Подход к лечению бронхиальной астмы, ориентированный на контроль над заболеванием

Обучение пациентов
Элиминационные мероприятия
β2–агонист быстрого действия по потребности	β2–агонист быстрого действия по потребности
Варианты поддерживающей терапии	Выберите один	Выберите один	Добавьте один или более	Добавьте один или более
Низкие дозы ИГКС*	Низкие дозы ИГКС + β2–агонист длительного действия**	Средние или высокие дозы ИГКС + β2-агонист длительного действия	Минимальная возможная доза перорального глюкокорстико-стероида
Антилейкотрие-новый препарат	Средние или высокие дозы ИГКС	Антилейкотрие-новый препарат	Анти-IgE
	Низкие дозы ИГКС + антилейкотриено-вый препарат	Теофиллин замедленного высвобождения
	Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения

*ИГКС – ингаляционный глюкокортикостероид

**Этот подход является терапией выбора на 3 ступени у взрослых и детей с 12 лет. У детей младше 12 лет на третьей ступени предпочтительно увеличение доз ИГКС до средних или высоких.

При экзогенной астме легкого течения реже средней степени тяжести в случае верифицированного аллергена при IgE обусловленном варианте проводится аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) в условиях аллергологического отделения или кабинета. При эффективности АСИТ охватываются все патогенетические звенья аллергического процесса. Этот метод обладает длительным профилактическим эффектом после завершения лечебных курсов. При этом: снижается тканевая чувствительность к аллергенной экспозиции, уменьшается тканевая гиперактивность, происходит угнетение признаков аллергического воспаления.

Показания к АСИТ: наличие четко доказанной связи между клиникой заболевания и индуктором - аллергеном при невозможности его элиминации.

Противопоказания к АСИТ: хронические заболевания в стадии декомпенсации., эндо-кринные заболевания, злокачественные и доброкачественные новообразования., заболе-вания крови, психические заболевания, хронический вирусный гепатит, туберкулез, диф-фузные заболевания соединительной ткани.

Относительные противопоказания: острый период любых заболеваний, беременность и период лактации, возраст более 50 лет, наличие паразитоза, астматическая триада с клиническими проявлениями бытовой сенсибилизации.

По материалам взрослого аллергологического отделения ККБ были получены отличные и хорошие результаты после проведения АСИТ у больных с АБА более чем в 80% случаев. Подобные результаты получены аллергологами и других регионов страны. При легкой БА в случае невозможности проведения АСИТ или с целью потенцирования ее эффекта назначаются противоастматические нестероидные противовоспалительные препараты (интал, тайлед).

При обострении БА наиболее рациональный способ доставки лекарственных веществ– ингаляции через небулайзер. Преимущества этого способа: не требуется координации вдоха с ингаляцией; техника ингаляции легко выполнима для детей, пожилых и тяжело больных; возможность введения высоких доз лекарственных веществ и включение его в контур ИВЛ; отсутствие фреона и других пропелентов. Простота и удобство небулайзерной технологии позволяет быстро купировать приступы удушья в госпитальных и амбулаторных условиях, в том числе на скорой помощи Для ингаляции через небулайзер используются препараты специального назначения: растворы беродуала, беротека, атровента, лазолвана; небулы вентолина, пульмикорта.

Адекватность медикаментозной терапии оценивается по клиническим симптомам астмы и результатам ежедневной пикфлоуметрии, которая учитывает показатель "% от должного", суточный и недельный разброс. С помощью пикфлоуметра проводится также индивидуальный подбор бронхолитиков. Необходимо добиться наиболее максимально достижимых показаний ПСВ и приблизить суточный и недельный разброс к нулю.

Помимо медикаментозной терапии при обострении заболевания применяется плазмаферез, гемосорбция, галотерапия, лазеротерапия, вспомогательная искусственная вентиляция легких, интратрахеальные инстилляции, аэрозольтерапия, физиолечение, иглорефлексотерапия, психотерапия, массаж, ЛФК.

