Ступені загострення бронхіальної астми

Симптоми	Легкий	Середньої важкості	Важкий	Загроза зупинки дихання
Задишка	При ходьбі Можуть лежати	При розмові, затруднення прийому їжі Переважно сидять	В спокої Вимушене положення - нахил вперед
Розмова	Речення	Фрази	Слова	-
Свідомість	Можливе збудження	Звичайно збуджені	Звичайно збуджені	Сплутаність
Частота дихання	Підвищена	Підвищена	Частіше 30/хв.	-
Участь допоміжної мускулатури	Звичайно немає	Звичайно є	Звичайно є	Парадоксальне торакоабдомінальне дихання
Свистяче дихання	Помірне, звичайно в кінці видоху	Голосне	Звичайно голосне	Відсутність свисту
Пульс/хв.	< 100 %	100 - 120	>120	Брадикардія
Парадоксальний пульс	Відсутній < 10 mm Hg	Відсутній 10 - 25 mm Hg	Відсутній > 25 mm Hg	Відсутній при м'язовій втомленості
ПОШвид після прийому бронхолітика, % належних величин або найкращих для хворого	Більше 80 %	60 – 80 %	< 60 % (< 100 л/хв.) або відповідь продовжується <2 годин
PaO2	Норма	> 60 mm Hg	< 60 mm Hg	-
PaCO2	< 45 mm Hg	< 45 mm Hg	> 45 mm Hg	-
SaO2	> 95 %	91 – 95 %	< 90 %	-

 

Лікування загострення бронхіальної астми: Амбулаторний етап
Оцінка тяжкості загострення ПОШвид < 80 % персонально кращого або належного протягом 2-х послідовних днів або > 70 % при відсутності відповіді на бронхолітик Клінічні симптоми: кашель, задишка, свистяче дихання, скутість грудної клітки, участь в диханні допоміжної мускулатури, супрастернальна ретракція
Початкова терапія - інгаляційні b2-агоністи до 3-х разів на годину (кожні 20 хвилин) Рекомендується застосовувати дозований інгалятор через спейсер або розчин бронхолітика через небулайзер
Добра відповідь Загострення Легкого ступеню Якщо ПОШвид > 80 % належного або персонально кращого Відповідь на b2-агоніст зберігається протягом 4-х годин: - продовжити інгаляції b2-агоніста кожні 3 - 4 години протягом 24 - 48 годин	Неповна відповідь Загострення середньо тяжкого ступеню Якщо ПОШвид 60 - 80 % належного або персонально кращого: - додати стероїди перорально - продовжити прийом b2-агоністів	Погана відповідь Важкий епізод Якщо ПОШвид < 60 % належного або персонально кращого: - додати стероїди перорально - негайно повторити прийом b2-агоністів - додати холінолітики - звернутись до лікаря, викликати "швидку допомогу"
Лікування загострення бронхіальної астми Госпітальний етап
Початкова оцінка важкості загострення: фіз. огляд (аускультація, участь в диханні допоміжної мускулатури, ЧСС, ЧД, ПОШвид, ОФВ1, SaO2, вимірювання газів артеріальної крові у вкрай важких випадках, інші дослідження за показаннями
Початковий етап лікування: - інгаляційні b2-агоністи короткої дії постійно протягом години через небулайзер - оксигенотерапія до SaO2 ³ 90 % - системні стероїди, якщо немає негайної відповіді на лікування, в анамнезі недавно стероїди, приступ тяжкий
Повторна оцінка через 1 год.фізикальний огляд, ПОШвид, SaO2, інші дослідження за показаннями
Середньотяжкий приступ: - ПОШвид 60 - 80 % належного/персонально кращого - фіз. огляд: помірні симптоми, участь допоміжної мускулатури - рекомендуються глюкокортикостероїди - інгаляційні b2-агоністи, холінолітики кожної години протягом 3 годин - продовжувати лікування 1 - 3 години до покращання стану	Тяжкий приступ: - ПОШвид < 60 % належного/персонально кращого - фіз. огляд: важкі симптоми в спокої, ретракція грудної клітки - пацієнти високого ступеню ризику - немає клінічного покращання після початкового лікування - інгаляційні b2-агоністи кожної години + холінолітики - оксигенотерапія - системні стероїди - b2-агоністи в/в, п/ш, в/м - рекомендуються в/в метилксантини - рекомендуються в/в магнезія
Добра відповідь - відповідь зберігається протягом 60 хвилин після закінчення останньої маніпуляції - фіз. огляд: нормально - ПОШвид > 70 % - немає дістрессиндрому - SaO2 > 90 % (у дітей 95 %)	Неповна відповідь протягом 1 - 2 годин - пацієнти високого ступеню ризику - фіз. огляд: легкі-помірні симптоми - ПОШвид < 70 % - SaO2 не покращується	Погана відповідь протягом 1 години - пацієнти високого ступеню ризику - фіз. огляд: важкі симптоми, сплутаність свідомості - ПОШвид < 30 % - PCO2 > 45 мм рт. ст. - PO2 < 60 мм рт. ст.
Виписка додому - продовжувати лікування інгаляційними b2-агоністами - рекомендуються, у більшості випадків, оральні КС - освіта пацієнта: коректний прийом препаратів перегляд індивідуального плану тісне медичне спостереження	Направлення в стаціонар - інгаляційні b2-агоністи + холінолітики - системні ГКС - киснетерапія - рекомендуються в/в метилксантини - моніторинг ПОШвид, SaO2, пульсу, концентрації теофіліну в сироватці крові	Направлення до інтенсивної терапії - інгаляційні b2-агоністи + холінолітики - в/в ГКС - рекомендується п/ш, в/м, в/в, інгаляційні b2-агоністи - киснетерапія - рекомендуються в/в метилксантини - можлива інкубація та МВЛ
Покращання	Немає відповіді
Виписка додому - ПОШвид > 60 % повинних / персонально кращих - продовжувати оральну / інгаляційну терапію	Направлення до інтенсивної терапії - якщо немає відповіді протягом 6 - 12 годин

 

Профілактика

Первинна: запобігання контакту з алергенами, раціональне харчування, своєчасна санація вогнищ хронічної інфекції, активний спосіб життя, загартовування, заняття фізкультурою і спортом. Виявлення сімейного анамнезу, запобігання внутрішньоутробній сенсибілізації, постнатальній сенсибілізації алергенами, які надходять з грудним молоком, іншою іжею, з навколишнього середовища; сприяння дозріванню імунологічної системи, мінімальне скорочення впливу неспецифічних факторів.

