Д. м.н., доцент Поздеева О.С.

Преподаватель: д.м.н. доцент

Бриткова Т.А.

Куратор: студент 519Л группы

Гараев Д.Ф.

 

История болезни

 

Полтанов Данил Максимович

 

Основное заболевание: атопическаябронхиальная астма средней степени тяжести персистирующая форма, обострение.

 

Осложнения: нет

 

Сопутствующие заболевания: нет

 

 

Ижевск 2010

 

I. Общие сведения.

 

1. Полтанов Данил Максимович

2. Дата рождения - 11.01.2009

3. Возраст – 1 год 10 мес

4. Пол – мужской

5. Национальность - русский

6. Домашний адрес - г. Ижевск, ул.Молодежная 44 - 31

7. Мать – Оксана Олеговна 24 лет, Отец – Максим Андреевич 20 лет.

8. Место работы матери – школа№68, воспитатель; отца – служит в армии

9. Дата поступления - 29.11.2010.

10. Клинический диагноз.

Основное заболевание: атопическаябронхиальная астма средней степени тяжести персистирующая форма, обострение.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

 

II. Анамнез настоящего заболевания.

А.Основные жалобы при поступлении.

Жалобы на одышку, возникшая среди полного здоровья ночью 29.11.10. в покое и не связанные с физической нагрузкой, употребленеим пищи и контакта с каким либо аллергеном не отмечают; на сухой кашель в течении всего дня периодический неинтенсивный; Выделения из носа слизистого характера в течение всего дня умеренные. Изменилось настроение ребенка: стал капризным, плаксивым, раздражительным.

 

Б. Развитие и течение болезни.

Пациент болеет с детства с годовалого возраста. Обострения заболевания происходит несколько раз в год и связывают это прежде всего со сменой сезонов года и контактов с аллергенами (яблоки, пшеничная мука). Первый случай бронхиальной астмы отмечают в 1 год весной когда на фоне полного здоровья возникли следующие симптомы: одышка, сухой кашель и выделения из носа слизистого характера. Вызвали СМП и были доставлены в 7 ГКБ, где были проведены соответсвующие диагностические и лечебные мероприятия: беродуал, лазолван, називин и эуфиллин. Отмечает значительное улучшение самочувствия после проведенного лечения: симптомы одыщки исчезли, кашель и выделения из носа стали менее интенсивными. Настоящее обострение возникло 29.11.2010. ночью на фоне полного здоровья. Самостоятельно купировать симптомы не удалось. Вызвали СМП и были доставлены в 7ГКБ, где после внутривенных вливаний эуфиллина, изотонического раствора, глюкокортикоидов и ингаляций беродуала удалось купировать симптомы.

 

В.Анамнез жизни.

1. Родители, семья.

 

Мать 24 года, здорова. Отец 20 лет, здоров. Мать туберкулез, сифилис, профессиональные и бытовые интоксикации, аллергические эндокринные заболевания, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекцию отрицает.

Беременностей - 1, родов – 1 срочные самостоятельные.

 

2. Антенатальный период.

Состояние здоровья матери во время беременности удовлетворительное, токсикозов и других заболеваний не было. Условия жизни во время беременности удовлетворительные, физический труд не тяжелый, питание полноценное, частые прогулки на свежем воздухе. Роды 11.01.2010 нормальные, через естественные родовые пути, срочные, без осложнений.

 

3. Период новорожденности.

Родился в переднем виде затылочного предлежания живой доношенный плод мужского пола, массой 3880 г, длиной тела 56 см без признаков уродств и асфиксии. Оценка по Апгар 8-9 баллов, закричал сразу после рождения. Роды прошли без травматизма. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила без осложнений. Выписали из родильного дома на пятый день. Заболеваний в период новорожденности не было.

4. Вскармливание.

Первое прикладывание к груди произведено сразу после родов, сосал активно. Грудное вскармливание проводится до сих пор (1 год 10 мес), режим кормления - по требованию ребенка. Первый прикорм введен с 5 месяцев – осветленные соки (грушевый), с 6 месяцев фруктовое пюре, творог, с 7месяцев – мясное пюре, с 8,5 месяцев мясные фрикадельки, кефир. Отнятие от груди в 1,5 года прошло нормально. Профилактика рахита: во время беременности прием матерью поливитаминов, в постнатальном периоде – грудное вскармливание, инсоляция. Питание 4 раза в день.

 

5. Показатели развития ребенка.

Нарастание веса по месяцам в пределах возрастной нормы, вес к 1 году – 10 кг. Держит голову с 2 месяцев, гулит с 3 месяцев, улыбается с 2 месяцев, узнает мать с 1 месяца, сидит с 4,5 месяцев, ползает с 8 месяцев, стоит с 10 месяцев, ходит с 11 месяцев, произносит первые слоги с 1,7 года, к 1 году словарного запаса не было. Прорезывание зубов: первые зубы с 6 месяцев.

 

6. Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства.

ОРВИ; острый бронхит; пневмония справа (сентябрь 2010 года); бронхиальная астма с годовалого возраста.

 

7. Профилактические прививки.

Профилактические прививки получал согласно календарю в срок, мед. отводов не было, реакция на прививки отсутствует.

 

8.Жилищно-бытовые условия и уход.

Материально-бытовые условия семьи в отношении длительной ремиссии бронхиальной астмы у ребенка не удовлетворительные: частный деревянный дом с домашними животными. Общий заработок семьи 8000 рублей. В семье 3 человека, из них 1 ребенок. Проветривание регулярное. Днем ребенок посещает школу, вечером ухаживает мать, ежедневный сон днем 2часа, ночью – 9 часов. Купание регулярное. Детские коллективы не посещает в виду выставленной бронхиальной астмы.

 

8. Эпидемиологический анамнез.

Контактов с инфекционными больными за последние 3 недели не было. В сентябре 2010 года переболел пневмонией справа. Контакт с аллергенами не отмечает.

 

9. Аллергологический анамнез.

 

Аллергические реакции на гречневую кашу, пшеничную муку и яблоки. Из лекарственных средств отмечается аллергия на протаргол, который проявляется сыпью. У родственников, а именно у тети отмечается бронхиальная астма.