Препараты для лечения обструктивных заболеваний легких

Препараты для лечения обструктивных заболеваний легких

 

К группе обструктивных заболеваний легких относятся бронхиальная астма (атопическая, инфекционно-аллергическая, аспириновая) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Ведущим синдромом при этих заболеваниях является синдром бронхиальной обструкции: обратимой при бронхиальной астме и частично обратимой или необратимой при ХОБЛ.

• Обратимый компонент:

• воспаление и отёк слизистой оболочки

• гиперплазия бокаловидных клеток

• гиперкриния

• дискриния

• утолщение базальной мембраны

• воспалительный экссудат

• Необратимый компонент:

– деструкция элластичной коллагеновой основы лёгких (экспираторный коллапс бронхиол)

– ремоделирование бронхиального дерева

• перибронхиальный фиброз

• собственно ремоделирование бронхов

• облитерация бронхов

В связи со сходством механизмов развития, симптоматики и исходов бронхиальной астмы и ХОБЛ, многие группы препаратов применяются в лечении обоих заболеваний.

 

Лечение бронхиальной астмы

Современные рекомендации по лечению бронхиальной астмы (БА) основаны на двух принципах: 1) концепции болезни; 2) ступенчатом подходе к базисной и симптоматической терапии.

БА — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое характеризуется обратимой (спонтанной или под воздействием бронходилататоров) обструкцией и феноменом гиперреактивности бронхов. Воспалительный процесс протекает при участии базофилов, тучных клеток эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов и макрофагов. Он сопровождается дисфункцией реснитчатого эпителия, гиперплазией и гипертрофией слизистых желез и бокаловидных клеток, деструкцией эпителиальных клеток, их десквамацией вплоть до базальной мембраны, дезорганизацией основного вещества, что приводит к переходу к необратимой обструкции бронхов и формированию эмфиземы легких.

 

Целью успешной терапии при БА являются:

• достижение и поддержание контроля за симптомами;

• предотвращение обострений;

•поддержание показателей ФВД как можно ближе к нормальному уровню;

•отсутствие ограничения физической активности;

•отсутствие побочных эффектов и нежелательных явлений от лекарственных препаратов;

•предотвращение формирования необратимой бронхиальной обструкции;

•предотвращение смертности от БА.

 

Современные лекарственные средства для лечения БА применяют для того, чтобы:

1. Предупредить выброс медиаторов воспаления, уменьшить интенсивность воспаления и отечность бронхов (глюкокортикоиды, стабилизаторы мембран тучных клеток, антагонисты лейкотриенов) – базисная противовоспалительная терапия. Подбор адекватной базисной терапии приведит к минимализации или полному исчезновению симптомов заболевания

2. Снизить тонус бронхов (адреномиметики, холиноблокаторы, производные ксантина) – симптоматическая бронхолитическая терапия.

 

Несмотря на то, что БА — заболевание неизлечимое, у большинства больных при правильном лечении может и должен быть достигнут контроль над течением заболевания.

 

Базисная терапия бронхиальной астмы

 

Используются три основные группы препаратов, снижающие синтез медиаторов воспаления и их воздействие на клетки-мишени.

1. Глюкокортикостероиды.

2. Стабилизаторы мембран тучных клеток.

3. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

В настоящее время рекомендованы к использованию, но применяются значительно реже, еще 2 группы препаратов:

4. Ингибиторы липооксигеназы.

5. Анти-IgE препараты.

 

 

Рассмотрим точки приложения основных базисных препаратов на примере патогенеза атопической бронхиальной астмы.

 

 

 

Глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды (ГКС) принадлежат к числу наиболее эффективных противоастматических средств. Механизм их действия сложный. При лечении бронхиальной астмы на первом плане следующие эффекты:

- противовоспалительное действие - снижение высвобождения медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов), стабилизация клеточных мембран

- иммуносупрессивное действие за счет препятствия транскрипции генов цитокинов, снижения численности иммунокомпетентных клеток

- увеличение чувствительности b₂-адренорецепторов к агонистам (пермиссивное действие).

