Клініко-діагностичні критерії.

Мимовільний викидень

Шифр МКХ-10 002.0 Загибле плідне яйце та непухирний занос

002.1 Викидень, який не відбувся.

Рання загибель плода з затримкою мертвого плода у

матці

003.1 Неповний аборт, ускладнений тривалою або

надмірною кровотечею

003.6 Повний або не уточнений аборт, ускладнений

тривалою або надмірною кровотечею

Класифікація

- загроза переривання вагітності (загроза викидня);

- викидень, що розпочався;

- викидень в ходу;

- неповний мимовільний викидень;

- повний мимовільний викидень;

- викидень, що не відбувся.

 

Клініко-діагностичні критерії.

Симптоми переривання вагітності:

- больовий синдром: біль, пов‘язаний із скороченням матки;

- підвищений тонус матки;

- кровотеча різного ступеню інтенсивності;

- структурні зміни шийки матки.

На двох останніх симптомах базується диференційна діагностика етапів переривання вагітності. При загрозі переривання відсутня кровотеча та структурні зміни шийки матки.

 

Кровотеча під час мимовільного викидня, викидня, що розпочався, викидня в ходу, неповного мимовільного викидня.

Клініка:

- біль переймоподібного характеру;

- кровотеча різної інтенсивності.

Діагностика:

- оцінка загального стану вагітної;

- огляд шийки матки у дзеркалах, бімануальне дослідження;

- оцінка величини крововтрати.

Лікування:

- інструментальне випорожнення матки під внутрішньовенним наркозом (обов‘язкове гістологічне дослідження отриманого матеріалу);

- препарати, скорочуючі матку (10 ОД окситоцину внутрішньовенно крапельно або 0,5 мкг метилергобревіну внутрішньовенно або внутрішньом’язово);

- при продовженні кровотечі 800 мкг мізопростолу ректально;

- відновлення величини крововтрати за показаннями;

- антибактеріальна терапія за показаннями.

 

АЛГОРИТМ ДІЙ ЛІКАРЯ ПРИ КРОВОТЕЧІ В І ПОЛОВИНІ ВАГІТНОСТІ

 

Кровотеча із статевих шляхів

	Термінова госпіталізація З‘ясування причини

 

	Мимовільний викидень

 

 

Тактика ведення вагітності та лікування визначається сумісно з онкологом

Кровотеча

 

			Місцева гемостатична терапія

 

 

Спостереження під контролем вмісту хоріонічного гонадотропину

Лапаротомія, видалення плоду

-скорочуючиі препарати - інфузійна терапія за показаннями

 

 

Ефект є

-лапаротомія - екстирпація матки без додатків

Ефекту немає

 

 

 

- відкручування поліпу з гістологічним дослідженням; - терапія, зберігаюча вагітність

Спостереження під цитологічним контролем

Лапароскопічні органозберігаючі операції на матковій трубі або тубектомія

 

Видалення поліпу у пологах

Передлежання плаценти

Шифр МКХ-10-044

О44.0 - Передлежання плаценти уточнене як без кровотечі

О44.1 - Передлежання плаценти з кровотечею

 

Передлежання плаценти – ускладнення вагітності, при якому плацента розташовується у нижньому сегменті матки нижче передлеглої частини плода, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. При фізіологічній вагітності нижній край плаценти не досягає 7 см до внутрішнього вічка. Передлежання плаценти зустрічається у 0,2-0,8% загальної кількості пологів.

 

Клінічні симптоми

Патогномонічний симптом - обов’язкова кровотеча, яка може періодично повторюватись упродовж терміну вагітності з 12 до 40 тижнів, виникає спонтанно або після фізичного навантаження, набуває загрозливого характеру:

- з початком скорочень матки у будь-якому терміні вагітності;

- не супроводжується болем;

- не супроводжується підвищеним тонусом матки.

Тяжкість стану зумовлена об’ємом крововтрати:

- при повному передлежанні – масивна;

- при неповному – може варіювати від невеликої до масивної.

