша форма хронічних гастродуоденальних захворювань: в структурі хвороб шлунку та 12-палої кишки ХГД складає 58-74%.

Розповсюдженість ХГД –200% (в екологічно несприятливих регіонах 300-400%). Висока можливість трансформації у виразкову хворобу. Найчастіше у дітей зустрічається ХГД з гіперсекрецією та гіперацидністю.

Класифікація хронічного гастродуоденіту (за Мазуриним А.В., 1984, з доповненнями по етіологічному фактору)

1. За походженням: первинний, вторинний.

2. За локалізацією: А.Гастрит: 1)обмежений: антральний, фундальний;

2)розповсюджений (пангастрит).

Б.Дуоденіт: обмежений (бульбіт), розповсюджений.

3. Періоди захворювання: загострення, неповна клінічна ремісія, повна клінічна ремісія, клініко-ендоскопічно-морфологічна ремісія.

4. Характер секреторної діяльності шлунку: підвищена, нормальна, знижена.

5. Ендоскопічна характеристика: поверхневий, гіпертрофічний, ерозивний, геморагічний, субатрофічний, змішаний.

6. Гістологічна характеристика: поверхневий, дифузний: без аторфії, субаторфічний, атрофічний.

7. Етіологічна характеристика: Helicobacter pylori асоційований, Helicobacter pylori неасоційований.

ІІ. Критерії діагностики:

Наявність факторів ризику розвитку ХГД та спадкової схильністі (при ХГД – до 35-40%).

Клінічні критерії (залежать від фази та вираженості запального процесу, стану секреторної функції шлунка, моторно-евакуаторних порушень шлунка та ДПК).

При загостренні тріада симптомів: больовий, диспептичний, хронічної неспецифічної інтоксикації.

Найчастіше має місце симптоматика супутньої патології (гепатобіліарна система, кишечник, підшлункова залоза).

Клінічні симптоми подібні до проявів виразкової хвороби, але відсутнія сувора періодичність больового синдрому, нічні болі бувають нечасто. Найхарактерніші: болі в животі ниючі, тривалі, що виникають вранці натщесерце та через 1,5-2 години після їжі, часто (до 40%) має місце гострий, приступоподібний, але не тривалий характер болю, який локалізується в епігастрії (98-100%), в правому підребер’ї (60%), навколо пупка (45%). Біль посилюється після їжі та фізичного навантаження. При ерозивному гіперацидному ХГД (передвиразковий стан) – поєднуються голодні, нічні та пізні болі. Диспептичні прояви: часто відрижка, печія, тривала нудота, тяжкість після їжі, відчуття гіркоти в роті, метеоризм, запори, більш рідко – нестійкий характер випорожнення. Синдром неспецифічної іноксикації і емоціональна лабільність, часті головні болі, дратливість, слабкість. Пальпаторно: розлита болючість в епігастрії, пілородуоденальній зоні, при ерозіях – можливе локальне напруження м’язів. Сезонність загострень – близько 35-40%.

Лабораторні дослідження: обов’язкові (одноразові): клінічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі, загальний білок та білкові фракції крові, тести на Helicobacter pylori (швидкий уреазний, бактеріологічний, дихальний уреазний тест, серологічний (ІФА), ІФА аналіз концетрації антигену НР в калі, ПЛР); при необхідності: аналіз калу на скриту кров (реакція Грегерсена), гістологічне (цитологічне) дослідження біоптатів (із застосуванням гістологічного методу діагностики Helicobacter pylori - “золотий стандарт”); імунограма, інші.

Інструментальні дослідження та критерії діагностики: обов’язково: фіброезофаго-гастродуоденоскопія з прицільною біопсією та проведенням експрес-діагностики НР (одноразово, при ерозивному ХГЛ- дворазово), внутрішньошлункова рh-метрія (або фракційне дослідження шлункового вмісту)-одноразово; УЗД органів черевної порожнини-одноразово (для виявлення супутньої патології);

при необхідності: рентгенологічне дослідження шлунку та ДПК (моторно-евакуаторні порушення, аномалії розвитку); реографія, інші.

Характерні порушення шлункової секреції: найчастіше - підвищене кислото-утворення, порушення кислото-нейтралізуючої функції шлунку (субкомпенсована та декомпенсована облужнююча здатність); збільшення протеолітичної активності.

Ендоскопічні критерії: наявність характерних ендоскопічних ознак зміненої слизової оболонки шлунку та ДПК відповідно до класифікації ХГД (поверхневий, гіперторфічний, геморагічний, ерозивний, змішаний); наявність дуоденогастрального рефлюксу та інших моторно-евакуаторних порушень; виявлення етіологічних факторів.

