До 2-х міс. Це 4:1 на користь глюкози

3-и місяці – 12: 3:1

13 місяців – 3 р: 2:1

>3 р: 1:1

Застосовуються заходи спрямовані на зниження гїпероксидноі дїі О₂ – антиоксидантна терапія (віт Е під язик, рибофлавін, цитохром С) стабілізація мембран, кортикостероїди, і, зокрема: мікроінфузійна крапельна терапія д/в введення деяких препаратів допаміну, алупенту, еуфіліну, яку м. зразу припиняти при доброму ефекті або ускладненнях.

Неадекватна терапія допускає розвиток синдрому ПОН – поліорганної недостатності або органної недостатності, коли смерть стає неминучою. ПОН, таким чином є ознакою запізнілої тактики лікувальної.

ПОН, практично, це танатогенез. Механізм: при масивному запальному процесі виділяється велика кількість біологічно-активних сполук кінінового, калікреїнового ряду зумовлює каскадний катастрофічний розлад гемодинаміки.

ГІПЕРТЕРМІЯ –це патологічний варіант гарячки, коли Т⁰ ↑ понад 39,↑, синдром гіпертермії у дітей до 3-х років не є “самостійним” синдромом, це прояв токсикозу і, найчастіше, нейротоксикозу; у дітей старшого віку (після 3-х років) це тільки симптом інфекції. Гарячкою називаємо захисну реакцію організму з підйомом Т⁰ тіла понад індивідуальну норму.

Загрозу для дитини складає гарячка понад 39,5-40⁰. Підйом t⁰ тіла до 43,5 несумісний з життям. До НС належить гіпертермія з швидким періодом Т⁰ тіла до критичних цифр на протязі 3-6 ти годин, особливо у дітей до 2-х років.

Гіпертермія з блискучими очима, рожевою та гарячою на ощуп шкірою перебігає сприятливо і не потребує інтенсивної негайної терапії.

Розрізняють 2 різновиди гіпертермії прогностично небезпечних. Це – т.зв.=»злоякісна» і =»бліда» гіпертермії.

Ознаки злоякісної гіпертермії: це гіпертермія центрального генезу:

- t⁰ >40⁰

- відсутність реакції на жарознижуючі середники

- відсутність реакції на судиннорозширюючі засоби.

“Бліда” гіпертермія –при наростанні токсикозу, холодних кінцівках спостерігається висока t⁰ в аксилярних ділянках, вимагає негайної терапії.

 

Теплорегуляція зв’язана з 3-а системними рівнями: I-гіпоталямус (преоптична зона); II- мезенцефальна активуюча система, кора ГМ гіпокамп; III- спинний мозок.

Невідкладна допомога при гіпертермії передбачає застосування: I- фізичних методів зниження t⁰ тіла; II- медикаментозних методів жарозниження.

АЛГОРИТМ при гіпертермії (лікувально-діагностичний) дошпитальний долікарський етапи: розкрити дитину, обтерти шкіру, холод до головки і крупних судин, достатнє пиття (липовий, малиновий, вербовий, смородиновий чай).

Терморегуляція зв’язана з МПО (медіальна преоптична область) гіпоталямуса це є “тепловий центр” – тепловіддачі, а задній гіпоталямус – “холодовий центр” – центр теплопродукції, який включає венро- і дорсомедіальні ядра гіпоталямуса. II рівень – це рівень мезенцефальної активуючої с-ми, гіпокампу, кора ГМ III рівень- це рівень спинного мозку. Отже температурний гомеостаз є результатом інтегративної діяльності фізіологічних систем, які забезпечують метоболічні процеси під координуючим виливом ЦНС.

ДОПОМОГА:

- розкрити дитину, адекватно одягнути її, зняти зайвий одяг, недопускати перегрівання;

- обтерти шкіру водно-спиртовим розчином 1:1 (бліду шкіру до почервоніння, з з розширенням судин) тепловіддача; дітей після 3-х років обтирають воднооцтовим р-ном (при оцті 6%-1:1, при 9% оцті у співвідношенні 2:1);

- холод до голови і великих судин (шия, оксилярні ділянки, пахові) у вигляді примочок з холодною водою, ємностей з льодом, через пеленку на відстані від шкіри 1-2 см.

Щодо промивання кишківника і шлунку, то цю процедуру вважають ризикованою і спірною! Використовують розчини сіль-соди, відвари трав.

МЕДИКАМЕНТОЗНА ДОПОМОГА – передбачає застосування жарознижуючих засобів та засобів, які потенціюють дію перших:

- ацетилсаліцилова к-та: аспірин 0,1-0,2/рік в 3-4 прийоми; ацелізин, аспізол 10-20 мг/кг д/в,д/м; жарознижуючі середники що 4 години, падіння t⁰ повинно досягатися до субфебральних цифр;

- мефенамінова к-та: з 5-ти років 0,25*3-4 р, з 10-ти років 0,3* 3-4 р;

- анальгін: 0,1/рік не більше 2-х разів на добу. Розчин 25%-50% в дозі 0,2-0,1 мл/рік д/в, д/м. Розрахунок на «суху» речовину 10 мг/кг, або 0,01 мл/кг;

- амідопирин: 4% -0,5-0,1 мл/кг – 0,5-1 мл/кг, 1%-1 мл/кг.