Анемізація, як результат кровотеч, що повторюються. При цій патології найбільш низький вміст гемоглобіну та еритроцитів у порівнянні з іншими ускладненнями вагітності, що супроводжуються кровотечами.

Частим є неправильне положення плода: косе, поперечне, тазове передлежання, неправильне вставлення голівки.

Можливі передчасні пологи.

Діагностика

1.Анамнез

2. Клінічні прояви - поява кровотечі, що повторюються, та не супроводжуються болем та підвищеним тонусом матки.

Акушерське дослідження:

а) зовнішнє обстеження:

- високе стояння передлеглої частини;

- косе, поперечне положення плода;

- тонус матки не підвищений.

б) внутрішнє обстеження (виконується тільки в умовах розгорнутої операційної):

- тістуватість тканин склепіння, пастозність, пульсація судин;

- неможливість через склепіння пропальпувати передлеглу частину.

У разі кровотечі уточнення характеру передлежання не має сенсу тому, що акушерська тактика визначається об’ємом крововтрати та станом вагітної.

Ультразвукове сканування має велике значення для з‘ясування локалізації плаценти та встановлення правильного діагнозу.

Передлежання плаценти з кровотечею є терміновим показанням до госпіталізації у стаціонар.

Алгоритм обстеження при надходженні вагітної з кровотечею до стаціонару:

- уточнення анамнезу;

- оцінка загального стану, об’єму крововтрати;

- загальноклінічне обстеження (група крові, резус-фактор, загальний аналіз крові, коагулограма);

- зовнішнє акушерське обстеження;

- обстеження шийки матки та піхви при розгорнутій операційній за допомогою піхвових дзеркал для виключення таких причин кровотечі, як поліп шийки матки, рак шийки, розрив варикозного вузла, оцінки виділень;

- додаткові методи обстеження (УЗД) за показаннями за умови відсутності необхідності термінового родорозродження.

Лікування

Тактика лікування залежить від об’єму крововтрати, стану пацієнтки та плода, характеру передлежання, терміну вагітності, зрілості легень плода.

Принципи ведення пацієнток з передлежанням плаценти:

1. У разі невеликої крововтрати (до 250 мл), відсутності симптомів геморагічного шоку, дистресу плода, відсутності пологової діяльності, незрілості легень плода при вагітності до 37 тижнів - вичікувальна тактика.

2. При припиненні кровотечі – УЗ дослідження, підготовна легень плода. Мета очікувальної тактики – пролонгування вагітності до терміну життєздатності плода.

3. У разі прогресуючої кровотечі, що стає неконтрольованою (більше 250 мл), супроводжується симптомами геморагічного шоку, дистресом плода, незалежно від терміну вагітності, стану плода (живий, дистрес, мертвий) термінове розродження.

 

Клінічні варіанти:

1. Крововтрата (до 250 мл), відсутні симптоми геморагічного шоку, дистресу плода, термін вагітності до 37 тижнів:

- госпіталізація;

- токолітична терапія за показаннями;

- прискорення дозрівання легень плода до 34 тижнів вагітності (дексаметазон 6 мг через 12 годин протягом 2 діб);

- моніторне спостереження за станом вагітної та плода;

При прогресуванні кровотечі більше 250 мл – розродження шляхом кесаревого розтину.

2. Крововтрата значна (більше 250 мл) при недоношеній вагітності – незалежно від ступеню передлежання - терміновий кесарів розтин.

3. Крововтрата (до 250 мл) при доношеній вагітності:

За умови розгорнутої операційної уточнюється ступінь передлежання.

- у разі часткового передлежання плаценти, можливості досягнення амніотичних оболонок та головному передлежанні плода, активних скороченнях матки, виконується амніотомія. При припиненні кровотечі пологи ведуться через природні пологові шляхи. Після народження плода - в/м введення 10 ОД окситоцину, ретельне спостереження за скороченням матки та характером виділень із піхви. При відновленні кровотечі – кесарів розтин.

