Тактика при відшаруванні плаценти наприкінці і або у іі періодах

- негайна амніотомія, якщо навколоплодовий міхур цілий;

- при головному передледанні плода - накладання акушерських щипців;

- при тазовому передлежанні - екстракція плода за тазовий кінець;

- при поперечному положенні другого з двійні плода виконується акушерський поворот з єкстракцією плода за ніжку. У деяких випадках більш надійним буде кесарський розтин;

- ручне відділення плаценти та видалення посліду;

- скорочуючі засоби - в/в 10 ОД окситоцину, при відсутності ефекту 800 мкг мізопростолу (ректально);

- ретельне динамічне спостереження у післяпологовому періоді;

- відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому (див. відповідні протоколи).

 

 

АЛГОРИТМ ВЕДЕННЯ ВАГІТНОЇ З ПЕРЕДЧАСНИМ ВІДШАРУВАННЯМ НОРМАЛЬНО РОЗТАШОВАНОЇ ПЛАЦЕНТИ

Не прогресуюче відшарування, відсутні ознаки геморагічного шоку та коагулопатії, плод нестраждає.

Консервативна терапія під ретельним цілодобовим клінічним та лабораторним моніторингом (див. текст)

Під час вагітності та І періоду пологів

	Матка Кувелера

Матка без апоплексії

Головне передлежання

Тазове передлежання

Є ефект

Ефекту немає

 

Екстракція за тазовий кінець

Акушерські щипці

 

		Кровотеча (матка не скорочується або коагулопатія)

Родорозродження у строк в залежності від акушерській cитуації

Ручне відділення плаценти та видалення посліду

 

Ретельне спостереження

 

 

Окситоцин 10 ОД або мізопростол 800 мкг (ректально)

Відновлюється кровотеча

 

Емболія амніотичною рідиною.

 

Шифр за МКХ - 10: О88.1

Емболія амніотичною рідиною – критичний стан, який виникає у разі проникнення елементів навколоплодових вод у кровоток матері та супроводжується розвитком гострої серцево-легеневої недостатності або зупинки кровообігу.

Таке ускладнення можливе при підвищенні тиску в амніоні вище, ніж у кровоносних судинах матки або зіянні венозних судин матки.

І. Причини, які підвищують внутрішньо матковий тиск:

- надмірна пологова діяльність;

- швидкі пологи;

- застосування великих доз окситоцину;

- багатоводдя;

- великий плід;

- багатоплідна вагітність;

- тазове передлежання;

- дистоція шийки матки;

- переношена вагітність;

- запізнілий розрив плодового міхура;

- грубі маніпуляції під час родорозродження (прийом Крістеллера та ін.)

ІІ. Причини, які викликають зіяння маткових судин:

- гіповолемія будь-якого походження;

- передчасне відшарування плаценти;

- передлежання плаценти;

- ручне відділення та видалення посліду з порожнини матки;

- кесарів розтин;

- гіпотонія матки.

 

Клінічна картина залежить від об‘єму та складу вод, що потрапили до кровоносних судин матері.

Діагностика емболії амніотичною рідиною базується на оцінці клінічної симптоматики, лабораторному обстеженні та додаткових методах дослідження.

Клінічні ознаки:

- почуття страху;

- занепокоєння, збудження;

- озноб та гіпертермія;

- кашель;

- раптова блідість або ціаноз;

- різкий біль у грудях;

- задишка, шумне дихання;

- зниження АТ;

- тахікардія;

- коагулопатична кровотеча із пологових шляхів або інших травмованих місць;

- кома;

- судоми;

- смерть внаслідок фібриляції шлуночків впродовж декількох хвилин.

Лабораторні ознаки - ознаки гіпокоагуляції та підвищення ШОЕ (В).

Додаткові методи дослідження:

- ЕКГ – синусова тахікардії, гіпоксія міокарду, гостре легеневе серце (SIQIII, P-pulmonale)

- рентгенологічні зміни виявляються одразу або через кілька годин після емболії та характеризуються картиною інтерстиціального зливного пневмоніту («бабочка» з ущільненням по всій прикореневій зоні та просвітленням малюнку легеневої тканини по периферії).

 

Диференційна діагностика проводиться з наступною патологією:

- інфаркт міокарду: біль, що ірадіює у ліву руку, порушення ритму, зміни на ЕКГ, що не завжди фіксуються при свіжому інфаркті;

- тромбоємболія легеневої артерії: раптовість, різний ціаноз лиця, задуха, головний біль, біль за грудиною. Нерідко буває при скомпрометованих венах (варикоз, тромбофлебіт, флебіт) право грама, на ЕКГ;

- повітряна емболія (при грубому порушенні техніки внутрішньовенних інфузій);

- синдром Мендельсона (бронхоспазм у відповідь на потрапляння кислого вмісту шлунку у верхні дихальні шляхи) – кислотно-аспіраційний гіперергічний пневмоніт. Трапляється, як правило, на вводному наркозі при неспорожненому шлунку, коли блювотні маси потрапляють у дихальні шляхи: аноксія протягом 5хвилин - загибель кори головного мозку.