 

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю (таблиці, схеми, малюнки, графіки):

1. Жінка 62 років, хворіє на бронхіальну астму. Нещодавно з'явились болі за грудиною стенокардитичного характеру, перебої в роботі серця. Об'єкгивно: Т; - 36,6 °С, пульс -78/хв., екстрасистолічна аритмія, АТ -160/95 мм рт. ст., ЧД - 18/хв. В легенях вислуховується жорстке дихання з подовженим видихом, розсіяні сухі хрипи. Який з препаратів протипоказаний в даній ситуації?

А. Коринфар

В. Обзидан

С. Нітросорбід

D. Сустак

Е. Ритмілен

2. Жінка 40 років, надійшла до клініки зі скаргами на напад задишки,який триває кілька годин і не проходить під впливом раніш ефективного сальбутамолу. З'явилося серцебиття та неспокій. 8 років хворіє хронічним бронхітом. Об'єктивно: стан тяжкий, хвора сидить, спираючись руками об край стільця, блідий ціаноз, на відстані чутно свистяче дихання. В легенях на фоні ослабленого везикулярного дихання вислуховуються в невеликій кількості розсіяні сухі хрипи. Пульс - 108/хв, АТ -140/80 мм рт. ст. Застосування яких препаратів у першу чергу є обов'язковим у даному випадку?

А. Стабілізаторів мембран опасистих клітин

В. Адреноміметиків

С. Антигістамінних

D. Холінолітиків

Е. Глюкокортикоїдів

3. Хвора К., 21 рік, працює аптекарем, через два місяці початку роботи стала відмічати першіння в горлі, надсадний сухий кашель, а пізніше з’явились напади ядухи. У вихідні дні симптоми суттєво зменшуються. На момент огляду у хворої розвинувся напад ядухи, який було знято інгаляцією сальбутамолу. Об’єктивно – дихання над легенями послаблено, видих подовжений, розсіяні сухі свистячі хрипи. ЧД - 16/хв, ЧСС - 100/хв. Ваш попередній діагноз?

A Бронхіальна астма

B Хронічний бронхіт

C Медикаментозна хвороба

D Спонтанний пневмоторакс

E ХОЗЛ

 

Б. Ситуаційні задачі:

1. Хворий П., 37 років, доставлений в пульмонологічне відділення машиною швидкої допомоги у важкому стані з нападом ядухи, який почався 2 години тому, сухим кашлем. Інгаляції сальбутамола (5 за 2 години), які раніше допомагали хворому, виявилися неефективними. Хворіє більше року. У останні 2 місяці напади почастішали (вночі до 2-3, вдень до 4-5). Об'єктивно: хворий сидить, спершись руками на стілець. Ціаноз обличчя, акроціаноз. Дихання поверхневе, з утрудненим видихом, ЧД 32/мин. При аускультації над окремими ділянками легенів дихання не вислуховується, розсіяні сухі свистячі хрипи. Тони серця ослаблені, тахікардія, пульс 122/хв. АТ 110/70 мм рт. ст. Печінка біля краю реберної дуги.

1. Сформулюйте діагноз.
2. Надайте невідкладну допомогу.

2. Жінка К.,28 років, скаржиться на затруднення дихання, напади ядухи, що виникають раптово. Спочатку захворювання напади виникали 2-3 рази на місяць, а останні півроку стали виникати частіше - 3-4 рази на день, вночі. При використанні сальбутамолу напад повністю не проходить. Об'єктивно: PS – 88 в 1 хв., ритмічний, АТ –120/80мм рт.ст., ЧД –22 в 1 хв. При аускультації над легенями на всьому протязі на фоні везикулярного дихання з подовженим видихом вислуховуються сухі свистячі хрипи.

!. Ваш попередній діагноз

2.План обстеження

3. План лікування

 

Рекомендована література.

1. Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007р. “Діагностика, клінічна класифікація та лікування бронхіальної астми”.

2. Сєркова В.К., Станіславчук М.А., Монастирський Ю.І. Факультетська терапія Вінниця: Нова книга.-2005.-С.

3. Козачок М.Н., Висотюк Л.О., Семон М.М. Клінічна пульмонологія ТОВ ДСГ Лтд, Київ.-2005.-С.-220-257

4. Пелещук А.П., Передерій В.Т., Рейдерман М.І. Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб // К.: Здоров‘я. - 1993. – 104 с.

5. Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб в 2-х томах Київ: Манускрипт.- 1999

6. Маленький В.П. Терапія в тестах. Навчальний посібник // ВТВП “Книга Вега” ВАТ Віноблдрукарня. – 2002.

7. Савула М.М., Ладний О.Я., Кравченко Н.С., Сливка Ю.І. Диференціальна діагностика захворювань легень і плеври / Під ред М.М.Савули. – Тернопіль, Укрмедкнига. – 2002.

8. Методичні розробки для викладачів і студентів

 

 

Методичні вказівки підготувала доц. Савицька О.О.