Найчастіше при поверхневому ХГД: запальний набряк, гіперемія, контактна кровоточивість. При субатрофічному (атрофічному) ХГД: слизова оболонка ДПК бліда, сірого кольору, витончена, циркулярні складки згладжені, просвічується судинна сітка підслизового шару. При ерозивному ХГД (частіше вражається цибулина або цибулина та антральний відділ): на фоні набряку, гіперемії – поверхневі дефекти слизової оболонки, не проникаючи у м’язевий шар, розміром до 0,5 см, поодинокі або численні, з ознаками кровотечі або без них.

Гістологічні ознаки (дуоденіту): поверхневий дуоденіт: зміни висоти ворсинок (подовження) різної форми, збільшення кількості крипт. В ентероцитах ворсинок і крипт виразні дистрофічні зміни з осередковою гіперплазією ентероцитів. Дифузний дуоденіт (без атрофії): зменшується висота ворсинок та товщина крипт, витончується слизова оболонка. Збільшується щільність лімфоцитарно-плазмоцитарної та лімфоцитарно-гістіоцитарної інфільтрації. Атрофічний (субатрофічний дуоденіт: укорочення ворсинок, потончення крипт слизової оболонки). Переважають лімфоїдні та плазматичні клітини. При всіх формах можуть виявлятися ерозії, шлункова метаплазія, наявність Helicobacter pylori.

Основні принципи лікування.

Особливості лікування залежать від періоду захворювання, характеру клініко-ендоскопічних змін, стану секреторної функції шлунку та порушень моторно-евакуаторної функції шлунку і 12-палої кишки.

При загостренні: вибір умов лікування (стаціонар чи амбулаторно), вибір режиму фізичної активності, застосування ЛФК, призначення дієтичних заходів (стіл №1 або №5), індивідуальний підбір комплексного лікування з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів і провідних симптомів.

При наявності Helicobacter pylori: ерадикаційна анти-Нр-терапія (7 днів), антисекреторні препарати (блокатори Н₂-рецепторів гістаміну на 2-3 тижні, селективні М₁-холінолітики на 4 тижні). При необхідності- антацидні препарати з цитопротективним і сорбційним ефектом – на 10-14 днів (“Золотий стандарт” – Смекта по 1 пакету 3-4 рази на день); прокинетики (Мотіліум) при наявності рефлюксів та дуоденостазу – на 10 днів, спазмолітики (Но-шпа, Метацин) – на 7-10 днів; седативні препарати – Персен, препарати антистресорної дії – Сібазон.

Після відміни антисекреторних препаратів призначаються препарати, що поліпшують трофіку слизової оболонки шлунку та ДПК (репаранти) – Смекта, Сукральфат, Ліквіртон, спіруліна, обліпихова олія на 4-6 тижнів. Одночасно проводиться лікування супутньої патології – призначення ферментних препаратів (Креон), кишкових спазмолітиків (Діцетел), при закрепах – Форлакс та інші.

У стадії загострення захворювання фізичні методи лікування - електролікування, теплолікування.

Для нормалізації моторно-евакуаторної функції шлунку та підвищеня трофіки СОШ застосовується лазерна та магніто-лазерна терапія.

Серед немедикаментозних методів лікування застосовується рефлексотерапія, гомеопатія, фітотерапія, мікрохвильова резонансна терапія.

В стадії клінічної ремісії: фітотерапія, бальнеотерапія, фізіолікування, ЛФК, немедикаментозна нетрадиційна терапія.

перебування в стаціонарі: в середньому 21 день (при ерозивному ХГД – до 28 днів).

Диспансерне спостереження: ерозивний ХГД – 5 років з часу останнього загострення (кратність обстежень –3 рази на рік, ендоскопічного дослідження – 2 рази на рік, ХГД – 5 років з часу останнього загострення (кратність обстеження не менше двох разів на рік, ендоскопічного дослідження – не менше 1 разу на рік).

Більше 10 років назад (1984) австралійські дослідники Д.Уоррен і Б.Маршал опублікували в журналі “Ланцет” дані про успішне культивування нової бактерії, яка була названа Helicobacter pylori. Helicobacter pylori являє собою S – подібну грам-від’ємну паличку, яка містить багато уреази, покриту гладкою оболонкою, із 5-6 джгутиками на одному з полюсів, з допомогою яких вона активно пересувається в шлунковому тракті. Завдяки здатності продукувати уреазу Helicobacter pylori може перетворювати сечовину в аміак і СО₂, які нейтралізують соляну кислоту в шлунковому слизу і створюють локальне олужнення навколо кожної клітини Helicobacter pylori. Остання конференція ВОЗ оцініла потенційну роль Helicobacter pylori в розвитку раку шлунку.