Ця група дає різні різкі алергічні реакції т. зв. «аспіринова» алергія (вт.ч. астма), є основою і причиною перехресної харчової псевдоалергії (томати, малина, суниці, полуниці):

- парацетамол 15 мг/кг: панадол, ефелергам і інші комерційні препарати обережно застосовувати у хворих з патологією печінки (може викликати гепатаргію);

- неревматичні протизапальні: індометацин (2-1 мг/кг в 2-а прийоми); бутадіон; реопірин.

Всі ці препарати є непрямими антикоагулянтами, мають звиразковуючу дію.

Петенціюють дію жарознижуючих:

- тавегіл: 0,1%-0,025мг, мл/кг; піпольфен: 2,5%-0,05 мл/кг але може викликати делірій, особливо у дітей понад рік;

- дроперідол: 0,25%-0,05-0,1 мл/кг вводять в горизонтальному положенні, щоб попередити розвиток негайного колапсу (смертельного!).

Патогенетичним лікуванням гіпертермії є – адекватна інфузійна дезинтоксикаційна чи регідратаційна терапія:

- кортикостероїди:

- новокаїн 0,5% методом титрування;

- корекція порушень з боку органів і систем.

- Нікотинова к-та, но-шпа (збільшення тепловіддачі за рахунок розширення судин).

Застосування “літичних” сумішей можливе на дошпитальному етапі тільки д/м!

Нейроплегічна або нейровегетативна блокада:

1 варіант: папаверин 2%, дібазол 1% (1-2 мг/кг); еуфілін 2,4% (1-1,5 мл/кг), нікотинова к-та 1% або компламін 15%;

2 варіант: аміназин 2,5%-1,0 (1,9), піпольфен 2,5%-1,0 (1,0), новокаін 0,25%-4,0 мл,0,5%-10 мл (в/м по 0,3-0,4 мл/кг що 4 год або 0,1-0,15 мл/кг;

3 варіант: папаверін 2%, но-шпа 2%, компламін 15%, діпірідамол 0,5%, новокаін 0,5%.

СУДОМИ – раптові приступи блискавичного скорочення (поперечно- послугованої мускулатури) скелетних м’язів, рідше гладких з втратою або без втрати притомності, із знепритомненням або без нього.

Поширеність судом в педіатрії складає 10-20% і тільки 10% судом зв’язані з патологією ЦНС.

Мають 3 аспекти: - соціальний (обмеження трудовлаштування, соціальної адаптації); - медичний (невідкладний стан); - етичний.

Найчастіші судоми у дітей перших 3-5-ти років, що зв’язані з особливостями анатомії ГМ та його віковими функціональними можливостями.

Судоми поділяються на:

ЕТІОЛОГІЯ:

- ураження ГМ у н/н гіпоксичного і травматичного генезу (повинні пройти до 5-го дня життя, тоді прогноз сприятливий);

- травма ГМ (внутрішньочерепна, вулична;

- інфекція неспецефічна реакція на інфекцію; нейроінфекції в т.ч. ботулізм);

- пухлини мозку солітарні (кисти), астроцитарні, судинні;

- дегенеративні процеси в мозку – лейкодистрофії;

- аномалії мозку;

- отруєння медикаментами, солями;

- дизметаболічні порушення;

- вторинні: гіпокальціємічні у хворих з АН, гіпохлоремічні при повт. блювоти;

- пірідоксинова недостатність, вроджений дефект обміну віт. В₆;

- фебрильні судоми;

- афективно-респіраторні, приступи на тлі і висоти емоцій як позитивних, так і негативних.

Судоми (конвульсії) м. закінчитися:

- самостійно без втручення, як єдиний епізод в житті дитини;

- набряк ГМ (тривалість Епістатусу понад 60 хв, або 2 і більше);

- набряк ГМ, в свою чергу, закінчується

= смертню, ризик якої завжди високий;

= дицеребрацією, декортикацією з виходом в апалічний синдром (вегетативний синдром);

= інвалідизація певного рівня з різного ступеня порушенням соціальної адаптації.

Лікувально-діагностичний алгоритм роботи з дитиною, яка має судоми, передбачає 3 сроки:

1. - зняти судоми негайно, 2- виявити їх причини, 3- попередити повторні судоми (планова терапія).

Невідкладна ургентна допомога при судомах передбачає застосування препаратів 3-х груп:

- антиконвульсивних;

- тих, що потенціюють дію антиконвульсивних;

- тих,що діють патогенетично і попереджають р-к набряку ГМ.

Антиконвульсійні препарати:

- фенобарбітал, люмінал в сучасній терапії використовується для зняття судом у вигляді 2-10-20% розчину д/в,д/м. Ефект наступає через5-10 хв.,швидко виводиться з організму. Повільне виведення фенобарбіталу характерне для пероорального застосування. Крім того фенобарбітал зв’язує іонізований Са (гіпокальціемія), руйнує формування; адекватний розвиток ЦНС.

- седуксенова група, група Diasenamy. Седуксен (діазепам) при м.т.<15 кг свічі 5 мг; >15 кг свічі 10 мг. 1%р-н –1 мг=0,1мл/кг на ін’єкцію

Сібазон: 0,5%-1%-1,5% 0,3-0,5-0,1 мл/кг м.дати збудження.