Механизм противовоспалительного действия ГКС

Глюкокортикостероиды проникают через клеточную мембрану, ввиду их липофильности, путем простой диффузии. В цитоплазме связываются с белком-переносчиком, который переносит глюкокортикостероид через ядерные поры в ядро клетки. Глюкокортикостероиды связываясь с ДНК активируют синтез белка липокортина на рибосомах. Липокортин блокирует фермент фосфолипазу А₂, что ведет к снижению интенсивности расщепления фосфолипидов клеточных мембран (стабилизация клеточных мембран) и уменьшению мобилизации арахидоновой кислоты. В результате снижается образование медиаторов – производных арахидоновой (простагландинов и лейкотриенов). Это ведет к уменьшению отека, гиперсекреции, предотвращает бронхоспазм (см. схему).

Кроме того, ГКС Подавляют функции лейкоцитов и тканевых макрофагов, снижают продукцию цитокинов, предотвращая миграцию и активацию клеток воспаления, снижают количество эозинофилов путем ингибирования интерлейкина-5. Уменьшают число циркулирующих лимфоцитов (T- и B-клеток), подавляют образование антител. ГКС оказывают пермиссивный эффект, т.е. улучшают функцию β₂-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов.

 

 

Дозы ингаляционных ГКС

 

Препарат	Низкие дозы	Средние дозы	Высокие дозы
Бекламетазона дипропионат     Будесонид   Флутиказона дипропионат   Триамцинолона ацетонид	168-504   200-400   88-264     400-1000	504-840   400-600   264-660     1000-2000	840-1000 (более 1000 – системный эффект)   600-1200   660-2000     Более 2000 (системный эффект)

 

Большинству больных для достижения контроля БА достаточно использовать низкие или средние дозы ИГКС. Поскольку кривая "доза—эффект" достаточно плоская для таких показателей, как симптомы заболевания, параметры функции внешнего дыхания, гиперреактивность дыхательных путей, перевод на высокие и сверхвысокие дозы значительно не улучшает контроль БА, но увеличивает риск развития побочных эффектов. Однако существует четкая связь между дозой ИГКС и профилактикой тяжелых обострений БА. Следовательно, у ряда больных с тяжелой формой БА предпочтительно длительное назначение высоких доз ИГКС, которые позволяют уменьшить или отменить дозу пероральных глюкокортикостероидов (или избежать их длительного применения). При этом профиль безопасности высоких доз ИГКС явно более благоприятный, чем у пероральных глюкокортикостероидов.

 

Ингибиторы липооксигеназы

В настоящее время разрешен к использованию ингибитор 5-липооксигеназы зилеутон. Вследствие блокады липооксигеназы уменьшается уровень лейкотриенов E4 и B4. Как и блокаторы лейкотриеновых рецепторов, ингибиторы липооксигеназы относятся к антилейкотриеновым препаратам и способны предотвращать эффекты лейкотриенов, такие как спазм бронхов, повышение проницаемости сосудов бронхов и др. Применение зилеутона при бронхиальной астме приводит к значительному возрастанию показателей легочной функции как при кратковременном, так и длительном использовании. При этом бронходилатационный эффект препарата проявляется уже через 1-2 часа после однократного введения. Препарат используется редко, по данным некоторых исследователей вызывает много побочных эффектов.

Препарат разрешен к применению у взрослых и детей не моложе 12 лет.

Режим назначения - по 400 или 600 мг зилеутона 4 раза/сут.

 

Комбинированные препараты

Основное преимущество комбинированных препаратов – уменьшение количества ингаляций в течение дня, что повышает приверженность больных к лечению. В настоящее время выпускаются препараты, включающие базисный препарат для лечения БА и бронходилятор, а также препараты, включающие два бронходилятора из разных групп. Кроме того, сальбутамол входит в состав комбинированных препаратов от кашля, например, аскорил экспекторант.

Базисный препарат + бронходилятор.

Симбикорт Турбухаллер – комбинация ИГКС и пролонгированного β₂-адреномиметика. ГКС оказывает противовоспалительное действие на дыхательные пути, уменьшает выраженность отека слизистой оболочки бронхов, продукцию слизи, образование мокроты и гиперреактивность дыхательных путей. Формотерол - селективный агонист β₂-адренорецепторов. Вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов у пациентов с обратимой обструкцией дыхательных путей.

Препарат используется для поддерживающей терапии у пациентов с БА среднетяжелого и тяжелого течения (3-4 ступень, смотри ниже). Назначают по 1-2 ингаляции 2 раза в сутки.

Форма выпуска: дозированный порошок для ингаляций 60 или 120 доз (будезонид 80 мкг + формотерол 4,5 мкг в 1 дозе или будезонид 160 мкг + формотерол 4,5 мкг в 1 дозе).