- при повному або неповному передлежанні плаценти, неправильному положенні плода (тазове, косе або поперечне) виконується кесарів розтин;

- при неповному передлежанні, мертвому плоді можлива амніотомія, при припиненні кровотечі - розродження через природні пологові шляхи.

4. Крововтрата (більше 250мл) при доношеній вагітності незалежно від ступеню передлежання - терміновий кесарів розтин.

5. Повне передлежання, діагностоване за допомогою УЗД, без кровотечі – госпіталізація до строку розродження, кесарів розтин у терміні 37 – 38 тижнів.

У ранньому післяпологовому періоді, - ретельне спостереження за станом породіллі. При відновленні кровотечі після операції кесаревого розтину та досягненя величини кровотрати більше 1% від маси тіла - термінова релапаротомія, екстирпація матки без додатків, за необхідності – перев’язка внутрішніх клубових артерій спеціалістом, який володіє цією операцією.

Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку і ДВЗ- синдрому проводиться за показаннями (див. відповідні протоколи).

АЛГОРИТМ ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ З ПЕРЕДЛЕЖАННЯМ ПЛАЦЕНТИ

Крововтрата більш 250 мл незалежно від терміну вагітності

Крововтрата до 250 мл

Повне передлежання плаценти -незалежно від величини крововтрати

Відновлення кровотечі

Припинення кровотечі

Кесарів розтин

Розродження при дозріванні легень плода

 

Відсутня кровотеча

Крововтрата до 250 мл

 

		Незрілі пологові шляхи

Низька плацентація. Неповне передлежання

Пологи через природні пологові шляхи

 

Дистрес плода

 

Припинення кровотечі

Амніотомія

Зрілі полові шляхи

Тазове передлежання

Кровотеча

 

 

 

Шифр за МКХ - 10: О88.1

Емболія амніотичною рідиною – критичний стан, який виникає у разі проникнення елементів навколоплодових вод у кровоток матері та супроводжується розвитком гострої серцево-легеневої недостатності або зупинки кровообігу.

Таке ускладнення можливе при підвищенні тиску в амніоні вище, ніж у кровоносних судинах матки або зіянні венозних судин матки.

І. Причини, які підвищують внутрішньо матковий тиск:

- надмірна пологова діяльність;

- швидкі пологи;

- застосування великих доз окситоцину;

- багатоводдя;

- великий плід;

- багатоплідна вагітність;

- тазове передлежання;

- дистоція шийки матки;

- переношена вагітність;

- запізнілий розрив плодового міхура;

- грубі маніпуляції під час родорозродження (прийом Крістеллера та ін.)

ІІ. Причини, які викликають зіяння маткових судин:

- гіповолемія будь-якого походження;

- передчасне відшарування плаценти;

- передлежання плаценти;

- ручне відділення та видалення посліду з порожнини матки;

- кесарів розтин;

- гіпотонія матки.

 

Клінічна картина залежить від об‘єму та складу вод, що потрапили до кровоносних судин матері.

Діагностика емболії амніотичною рідиною базується на оцінці клінічної симптоматики, лабораторному обстеженні та додаткових методах дослідження.

Клінічні ознаки:

- почуття страху;

- занепокоєння, збудження;

- озноб та гіпертермія;

- кашель;

- раптова блідість або ціаноз;

- різкий біль у грудях;

- задишка, шумне дихання;

- зниження АТ;

- тахікардія;

- коагулопатична кровотеча із пологових шляхів або інших травмованих місць;

- кома;

- судоми;

- смерть внаслідок фібриляції шлуночків впродовж декількох хвилин.

Лабораторні ознаки - ознаки гіпокоагуляції та підвищення ШОЕ (В).

Додаткові методи дослідження:

- ЕКГ – синусова тахікардії, гіпоксія міокарду, гостре легеневе серце (SIQIII, P-pulmonale)

- рентгенологічні зміни виявляються одразу або через кілька годин після емболії та характеризуються картиною інтерстиціального зливного пневмоніту («бабочка» з ущільненням по всій прикореневій зоні та просвітленням малюнку легеневої тканини по периферії).