Реланіум: 1% 0,2 мл/кг.

- похідні гамаоксімасляної к-ти 20% р-н натрію оксібутірат: 100-150 мг/кг м.т. =0,5-0,75 мл/кг вводять д/в, д/м, через перф’юзор, ефект швидкий “ на кінці голки”, раптово виникає глибокий сон, дихання стає поодиноким. Добрий ефект при поєднанні з діазепамом.

- Дроперідол 0,25%-0,1-0,2 мл/кг д/м, д/в, тільки в “ лежачому” положенні, тільки в стаціонарі. Нейролептик 0,1мг/кг, а 1 мл=2,5 мг. Може дати раптову смерть.

Наркотичні препарати короткої дії для зняття судом не застосовуються, але використовуються при катетеризації вен каліпсол 5%, кетамін 5% (пригнічює диханя) сомбревін 5% (надкорот. наркоз) до 4-х років не застосовувати.

Єдиний з цієї групи застосовується для зняття судом Pогіпналь 0,2% похідні бензодіазепіну Т₅₀=18 год, дітям до 15 років не слід призначати, отже наркотичні препарати короткої дії для зняття судом не використовуються.

Щодо аміназиму, то його заборонено в педіатрії.

Особливості з застосування протиконвульсивних засобів:

1- час піврозпаду більшості препаратів Т₅₀ –4 –6 годин;

2- швидке звикання;

3- залежність;

4- високі дози препаратів токсичні для кори ГМ.

Тому застосовувати ці препарати слід комплексно, через певний інтервал, регулярно і відміняти поступово.

Препарати, які потенціюють дію протисудомних:

= MgSO₄ 25% розчин, 0,2-0,4 мл д/м протисудомна, заспокійлива дія, поліпшення кровоплину в мозку,

= вітамін В₆,пірідоксальфосфат,

= МgВ₆ сироп, таблетки,

= тавегіл, піпольфен (діпразин), дімедрол, відповідно 0,1% - 0,025 мг-мл/кг маси т., 2,5%-0,05-0,1-0,15 мл/кг: 0,1 мл/кг 1% р-ну. Піпольфен може викликати делірій.

Профілактика набряку ГМ передбачає:- дезінтоксикаційно-дегідратаційну інфузійну терапію (80-100 мл/кг) з сечогінними (лазікс 1 мг/кг, манніт 10% 10мл/кг).

Дексаметазон 0,1-0,3 мл/кг.

Діагностичний процес передбачає паралельне виключення запальних процесів, біохімічне дослідження крові, сечі (уринолізис:11 скринтінгових реакцій на розлад метаболізму), НСГ – УЗДскенування через велику криничку за вказівками ВООЗ проводиться на IV, 11-и добах життя в 1 міс., 4 міс. І 7 місяців диспансерній групі, при потребі будь-коли.

ЕЕГ – на протязі доби після останніх судом, через 7 діб, 30 діб і 2 рази в рік, дозволяє контролювати ефективність терапії, диференціювати загальномозкові розлади і формування вогнищ патологічного збудження.

НЕЙРОТОКСИКОЗ – одна з форм початкового періоду інфекційного токсикозу – грізний синдром з високим ризиком смерті та інвалідизації, є характерним для дітей перших 3-х років. Це одна з тих різновидностей токсикозу, коли смерть може настати до виникнення змін в органах, специфічних і патогномонічних для тієї чи іншої інфекції.

Ця гостра неспецефічна реакція дитини на дію:- продуктів обміну речовин вірусів, бактерій та іншої флори; - продуктів розладу запальних тканин, яка проявляється ураженням ЦНС і вегетативної нервової системи (з швидким зростанням t⁰ тіла і порушенням притомності.

Чинники ризику розвитку НТ або сприяючі фактори:

1. аномалії конституції: ЕКД зі схильністю, ЛГД(лімфатизм) – зі слабістю симпатоадреналової реакції та дефектом Т-клітинної ланки імунітету;

2. попередні ураження ЦНС, скомпроментована ЦНС, переважно перинатальна;

3. завжди провокує і декомпенсує і загострює прояви скритого і компенсованого ураження ЦНС (вр. гідроцефалія, постінфекційне ураження).

ПАТОГЕНЕЗ:

продукти обміну речовини патол. флори та продукти запалення підвищена проникність, спазм судин в судинах ГМ, ішемія ГМ (клініці високого ВЧТ), набряк ГМ (мозкова кома I), набухання ГМ (мозкова кома II-III).Початок захворювання завжди гострий!

Періоди НТ:

- прекоматозний (фази іритативна, пригнічення);

- коматозний (середньомозкова, стовбурова, термінальна).

Клініка НТ є різною в залежності від фази. Фаза іритативна характеризується завжди раптовим початком на 1-3 добі хвороби, коли раптово на протязі 3-6 ти годин наростають: гіпертермія (t⁰ зростає до 39⁰ і вище), руховий неспокій, безсоння, шкіра гіперемійована, рожева, суха, тахікардія, підвищується артеріальний тиск, дитина притомна, тремор кінцівок, підборіддя, здригання- передсудомний стан.

Дитина вимагає уваги до себе, допомоги бо наступні симптоми то: здригання- еквіваленти судом –судоми клонічні – судоми клоніко-тонічні – перехід у II фазу сопорозну.