Принципы неотложной терапии при астматическом состоянии: восстановление бронхиальной проходимости, кортикостероиды, бронхолитики через небулайзер и внутривенно, активная санационная терапия, инфузионная терапия, улучшение микроциркуляции, борьба с сердечной недостаточностью, коррекция ацидоза под контролем рН, ликвидация гипертензии, коррекция гипоксемии, гиперкапнии. Лечение начинается с оксигенотерапии и проводится под контролем ПСВ. «Хорошим» считается ответ на терапию, если ПСВ увеличивается на 60 л/мин.

I стадия

I. Небулайзерная терапия:

1. b2-агонисты (беротек 10кап или сальбутамол 2,5мг или беродуал 20кап.) через небулайзер каждые 20 минут в течение первого часа, затем через 1 час, затем через 4 часа.

2. Пульмикорт 1-2мг х 2 раза в сутки.

3. Лазолван 2,0 х 2 раза в сутки.

II. Инфузионная терапия (до 2 л) под контролем диуреза:

1. Преднизолон 60мг х 2 раза в/в капельно.

2. Эуфиллин 2,4% -10,0 х 2 раза в/в капельно.

II стадия

I. Небулайзерная терапия:

1. b2-агонисты в той же дозе. Кратность ингаляции (через 1-4 часа) зависит от достижимого прироста ПСВ (не менее 60 л/мин)

2. Пульмикорт 2-4мг х 2 раза в сутки.

3. Лазолван 2,0 х 2 раза в сутки.

II. Инфузионная терапия (2-2,5л) под контролем диуреза:

1. Преднизолон 60мг х 3-4 раза в сутки в/в капельно.

2. Эуфиллин 2,4% -10,0 х 2 раза в/в капельно.

3. Гепарин 10тыс. х 2 раза в/в капельно.

4. При нарастании признаков гипоксии (прекома) кардиамин 2,0 в/в, сернокислая магнезия 25%-10,0 в/в.

III стадия

I. ИВЛ с санацией бронхиального дерева через интубационную трубку. Небулайзерная терапия в том же объеме через контур ИВЛ.

II. Увеличение дозы ГКС вдвое.

III. Продолжение введения бронхолитиков, гепарина, кардиамина, сердечных гликозидов по показаниям. Проведение коррекции метаболических нарушений. (р-р соды, препараты калия и др.)

 

* При плохом ответе на терапию (уменьшение ПСВ) в I и II стадии добавляют СГКС в дозе 30мг по преднизолону.

* При стероидозависимой бронхиальной астме поддерживающая доза ГКС сразу увеличивается вдвое.

При отсутствии небулайзера b2-агонисты назначают по 4 ингаляции через ДАИ со спейсером 3 раза в течение 1 часа, затем по 2 ингаляции через 1 час, а далее через 4 часа. Преднизолон в/в капельно и в/м: в I ст. – 240-360мг/сутки, во II ст. – 360-720мг/сут., в III ст. – до 1000мг/сут и более.

Профилактика и реабилитация БА может быть первичной и вторичной. Первичная профилактика включает в себя проведение мероприятий, направленных на устранение факторов риска развития заболевания, таких как курение, загрязнение атмосферы, аллергизация. Лицам с признаками угрозы возникновения БА необходимо соблюдать определенные условия быта, рационального трудоустройства, заниматься закаливанием и физической культурой. Вторичная профилактика включает в себя мероприятия, проводимые в межприступный период и направленные на предупреждение обострения заболевания. Этому способствует соблюдение врачебных рекомендаций по применению лекарственных препаратов, своевременное изменение режима дозирования базисных препаратов, соблюдение элиминационной диеты, гипоаллергенного быта, вакцинация против гриппа.

Реабилитация больных БА заключается в поддержании достигнутого контроля над симптомами астмы, способность больных к полноценному существованию в подобранных производственных условиях и в быту.

Приобретению навыков жить с астмой помогают занятия в астма- школе, использование популярной литературы. На продолжительность ремиссии влияет адекватная базисная терапия, рациональное питание, санация очагов инфекции при их наличии, рациональная психотерапия, спелеотерапия и санаторно-курортное лечение.