 

Диференційна діагностика проводиться з наступною патологією:

- інфаркт міокарду: біль, що ірадіює у ліву руку, порушення ритму, зміни на ЕКГ, що не завжди фіксуються при свіжому інфаркті;

- тромбоємболія легеневої артерії: раптовість, різний ціаноз лиця, задуха, головний біль, біль за грудиною. Нерідко буває при скомпрометованих венах (варикоз, тромбофлебіт, флебіт) право грама, на ЕКГ;

- повітряна емболія (при грубому порушенні техніки внутрішньовенних інфузій);

- синдром Мендельсона (бронхоспазм у відповідь на потрапляння кислого вмісту шлунку у верхні дихальні шляхи) – кислотно-аспіраційний гіперергічний пневмоніт. Трапляється, як правило, на вводному наркозі при неспорожненому шлунку, коли блювотні маси потрапляють у дихальні шляхи: аноксія протягом 5хвилин - загибель кори головного мозку.

 

Невідкладна допомога при емболії амніотичною рідиною проводиться бригадою лікарів у складі акушера-гінеколога та лікаря-анестезіолога. Необхідні консультації кардіолога, невропатолога, судинного хірурга.

 

Лікувальна тактика:

1. Під час вагітності або пологів – термінове розродження.

2. Лікування кардіо-пульмонального шоку або проведення серцево-легеневої реанімації.

3. Корекція коагулопатії.

4. Своєчасне і в повному обсязі хірургічне втручання при кровотечі.

5. Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

Першочергові заходи:

1. При зупинці кровообігу - проведення серцево-легеневої реанімації.

2. При наростанні ознак дихальної недостатності - інтубація трахеї та ШВЛ 100% киснем з позитивним тиском в кінці видоху + 5 см вод ст.

3. Пункція та катетеризація підключичної або внутрішньої яремної вени з обов’язковим контролем ЦВТ. Набрати 5 мл крові для дослідження коагулограми та наявності елементів навколоплодових вод.

4.Катетеризація сечового міхура постійним катетером.

Моніторинг життєво-важливих функцій повинен включати:

- вимірювання АТ кожні 15 хв.;

- ЦВТ;

- ЧСС;

- ЧД;

- пульсоксиметрія;

- ЕКГ;

- погодинний діурез та загальний аналіз сечі;

- термометрія;

- рентгенографія органів грудної порожнини;

- загальний аналіз крови, Ht; тромбоцити;

- коагулограма;

- кислотно-основний стан та гази крові;

- біохімічне дослідження крові та вміст електролітів.

Подальша лікувальна тактика:

1. Якщо ЦВТ < 8 см вод. ст. - корекція гіповолемії шляхом введення колоїдів та кристалоїдів у співвідношенні 2:1 зі швидкістю 5 - 20 мл/хв. у залежності від рівня АТ. У випадку виникнення кровотечі у склад інфузійної терапії включають свіжозаморожену плазму (С). Не використовувати 5% альбумін.

2. При ЦВТ > 8 см вод. ст. проводиться інотропна підтримка: дофамін (5 – 10 мкг/кг/хв.) або добутамін (5 - 25 мкг/кг/хв.). Починають ізотропну терапію з мінімальних доз, а при відсутності ефекту – поступово їх збільшують. Бажано використовувати поєднане введення дофаміну (2-5 мкг/кг/хв) та добутаміну (10 мкг/кг/хв.) (В).

3. Одночасно з симпатоміметичною терапією застосовують глюкокортикоїди: преднізолон до 300 - 400 мг або гідрокортизон -1000 - 1500 мг. (С).

4. Боротьба з коагулопатією (див. протокол лікування ДВЗ-синдрому).

5. Запобігання розвитку інфекційних ускладнень.

Критерії ефективності інтенсивної терапії:

- підвищення серцевого викиду;

- ліквідація артериальної гіпотензії;

- усунення ознак периферичної вазоконстрикції;

- нормалізація діурезу > 30 мл/год.;

- нормалізація показників гемостазу;

- зменшення ознак дихальної недостатності.