Фаза II сопорозна: за рахунок наростання спазму судин, та ішемії ГМ наростають загально-мозкові явища. При цьому порушується капілярний кровоток і рідина за Na і Ca дефундує в мозок і клітини ЦНС, викликаючи набряк ГМ з одночасним зменшенням ОЦК – компенсаторна гіпервентиляція – дальше зневоднення – ацидоз – централізація кровообігу, порушення функцій життєво важливих органів: нирок (зниження діурезу), серця (гіпоксія міокарду, порушення гемодинаміки), печінки (втрата дезінтоксикаційних властивостей), мозку (судоми, якщо тонічні то прогноз несприятливий) →це приводить до різкого порушення мікроциркуляції – наростання ціанозу, який не знімається 100% киснем (за рахунок право-лівого шунту).

Діурез в II фазі різко знижується. Нормальний діурез – 1 мл/кг/год при масі тіла менше 30 кг; >400 мл/м² (за Nelson), >500 мл/м² (за Беркозом). Нормальний діурез 2-3 мл/кг/год при м.т. більше 30 кг (у дорослих добовий діурез 750,0-2500 мл).

За Грефом ДД=50 мл/кг в середньому. Олігурія (до 80 кг) це менше 0,5 мл/кг/год при збиранні сечі на протязі 8-12 год. Порушується в сопорозній фазі гемодинаміка, що проявляється симптомом “білої плями”, який триває понад норму (1-2 сек) тобто при натисканні пальцем на шкіру в ділянці лоба, тилу стопи, мочки вуха біла пляма після відпускання пальця (анемізація шкіри) утримується 10-20 сек.

При цьому набряк переходить в набухання мозку, коли різко порушується – баланс між екстрацелюлярною та інтрацелюлярною рідиною на користь інтрацемолярної, - наростає церебральна гіпоксія,- ацидоз, - порушення гемоліквородинаміки, - порозність судин і крововиливи в тканину мозку per diapedesiom, -К⁺ “втікає” з клітин, - на його місце в клітину дифундують Са²⁺, Na²⁺ і осмотичний тиск в клітині (нейроні) зростає – рідина з кровоносного русла проникає в нейрон. В результаті “набухання” ГМ розвивається клініка МОЗКОВОЇ КОМИ, яку оцінюємо за шкалою Глазго.

МОЗКОВА КОМА

Середньомозкова	Стовбурова	Термінальна
- непритомна, але больова реакція є - гіперрефлексія - гіпертонус м’язів - ністагм - косоокість збіжна - менінгеальні с-ми - симпатотонія тaхiпное тахікардія АТ - судомна готовність, - судоми клонічні	- непритомність повна - арефлексія - гіпо-атонія - зіниці розширені, реакції на світло - косоокість розбіжна - стовбурові розлади:=відсутні ковтання, = ураж. ЧМН зі стовбуровими ядрами - судоми різні, але клонікотонічні, тонічні, останні погіршують прогноз - дециребральний	- триває до 20-40 хвилин - арефлексія - атонія - брадикардія народстає - АТ падає - брадипное.

 

 

Набряк мозку документується: - НСГ, КТГ, ЯМР, LP (люмбальною пункцією) стан очного дна.

НСГ: в’яла пульсація судин ГМ бокові шлуночки ГМ в ділянці судинних сплетень менші 8 мм (норма 8-10 мм) “мерехтить” поверхня мозку.

Lignor – тиск більше 200мм Н₂О

Цитоз менше 20 * 10⁶/л, тобто менше 20в н.з.

Білок – різко зменшується від 0,3 г/л, переважно не більше 0,033г/л

РН lignor знижується

Na – концентрація росте

Офтальмоскопія: поширені вени, втрата спонтанної пульсації судин, розпливчатість країв диска зорового нерва.

Вихід з МК можливий, вимагає надалі реабілітаційної допомоги.

Невідкладна допомога успіх залежить від своєчасного звертання за допомогою з боку батьків та професіоналізму лікаря.

В прекаматозній фазі з першими симптомами дитині слід призначити негайно (на дошпитальному етапі):

- жарознижуючі д/м,

- седативні д/м (сібазон, дімедрол, фенобарбітал, тавегіл, реланіум),

- протинабрякові д/м дексаметазон.

На догоспітальному етапі ефективною є нейровегетативна блокада:

- папаверін 2% 1-2 мг/рік

- ксантінол нікотінат 15% 15-40 мг/кг нікотинова к-та 1%

- новокаїн 1% курантіл 0,5% 2-4 мг/кг

- дібазол 1% 1-2 мг/рік новокаін 1%

- еуфілін 2,4% 1-1,5 мг/кг що 6 год.

Розчин для блокади в дозі 0,1 мл/рік: 0,25% новокаін 10 мл, 2% папаверіна 2 мл, 1% нікот.к-та 2 мл.

Судиннорозширюючі не вводяться при декомпенсації периферичного кровообігу: сіроціанотична холодна шкіра, зниження різниці між ректальною і t⁰

Далі госпіталізація у відділення реанімації та інтенсивної терапії, де в першу чергу забезпечується 1. О₂ терапія

2. забезпечення гемодинаміки

3. зниження чутливості ГМ до кисневого голодування.