Основні методи діагностики хеліко-бактеріозу:

- метод вирощування органних культур на кров’яному середовищі (на 3-5 добу – дрібні, круглі, гладкі, прозорі колонії, діаметром 1-3 мм);

- гістологічний метод – забарвлення по Гімзе (Helicobacter pylori забарвлюється в темно-синій кольор);

- уреазний тест, кампі-тест;

- серологічні тести – визначення антитіл IgM, IgG, IgA до Helicobacter pylori (універсальний імунологічний тест ELISA).

Антибактеріальні препарати для лікування хелікобактеріозу:

Кларитроміцин, Метранідазол,

Де-нол (препарати вісмуту), Омепразол.

Виразкова хвороба (ВХ) – хронічне захворювання організму, яке характеризується формуванням виразкового дефекту у шлунку та 12-палій кишці (ДПК), схильне до прогресування, із залученням до патологічного процесу інших органів травлення, з можливим розвитком ускладнень. Захворювання є генетично детермінованим. Формування хвороби обумовлено порушенням рівноваги між факторами “агресії” та “захисту” гастродуоденальної зони, завжди з переважанням “агресивних” компонентів.

У дітей найчастіше зустрічається:

- виразкова хвороба ДПК – 82-87%;

- виразкова хвороба шлунку – 11-13%;

- виразкова хвороба шлунку та ДПК – 4-6%.

У структурі патології органів травлення на долю виразкової хвороби приходиться 1,7-16%.

Розповсюдженість ВХ серед дитячого населення України складає 0,4%. Пік захворюваності: дівчатка – 9-11 років, хлопчики – 12-14 років.

Класифікація.

За Мазуріним А.В. і співавт. (1984), з доповненнями по етіологічному фактору.

1. Клініко-ендоскопічна стадія:

- гостра виразка; початок епітелізації; загоєння виразкового дефекту слизової оболонки при наявному гастродуоденіті; клініко-ендоскопічна ремісія.

2. Фази: загострення; неповна клінічна ремісія; клінічна ремісія.

3. Локалізаці: шлунок, 12-пала кишка (цибулина, цибулинний відділ); подвійна локалізація.

4. Форма: без ускладнень; з ускладненнями (кровотеча, пенетрація, перфорація, стеноз пілоруса, перивісцерит).

5. Функціональна характеристика: кислотність шлункового вмісту, та моторика: підвищені, знижені, в нормі.

6. Етіологічна характеристика: Helicobacter pylori асоційована; Helicobacter pylori неасоційована.

За Барановим А.А. і співавторами (1996).

 

Локалізація виразки	Клінічна та ендоскопічна стадія	Тяжкість перебігу	Ускладнення
В шлунку: - медіагастральна - пілороантральна   В ДПК: - в цибулині - позацибулинна   В шлунку та ДПК	Загострення І стадія (гостра виразка) ІІ стадія (початок епітелізації) Початок ремісії ІІІ стадія (загоєння виразки) - без утворення рубця; - з формуванням рубця, рубцево-виразкова деформація Ремісія	Легкий Середньої важкості Важкий	Кровотеча Перфорація Пенетрація Стеноз Перивісцерит

ІІ. Критерії діагностики.

- Наявність факторів ризику виникнення виразкової хвороби та спадкової схильності (45-75%).

- Спадкові маркери виразкової хвороби:

а) спадкові маркери гістосумісності для виразкової хвороби ДПК – НLА В₅ (в

українській популяції В₁₅, в російській – В₁₄);

б) група крові 0(І);

в) вроджений дефект альфа-1-антитрипсину;

г) вроджений дефект бета –2-макроглобуліну.

 

1. Клінічні критерії: (залежать від стадії і локалізації виразкового дефекту).

Виразкова хвороба ДПК.

Період загострення:

а) І стадія – гостра виразка

● Провідний синдром – біль:

- епігастрій, пілородуоденальна зона;

- натщесерце або пізні болі (через 2-3 години після їжі);

- нічні болі – 50-60%;

- мойнігановський ритм: голод→біль→прийом їжі →полегшення→ і т. д.;

- у вигляді нападу або ниючі;

- часто ірадіація у спину, у поперек;

- вісцеральні.

● Диспептичний синдром:

- печія (провідний синдром);

- нудота;

- кисла відрижка;

- блювання.

● Синдром неспецифічної інтоксикації:

- емоціна лабільність;

- вегетативні розлади;

- головний біль.

 

● Пальпаторно:

- виражена болючість у пілородуоденальній зоні та в епігастрії;

- наявність симптому Менделя;

- локальна напруга м’язів;

- шкірна гіперестезія в зонах Захарїна-Геда.