Критерії припинення ШВЛ:

- стабілізація клінічного стану хворої;

- частота дихання менше 30 за хвилину;

- інспіраторне зусилля менше - 15 см вод. ст.;

- PаО2/FiO2 > 80 мм pт.ст./0,4 при ПТКВ 7 см вод. ст.;

- можливість пацієнтки самостійно подвоїти об’єм видихуваного повітря за хвилину.

 

ЕМБОЛІЯ АМНІОТИЧНОЮ РІДИНОЮ

 

 

почуття страху занепокоєння занепокоєння блювота кашель

збудження

 

респіраторний блідість судоми

синдром ціаноз

 

різкі болі коагулопатична

у грудях кровотеча

 

задишка, кома, судоми

шумне дихання

 

фібриляція ШВЛ

шлуночків термінове розродження

серця

 

корекція десенсибілізуюча протишокова

порушень терапія терапія

коагуляції

Кровотеча у послідовому та післяпологовому періодах.

 

Шифр МКХ-10 - О 72

 

Післяпологова кровотеча – це втрата крові 0,5% або більше від маси тіла після народження плода.

 

Класифікація за МКХ-10:

О 72.0 – Кровотеча у третьому періоді пологів

О 72.1 – Інша кровотеча в ранньому післяпологовому періоді

О 72.2 - Пізня або вторинна післяпологова кровотеча

О 72.3 – Післяпологове порушення згортання крові

 

Типи післяпологових кровотеч:

1. Кровотечі у третьому періоді пологів.

2. Первинні (ранні) післяпологові, які виникають в ранньому післяпологовому періоду або протягом 24 годин після пологів.

3. Вторинні (пізні) післяпологові кровотечі, які виникають після 24 годин та до 6 тижнів після пологів.

Фактори ризику виникнення післяпологових кровотеч:

- обтяжений акушерський анамнез (кровотечі у попередніх пологах, аборти, самовільні викидні);

- гестоз;

- великий плод;

- багатоводдя;

- багатоплідна вагітність;

- міома матки;

- рубець на матці.

- хронічний ДВЗ-синдром;

- тромоцитопатії;

- антенатальна зигибель плода.

 

Метод Лібова

Об’єм крововтрати визначається після зважування серветок, які просочені кров’ю

	Об’єм крововтрати = В/2 х 15% (при крововтраті менше 1000 мл) або х 30% (при крововтраті більше 1000 мл)

 

 

 

де В – вага серветок, 15% і 30% - величина помилки на навколоплодові води, дезрозчини.

Формула Нельсона

Процентне співвідношення загального об’єму крововтрати розраховується гаступним чином:

	0,036 х вихідний об’єм крові ----------------------------------------- х гематокрит маса тіла

 

 

0,036 х вихідний об’єм крові

 

 

	Вихідний об’єм крові (мл/кг) = ------------------------------------ х100 0,86 х вихідний гематокрит

 

3. Визначення крововтрати за щільністю крові і гематокриту

Щільність крові, кг/мл	Гематокрит	Об’єм крововтрати, мл
1057-1054	44-40	До 500
1053-1050	38-32
1049-1044	30-22
Менше 1044	Менше 22	Більше 1500

 

 

Шоковий індекс Альговера

	ЧСС Шоковий індекс = --------- АТ с,   Де ЧСС- частота серцевих скорочень АТ с – систолічний артеріальний тиск

 

 

У нормі індекс Альговера =1.

За величиною індексу можна зробити висновки про величину крововтрати

 

Індекс Альговера	Об’єм крововтрати (у % від ОЦК)
0,8 та менше	10%
0,9-1,2	20%
1,3-1,4	30%
1,5 та більше	40%

 

Примітка: індекс Альговера не інформативний у хворих з гіпертонічною хворобою

5. Гематокритний метод Мооrе

	КВ = ОЦК (н) х (ГТ (н) – ГТ (ф)) / ГТ (н) КВ- крововтрата ОЦК (н) – нормальний ОЦК ГТ (н) – гематокрит у нормі (у жінок -42) ГТ (ф) – гематокрит фактичний, визначений після зупинки кровотечі та стабілізації гемодинаміки.