 

Невідкладна допомога при емболії амніотичною рідиною проводиться бригадою лікарів у складі акушера-гінеколога та лікаря-анестезіолога. Необхідні консультації кардіолога, невропатолога, судинного хірурга.

 

Лікувальна тактика:

1. Під час вагітності або пологів – термінове розродження.

2. Лікування кардіо-пульмонального шоку або проведення серцево-легеневої реанімації.

3. Корекція коагулопатії.

4. Своєчасне і в повному обсязі хірургічне втручання при кровотечі.

5. Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

Першочергові заходи:

1. При зупинці кровообігу - проведення серцево-легеневої реанімації.

2. При наростанні ознак дихальної недостатності - інтубація трахеї та ШВЛ 100% киснем з позитивним тиском в кінці видоху + 5 см вод ст.

3. Пункція та катетеризація підключичної або внутрішньої яремної вени з обов’язковим контролем ЦВТ. Набрати 5 мл крові для дослідження коагулограми та наявності елементів навколоплодових вод.

4.Катетеризація сечового міхура постійним катетером.

Моніторинг життєво-важливих функцій повинен включати:

- вимірювання АТ кожні 15 хв.;

- ЦВТ;

- ЧСС;

- ЧД;

- пульсоксиметрія;

- ЕКГ;

- погодинний діурез та загальний аналіз сечі;

- термометрія;

- рентгенографія органів грудної порожнини;

- загальний аналіз крови, Ht; тромбоцити;

- коагулограма;

- кислотно-основний стан та гази крові;

- біохімічне дослідження крові та вміст електролітів.

Подальша лікувальна тактика:

1. Якщо ЦВТ < 8 см вод. ст. - корекція гіповолемії шляхом введення колоїдів та кристалоїдів у співвідношенні 2:1 зі швидкістю 5 - 20 мл/хв. у залежності від рівня АТ. У випадку виникнення кровотечі у склад інфузійної терапії включають свіжозаморожену плазму (С). Не використовувати 5% альбумін.

2. При ЦВТ > 8 см вод. ст. проводиться інотропна підтримка: дофамін (5 – 10 мкг/кг/хв.) або добутамін (5 - 25 мкг/кг/хв.). Починають ізотропну терапію з мінімальних доз, а при відсутності ефекту – поступово їх збільшують. Бажано використовувати поєднане введення дофаміну (2-5 мкг/кг/хв) та добутаміну (10 мкг/кг/хв.) (В).

3. Одночасно з симпатоміметичною терапією застосовують глюкокортикоїди: преднізолон до 300 - 400 мг або гідрокортизон -1000 - 1500 мг. (С).

4. Боротьба з коагулопатією (див. протокол лікування ДВЗ-синдрому).

5. Запобігання розвитку інфекційних ускладнень.

Критерії ефективності інтенсивної терапії:

- підвищення серцевого викиду;

- ліквідація артериальної гіпотензії;

- усунення ознак периферичної вазоконстрикції;

- нормалізація діурезу > 30 мл/год.;

- нормалізація показників гемостазу;

- зменшення ознак дихальної недостатності.

Критерії припинення ШВЛ:

- стабілізація клінічного стану хворої;

- частота дихання менше 30 за хвилину;

- інспіраторне зусилля менше - 15 см вод. ст.;

- PаО2/FiO2 > 80 мм pт.ст./0,4 при ПТКВ 7 см вод. ст.;

- можливість пацієнтки самостійно подвоїти об’єм видихуваного повітря за хвилину.

 

ЕМБОЛІЯ АМНІОТИЧНОЮ РІДИНОЮ

 

 

почуття страху занепокоєння занепокоєння блювота кашель

збудження

 

респіраторний блідість судоми

синдром ціаноз

 

різкі болі коагулопатична

у грудях кровотеча

 

задишка, кома, судоми

шумне дихання

 

фібриляція ШВЛ

шлуночків термінове розродження

серця

 

корекція десенсибілізуюча протишокова

порушень терапія терапія

коагуляції

Кровотеча у послідовому та післяпологовому періодах.

 

Шифр МКХ-10 - О 72

 

Післяпологова кровотеча – це втрата крові 0,5% або більше від маси тіла після народження плода.

 

Класифікація за МКХ-10:

О 72.0 – Кровотеча у третьому періоді пологів

О 72.1 – Інша кровотеча в ранньому післяпологовому періоді

О 72.2 - Пізня або вторинна післяпологова кровотеча

О 72.3 – Післяпологове порушення згортання крові

 

Типи післяпологових кровотеч:

1. Кровотечі у третьому періоді пологів.

2. Первинні (ранні) післяпологові, які виникають в ранньому післяпологовому періоду або протягом 24 годин після пологів.

3. Вторинні (пізні) післяпологові кровотечі, які виникають після 24 годин та до 6 тижнів після пологів.

Фактори ризику виникнення післяпологових кровотеч:

- обтяжений акушерський анамнез (кровотечі у попередніх пологах, аборти, самовільні викидні);

- гестоз;

- великий плод;

- багатоводдя;

- багатоплідна вагітність;

- міома матки;

- рубець на матці.

- хронічний ДВЗ-синдром;

- тромоцитопатії;

- антенатальна зигибель плода.