Основу цієї терапії складає інфузійна терапія по типу дезинтоксикаційно-дегідратаційої терапії під контролем ОЦК:

ОЦК ↑: лазікс д/в 1-3 мг/кг

глюкокартикоїди 10-15 мг/кг; інгібітори протеаз що 8 год.

ОЦК↓: плазма СЗ кров альбумін 10%,5% глюкоза +0,9% NaCl 60-80 мл/кг до 2-х місяців 4:1 2міс –3р 3:1, 2:1, 1:1.

Правильно проводиться корекція порушених функцій органів і систем: -допамін 5 мкг/кг/год; протисудомна; антиоксидантна; судинні протектори.

Недоношені діти:

 

Виділяють 3 групи причин: 1) соціально-економічні;

2) соціально-біологічні (вік матері, інтервал між родами);

3) клінічні – а) інфекційні хвороби матері (вірусні і мікоплазми);

б) ускладнення, зв’язані з вагітністю (токсикози, аномалії прикріплення планцети);

в) травматичні пошкодження матки (аборти, рубці);

г) імунологічна несумісність тканин матері і плода;

д) аномалії розвитку матки;

ж) нейроендокринні хвороби матері;

з) неінфекційні хвороби матері;

і) хромосомні аномалії плода.

 

Іноді сукупність факторів в системі матка-плацента-плід.

Знання причин – основа профілактики. Вигляд недоношеної дитини: непропорційна будова тіла, нижні кінцівки і шия короткі, голова відносно велика, мозковий череп переважае над лицевим. Місце відродження пуповини зміщене до лона.

Череп – кості податливі, шви і мале тім’ячко відкриті. Вушні раковини притиснуті до голови. Шкіра тонка, зморщена. Підшкірно-жировий шар витончений або відсутній, нігті не доходять до кінців пальців. Статева щілина у дівчаток відкрита, яєчка не опущені в мошонку. Враховується сукупність факторів.

Функціональні стани недоношеної дитини: Дитина в’яла,сонлива, тонус м’язів, крик слабий, недорозвинутий або слабкий ковтальний та смоктальний рефлекси, недосконала терморегуляція.

Органи дихання: більша частота і лабільність;

Менша глибина, поверхневість дихальних рухів;

Наявність респіраторних пауз.

У здорових новонароджених можливе дихання Біота (чергування періодів апноє з періодами дихальних рухів однакової глибини). Типу Рейн-Стонса (періодичне дихання з паузами з поступовим збільшенням і зниженням амплітуди дихальних рухів).

Періодичне дихання - регулярне зменшення і збільшення глибини дихальних рухів. Гасиси – для глибоко недоношених – судорожні дихальні рухи з забрудненим вдихом.

Частота дихання 36-82 в 1’ (48-52).. М’язеве навантаження веде до зупинки дихання, або сповільнення.

Почащене дихання у відповідь на м’язеве навантаження (це норма) встановлюється на 40 день. Регулярне дихання (рівномірне по частоті і амплітуді) встановлюють на 3-4 місяць.

Серцево-судинна система. Переважає симпатичний відділ вегетативна н.с.. Любе недоношенння вимагає почащення серцевих скорочень, посилення звучності тонів і АКД.

ЧСС 140-160 в 1’. При плачі 200 в 1 ‘. Феномен ембріокардії – ритм серця, характерних ознак паузами між 1 і 2 тон і між 2 і 1. (ритм плода). АКД – 75/20 мм рт. ст.. У глибоко недоношених - симптом Фінкельштейна в положенні на боці нижня половина тіла рожева, верхня - біла. Це зв’язано з незрілістю гіпоталамуса, який здійснює контроль за станом капілярів.

Тепловий баланс - Термогенез і тепловитрати порушені із-за порушення функції терморегуляції і гіпотал..

Теплопродукція не забезпечена в зв’язку з недостатньою функцією травних залоз і недостатністю молока. Хімічна теплопродукція обумовлена тонічною активністю скелетних м’язів (у новонароджених м’язів 20-22%, у дорослих –42%). У недоношених дітей є здатність продукувати тепло з допомогою не скоротливого механізму. Норадреналін активує сим пат. н.с.. При дії плоду відбувається окислення жирних кислот, утвор. тепла, “нагріваються” тканини. Клітини бурої жирової тканини з’являються на 26-30 тижні вагітності. Маса тканини збільшується до 3-5 тижня постнатального періоду. Ця тканина – 2-6% маси тіла. Локалізація – підшкірно в міжлопаточній і аксілярній області, коло стравоходу, нирок, наднирників, великих судин.

Тепловтрати - шляхом конвенції, радіації,випаровування. У дитини 2 кг втрачається 73-80% тепла. Для компенсації великих тепловтрат необхідно значний основний обмін. Основний обмін у недоношених – 12,5-15 ккал/м² у доношених 27 ккал/м². Не дивлячись на це, недоношена дитина - гомонеотемний організм. Характерні добові розмахи температури -1,2 –3,4^оС. Слиновиділення у недоношених знижено, шлункового соку в 3 рази менше, ніж у доношених рН 4,4- 6,6.

Ферментна функція кишечника відрізняється низькою активністю.

Ендокринні залози - функціонують, але швидко настає перенапруження і зниження функції. РХ – розвивається недостатньо. Добовий діурез 58-150 мл, частота сечопуску 8-13 в добу. Швидкий рівень клуб очкової фільтрації.Зниження канальцевої реабсорбції, повна реабсорбція №а, знижена реакція осмодіуретики, недосконалість ниркової осморегуляції і підтримки КОС.