 

 

Для орієнтовного визначення об’єму крововтрати у вагітних можливо використання модифікованої формули Moore:

0,42 - Htф

КВ = М 75 ·0,42

Де: КВ – крововтрата (мл); М – маса тіла вагітної (кг); Htф – фактичний гематокрит хворої (л/л)

 

 

 

Додаток №2

 

Мимовільний викидень

Шифр МКХ-10 002.0 Загибле плідне яйце та непухирний занос

002.1 Викидень, який не відбувся.

Рання загибель плода з затримкою мертвого плода у

матці

003.1 Неповний аборт, ускладнений тривалою або

надмірною кровотечею

003.6 Повний або не уточнений аборт, ускладнений

тривалою або надмірною кровотечею

Класифікація

- загроза переривання вагітності (загроза викидня);

- викидень, що розпочався;

- викидень в ходу;

- неповний мимовільний викидень;

- повний мимовільний викидень;

- викидень, що не відбувся.

 

Клініко-діагностичні критерії.

Симптоми переривання вагітності:

- больовий синдром: біль, пов‘язаний із скороченням матки;

- підвищений тонус матки;

- кровотеча різного ступеню інтенсивності;

- структурні зміни шийки матки.

На двох останніх симптомах базується диференційна діагностика етапів переривання вагітності. При загрозі переривання відсутня кровотеча та структурні зміни шийки матки.

 

Кровотеча під час мимовільного викидня, викидня, що розпочався, викидня в ходу, неповного мимовільного викидня.

Клініка:

- біль переймоподібного характеру;

- кровотеча різної інтенсивності.

Діагностика:

- оцінка загального стану вагітної;

- огляд шийки матки у дзеркалах, бімануальне дослідження;

- оцінка величини крововтрати.

Лікування:

- інструментальне випорожнення матки під внутрішньовенним наркозом (обов‘язкове гістологічне дослідження отриманого матеріалу);

- препарати, скорочуючі матку (10 ОД окситоцину внутрішньовенно крапельно або 0,5 мкг метилергобревіну внутрішньовенно або внутрішньом’язово);

- при продовженні кровотечі 800 мкг мізопростолу ректально;

- відновлення величини крововтрати за показаннями;

- антибактеріальна терапія за показаннями.

 

АЛГОРИТМ ДІЙ ЛІКАРЯ ПРИ КРОВОТЕЧІ В І ПОЛОВИНІ ВАГІТНОСТІ

 

Кровотеча із статевих шляхів

	Термінова госпіталізація З‘ясування причини

 

	Мимовільний викидень

 

 

Тактика ведення вагітності та лікування визначається сумісно з онкологом

Кровотеча

 

			Місцева гемостатична терапія

 

 

Спостереження під контролем вмісту хоріонічного гонадотропину

Лапаротомія, видалення плоду

-скорочуючиі препарати - інфузійна терапія за показаннями

 

 

Ефект є

-лапаротомія - екстирпація матки без додатків

Ефекту немає

 

 

 

- відкручування поліпу з гістологічним дослідженням; - терапія, зберігаюча вагітність

Спостереження під цитологічним контролем

Лапароскопічні органозберігаючі операції на матковій трубі або тубектомія

 

Видалення поліпу у пологах

Передлежання плаценти

Шифр МКХ-10-044

О44.0 - Передлежання плаценти уточнене як без кровотечі

О44.1 - Передлежання плаценти з кровотечею

 

Передлежання плаценти – ускладнення вагітності, при якому плацента розташовується у нижньому сегменті матки нижче передлеглої частини плода, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. При фізіологічній вагітності нижній край плаценти не досягає 7 см до внутрішнього вічка. Передлежання плаценти зустрічається у 0,2-0,8% загальної кількості пологів.