Серетид также является комбинацией ИГКС и пролонгированного β₂-адреномиметика. Эффекты и показания для применения такие же, как у симбикорта. Назначат по 1 ингаляции 2 раза в сутки, доза выбирается индивидуально.

Форма выпуска: дозированный аэрозоль для ингаляций 120 доз (флутиказона дипропионат + сальметерол по 50/25 мкг, 125/25 мкг, 250/25 мкг в 1 дозе;) Серетид Мультидиск – порошок для ингаляций 28 или 60 доз (флутиказона дипропионат + сальметерол по 100/50 мкг, 250/50 мкг, 500/50 мкг в 1 дозе;)

 

Бронходилятор+бронходилятор

Беродуал, беродуал Н – комбинация β₂-адреномиметика короткого действия (фенотерол) и М-холиноблокатора (ипратропия бромид). При совместном применении фенотерола гидробромида и ипратропия бромида бронхолитический эффект достигается за счет различных механизмов. Вследствие этого происходит его усиление и обеспечивается большая широта терапевтического действия при бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся констрикцией дыхательных путей. Бронхолитический эффект наступает быстро (через 3-7 минут) и длится достаточно долго (до 8 часов).

Форма выпуска: беродуал Н – дозированный аэрозольный ингалятор 10 мл – 200 доз (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг в 1 дозе), беродуал – раствор для ингаляций 20 мл (фенотерол 500 мкг + ипратропия бромид 250 мкг в 1 мл).

Препараты для лечения обструктивных заболеваний легких

 

К группе обструктивных заболеваний легких относятся бронхиальная астма (атопическая, инфекционно-аллергическая, аспириновая) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Ведущим синдромом при этих заболеваниях является синдром бронхиальной обструкции: обратимой при бронхиальной астме и частично обратимой или необратимой при ХОБЛ.

• Обратимый компонент:

• воспаление и отёк слизистой оболочки

• гиперплазия бокаловидных клеток

• гиперкриния

• дискриния

• утолщение базальной мембраны

• воспалительный экссудат

• Необратимый компонент:

– деструкция элластичной коллагеновой основы лёгких (экспираторный коллапс бронхиол)

– ремоделирование бронхиального дерева

• перибронхиальный фиброз

• собственно ремоделирование бронхов

• облитерация бронхов

В связи со сходством механизмов развития, симптоматики и исходов бронхиальной астмы и ХОБЛ, многие группы препаратов применяются в лечении обоих заболеваний.

 

Лечение бронхиальной астмы

Современные рекомендации по лечению бронхиальной астмы (БА) основаны на двух принципах: 1) концепции болезни; 2) ступенчатом подходе к базисной и симптоматической терапии.

БА — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое характеризуется обратимой (спонтанной или под воздействием бронходилататоров) обструкцией и феноменом гиперреактивности бронхов. Воспалительный процесс протекает при участии базофилов, тучных клеток эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов и макрофагов. Он сопровождается дисфункцией реснитчатого эпителия, гиперплазией и гипертрофией слизистых желез и бокаловидных клеток, деструкцией эпителиальных клеток, их десквамацией вплоть до базальной мембраны, дезорганизацией основного вещества, что приводит к переходу к необратимой обструкции бронхов и формированию эмфиземы легких.

 

Целью успешной терапии при БА являются:

• достижение и поддержание контроля за симптомами;

• предотвращение обострений;

•поддержание показателей ФВД как можно ближе к нормальному уровню;

•отсутствие ограничения физической активности;

•отсутствие побочных эффектов и нежелательных явлений от лекарственных препаратов;

•предотвращение формирования необратимой бронхиальной обструкции;

•предотвращение смертности от БА.

 

Современные лекарственные средства для лечения БА применяют для того, чтобы:

1. Предупредить выброс медиаторов воспаления, уменьшить интенсивность воспаления и отечность бронхов (глюкокортикоиды, стабилизаторы мембран тучных клеток, антагонисты лейкотриенов) – базисная противовоспалительная терапия. Подбор адекватной базисной терапии приведит к минимализации или полному исчезновению симптомов заболевания

2. Снизить тонус бронхов (адреномиметики, холиноблокаторы, производные ксантина) – симптоматическая бронхолитическая терапия.

 

Несмотря на то, что БА — заболевание неизлечимое, у большинства больных при правильном лечении может и должен быть достигнут контроль над течением заболевания.