Успіх виходжування залежить від якісного забезпечення оптимальних умов зовнішнього середовища і лікувальних міроприємств.

1 етап виходжування – родом; 2 – спеціалізовані відділи для виходжування; 3 – дитяча поліклініка.

Бажано створити род доми для недоношених дітей. Палата недоношених повинна бути оснащена: пеленальним столом з підігрівом; кувезом, електровідсмоктувачем, апаратом ШВЛ, установками для фітотерапії, централізованою подачею кисню.

Перевід на 2 етап залежить від стану, віку, маси тіла. Недоношені з масою тіла більше 1500 – на 4-5 день, маловагові діти з масою менше 1500 – не раніше 7 доби. Відділ 2 етапу – лікувально-реабілітаційний заклад.

Функції: забезпечення нормального психо-фізичного розвитку дитини, профілактика інфекцій, рахіту, анемії, гіпотрофії, підвищення імунобіологічної реактивності дітей. Виписка з відділу 2 етапу при наявності смоктального рефлексу, задовільної маси, відсутності захворювань і маси не менше 2500.

Ведення недоношених в родильному залі. Всім недоношеним відсмоктують слиз з рото- і носоглотки. Після відновлення прохідності від шляхів через носовий катетер 60% О₂ 1-2 л/хв.. В вену пуповини 10% розчин глюкози (5мл/кг) кокарбоксілазе (8мг/кг). Глюкокарбін (гідрокарбонат 5мг/кг, преднізолон 1мг/кг) при наявності гіпотонії. Первинна профілактика гонобленореї. Якщо спонтанне дихання відсутнє, то 1-2 хв через маску апаратом “Амбу” або “Пенлон” проводять допоміжну вентиляцію легень (ч.д. 30-40 в 1”, тиск на вдосі не більше 30 см вод.ст..). Обробка пуповини шкіри, дитина в кувезі доставляється у відділ новонароджених.

Туалет. Родильна змазка видаляється стерильним тампоном, змоченим олією, профілактика гонобленореї – двічі закапуються очі (зразу і через 2 год) 30% розчином №а сульфацилу, в стаеву щілину – одноразово 2% р-н нітрата серебра. Гігієнічна ванна (т-ра 38^оС) тільки при 1 ступені НД. На пуповинний залишок - скоба Роговина (1-2 ст), у глибоко недоношених і у матерів резус фактор - лігатуру. Огляд проводити швидко на столі з підігрівом або в кувезі.

Огляд. Оцінка стану, виявлення стигм дизембріогенезу;

- морфологічні ознаки недоношених;

- оцінка неврологічного статусу (поза дитини, м’язевий тонус, моторика);

- черепні нерви, специфічні рефлекторні реакції в позиції: на спині, на животі, в вертикальному положенні;

- оцінка соматичного статусу;

- діагностичне заключення.

Якщо через 2 хв самостійне дихання не відновлюється – показана аспірація вмісту трахеї при прямій ларингоскопії, інкубація термопластичною трубкою, ШВЛ (тиск на вдосі 20-25 см вод.ст.., дихальний об’єм 18-30 см³, частота дихання 30-40 в”, вдих і видох 1:2, О₂ –60%). Повторно вводять глюкозу, кокарбоксілазу, глюкокарбин в тих же дозах. Крім того: -1% розчин АТФ; при адекватній вентиляції легень використовують 4% соди (2,5мл/кг).

При брадикардії – наружний масаж серця, введення в пуповинну вену 1-1,5мл/кг 10% розчину глюконату Са і 0,1% розчин (0,1мл) атропіну в 2мл 10% глюкози.

При асистолії – 0,1 мл 0,1% адреналіну, 1 мл 10% р-ну глюконату Са, глюкоконтриноїди. При ефективності дитина переводиться в ПІТ.

Якщо 15 хв ШВЛ не приводить до самостійного дихання, реанімаційні міроприємства припиняються.

Плоди масою тіла нижче 999г без самостійного дихання при відсутності ефекту від терапії реанімаційні заходи припиняються через 5 хв. ШВЛ не проводять.

Оптимальний температурний режим вважається той, при якому рент. Температура 36-37^о. Перші 2-3 дні вологість 70%, до 7 дня вона знижуеться до 50-60%. В перші дні пониз.О₂ – 40%, швидкість подачі кисню 8-10л/хв..Пізніше кисень – 25-28%, швидкість –4л/хв.. Час перебування в кувезі: 1 ступінь –2-4 дні; глибоко недоношені 20-40 днів і більше. Вважають, що фізіологічно дитина має лежати на ивоті.

Вигодовування.

Складність в невідповідності між високою потребою в пласт. Матеріалі, в енергії і недостатньою функцією ЖКТ. Недоношеним дітям з масою 2000 і більше з оцінкою по шкалі Апгар 8-10 балів, рекомендовано харчування через 2 год..

При неврологічних порушеннях, СДР – через 12-24 год. Зцідженим грудним молоком. І ступінь – прикладання до груді через 3-35 год. Проводити контрольні зважування.

ІІ ступінь – вирішується індивідуально. Годують або з рожка, зцідженим (натуральним) молоком. Глибоко недоношених, дітей з ЧМТ, СДР, вадами розвитку – через 1 годину.

Перед першим годуванням відсмоктують вміст шлунку.

2 методи: порціями через 2,5 – 3 год., постійно – інфекція через назогастральний зкид.

Молоко вводиться по з години з одногодинною перервою і нічною перервою. Швидкість вводу – 1,5-2 мл/кг маси тіла/год. В 1 добу відсмоктування остатку вмісту шлунку після годинної перерви.

На 6-7 добу швидкість ін фузії 7-9 мл/год. У глибоко недоношених дітей перспективне зондове ентеральне харчування і часткове перентеральне харчування.

Водний режим 5% розчин глюкози і розчин Рінгера 1:1. Недоношені 3-4 ступеня 5% глюкоза в кількості 5% від маси тіла невеликими порціями.

1 раз в 5 днів розрахунок харчування на 1 місяці. На 2-6 міс. – 1 раз в 10 днів. 0-3 дні – 30-60 ккал/кг. 10-14 -100-120 ккал/кг. 1 місяць 135-140 ккал/кг.

Після 2 –х місяців при 1-2 ступені 130-135 ккал/кг; глибоко недоношені - до 3-х міс –140 ккал/кг; 4-5 міс. –130 ккал/кг.

Потреба: білків жирів вуглеводів

До 2-х тижнів: 2-2,5г/кг; 5,5 – 6,5; 12-15 г/кг;

2 тижні –1 міс.: 2,5-3 г/кг;

Більше 1 міс.: 3- 3,5 г/кг.

При штучному вигодовуванні потреба в білках більша на 0,5 г/кг.

Оцінка ефективності харчування: - загальний стан;

- крива ваги, росту;

- нервово-психічний стан;

- аналіз крові, загальний білок, альбуміно-глобуліновий коефіцієнт.

Суміші “Гумана”, “ Сими лак”, “ Новолакт ММ”. Соки з 3-4 мг з капель до 40 мл в 3-5 міс., яблучний, чорносмородиновий, вишневий, морковний.

Парентеральне харчування. Коли транспілоричне харчування незадовільне і не забезпечує калорійні потреби. Повне, часткове, доповнюючи -.... харчування.

Показання: - після операцій на шлунково-кишковому тракті;

- виразковий ентероколіт;

- аномалії розвитку харчо трав. Трубки;

- важкі форми перинатальної енцефалопатії;

- ЧМТ, СДР;

- глибока недоношеність.

Часткове ПХ при дисфункції шлунково-кишкового тракту (зригування, рвота).

1 варіант ПХ. “Скандинавська” передбачає введення жирових емульсій і вуглеводів. Система гіпераліментації - тільки вуглеводи.

Недоношені в: 1 –3 доби 30-50 мл рід./кг;

4-8 доба – 80-100 мг/кг;

2-4 тижні – 150мл/кг.

1-2 доба – 10-20 ккал/кг;

3-5 доба - 30-50 ккал/кг;

6-7 доба - 60-100ккал/кг;

20 доба - 120 ккал/кг.

Потреба недоношених в азотистому харчуванні забезпечується введенням кристалічних амінокислот поліамін, панамін, альвезін, неоальвезін, левамін, вамін, маріамін, аміностерил.

Доза 0,6 –0,8 г/кг / до 2 –2,5 –3 г/кг - поступово підвищуеться. Глюкоза при сканум. Збалансованою системі – 15г глюкози/кг маси тіла, по системі гіпераліментації: 25-30 мг/кг.

Вуглеводи вводять без інсуліну. Вказану дозу збільшують поступово повну дозу на 3-6 добу від початку ПХ.

В системі збалансованого харчування розчин глюкози перед введенням змішувати з розчином кристалічних амінокислот. Жирові емульсії (інтралінід, лінофізан, ликозин, линофундін),. Забезпечення енергетичними субстр. І есенсіальними жирними препаратами. Вводиться при цьому 50од. Гепарину на 1г жиру. Вітамінні всіх груп. Полівітамінні препарати – вітафузін, протавіт, солувіт. М/е спеціальний розчин мінеральних речовин для ПХ – РЕД, трейсфузін.

Контроль: вміст альбумінів; приріст ваги; антропометричні показники.

 

 

“Період новонародженості”

 

План

1. Вступ

2. Періоди новонародженості

3. Оцінка статусу новонароджених

4. Транзиторні стани

5. Первинний туалет новонароджених

6. Заключення

У період демографічної кризи збереження життя кожної новонародженої дитини набуває величезного значення. Негативний вплив екзогенних і ендогенних факторів ще і утробі матері призводить до того, що на момент народження на кожні 1000 дітей близько 200 мають ті чи інші захворювання або вади розвитку.

Неонатологія – наука, що вивчає фізіологічні та патологічні стани у новонароджених дітей.

Неонатальний період – період життя дитини з моменту перев”язки пуповини до 28 дня життя.

Живонародження – згідно визначення ВООЗ – повне видалення або вийняття з матері продукту зачаття, який після відділення дихає або має інші ознаки життя – серцебиття, пульсацію пуповини, спонтанні рухи м”язів. До недавна – основним критерієм було тільки наявність дихання. Тому зараз проводиться реанімація всіх народжених дітей, які мають хоча б одну з чотирьох ознак.

Гестаційний вік або термін гестації – кількість повних тижнів, що пройшли між першим днем останньої менструації (а не дня зачаття) і датою пологів.

Доношена дитина – народжена при ТГ від 37 до 41 тижня вагітності (між 260 і 294 днями вагітності).

Недоношена дитина – дитина, що народилась при терміні менше 37 тижнів.

Переношена дитина – така, що народилась на 42 тижні вагітності або більше.

Народження дитини призводить до руйнування єдиної системи мати-плацента-плід та до змін умов зовнішнього середовища, що приводить, в свою чергу, до активації системи пристосувальних механізмів у новонародженого. Завдяки цьому новонароджені швидко адаптуються в нових умовах зовнішнього середовища. З моменту перев”язування пуповини і відокремлення плоду від матері починається позаутробне життя. В перші години і дні відбуваєть перебудова функцій окремих органів і систем з глибокими змінами в обміні речовин. А саме:

встановлюється легеневий тип дихання,

починає функціонувати мале коло кровообігу,

дитина починає самостійно харчуватися,

появляється власна терморегуляція,

змінюються властивості крові,

підвищується обмін речовин.

Для характеристики новонароджених дітей існує поняття зрілість. Зріла доношена дитина: народжена між 37-41 тижнями вагітності, довжина більше 45 см (в середньому 50-52 см), маса більше 2500 (в середньому 3200-3500), середній обсяг голови 34-36 см, середній обсяг грудної клітки 32-34 см. Така дитина голсно кричить, активно смокче, добре утримує тепло, виражені фізіологічні рефлекси, достатній м”язевий тонус, виражена рухова активність, дія світла сприяє звуженню зіниць, реагує на неприємний запах і смак.

Шкіра – гладка, еластична, дещо набрякла, покрита змазкою, багата кровоносними судинами, які ледь помітні, добре розвинуті сальні залози. Шкіра у новонародженої дитини виконує функцію дихання, добре виражена видільна функція, терморегуляторна функція є недосконалою. Захисна функція знижена, тому шкіра може бути вхідними воротами інфекції. На підошві добре розвинуті поперечні та поздовжні складки, які розташовані по всій стопі.

Підшкірний жировий шар відкладається в останні два місяці в/утробного розвитку. Особливістю є наявність бурого жиру, який приймає основну участь в процесі нескоротливого термогенезу.

М”язева система розвинута недостатньо, характерним є високий м”язевий тонус м”язів згиначів.

Нервова система характеризується рядом фізіологічних рефлексів.

Органи чуття є недосконалі, однак є реакція на світло, звук, смак, запах.

Волосяний покрив та його додатки. Добре виражене волосся на голові, нігті доходять до краю фалангів пальців, пушкове волосся виражене незначно на плечах.

Вушні раковини сформовані, виражене закручення всього ребра, хрящ компактний і еластичний.

Статеві органи. Яєчка опущені в калитку у хлопчиків, у дівчаток – великі статеві губи прикривають малі. Діаметр грудної залози більший за 10 мм.

В процесі адаптації поряд з чисто фізіологічними можуть виникнути реакції, що стоять на межі між нормою та патологією. Це – пограничні стани, які відтворюють зміни в організмі дитини і пов”язані з пристосуванням до нових умов життя.

1. Фізіологічна (транзиторна) втрата маси тіла. Спостерігається майже у всіх дітей. Пов”язана з недостатнім надходженням рідини і відносним голодуванням дитини. Втрата починається з 2 дня життя дитини, максимум припадає на 3-4 день, рідше на 5 день. Відмічено, що чим скорше дитину прикладають до груді матері, тим менше вона втрачає і швидше відновлює масу тіла. Втрата початкової маси тіла більше, ніж на 10% вважається патологічною. Відновлення початкової маси тіла при правильному догляді і режимі наступає в кінці 1-на початку 2 тижня постнатального життя.

2. Транзиторні порушення таплового балансу. Розвиваються дані порушення через недосконалість процесів терморегуляції, неадекватний догляд за новонародженою дитиною (підвищення або зниження температури оточуючого середовища).

Гіпотермія – при народженні температура оточуючого середовища зменшується на 12-15 С, тому ТТ у дитини різко знижується і через 30-60 хвилин ТТ на животику становить 35,5-35,8 С (при температурі приміщення 22-23 С).надалі ТТ підвищуєься і встановлюється гомойотермія.до заходів профілактики належать укутування дитини, поміщення її на підігрітий столик під штучне джерело тепла.

Гіпертермія виникає, як правило, на 3-5 день життя при перегріванні дитини або недостатньому поступленні рідини (пиття). ТТ може підвищуватись до 38,5-39,5С. Дитина різко неспокійна, виражена сухість слизових, спрага. Лікувальна тактика полягає у фізичному охолодженні, дачі додаткового пиття.

3. Транзиторні зміни шкірних покривів. Розвиваються у всіх новонароджених.

Проста еритема (фізіологічний катар шкіри) появляється з перших годин життя у вигляді гіперемії шкіри і утримується протягом 3-7 днів. Вона розвивається у зв”язку з розширенням капілярів у відповідь на подразнення рецепторів шкіри різними зовнішніми подразниками.

Фізіологічне лущення шкірни