Обоснование клинического диагноза.

На основании жалоб на кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, насморк, усиливающиеся ночью.

На основании истории развития настоящего заболевания. Больна с 10.11.2003, когда после водных процедур на фоне повышения температуры до 38,2° С появились кашель с незначительным отделением слизистой мокроты, насморк, была 3-кратная рвота. 11.11.03 температура 36,8° С, появились признаки бронхообструкции. На дому получила сальбутамол, нимулид, супримолор, лазолван, интал. Поступила в пульмонологическое отделение с катаральными симптомами и признаками бронхообструкции.

Данных объективного исследования. Дыхание через нос затруднено. Кашель с небольшим отделением слизистой мокроты. Дыхание пуэрильное, равномерное по всей поверхности лёгких, одинаковое в симметричных участках, слева в нижней доле выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы.

На основании динамики патологических симптомов за время наблюдения

На фоне назначенного лечения кашель и насморк уменьшились, исчезли хрипы в лёгких.

На основании данных дополнительного исследования

Рентгенограмма органов грудной полости от 12.11.03

Лёгочная ткань повышенной прозрачности, слева над диафрагмой участок сниженной прозрачности с усиленным лёгочным рисунком, без чётких границ. Купол диафрагмы здесь дифференцируется нечетко. Синусы свободны. Сердце в пределах нормы.

Заключение: Бронхопневмония слева.

Можно поставить следующий диагноз- Бронхопневмония в нижней доле слева, внебольничная, средней тяжести, дыхательная недостаточность 0-I.

На основании аллергологического анамнеза: приступы бронхиальной астмы и аллергического ринита на рыбу, яйцо и шерсть домашних животных, домашнюю пыль. На медикаменты аллергии нет.

На основании анамнеза - Бронхиальная астма с 2 лет. Приступы 2 раза в месяц по 1-2 дня, бывают ночью. Вне обострения постоянный сухой кашель днём.

Бронхиальная астма атопическая, средней степени тяжести, межприступный период, полисенсебилизация. Аллергический ринит. Аденоиды I.

Дифференциальный диагноз.

Многие заболевания легких могут иметь сходную с пневмонией симптоматику. Так, при инфильтративно-пневмонической форме туберкулеза имеется большое сходство клинико-рентгенологической симптоматики с пневмонией. Однако в первом случае больные предъявляют меньше жалоб, нередко не чув­ствуют себя больными, а изменения в легких являются случайной на­ходкой рентгенологов. Туберкулезный инфильтрат имеет более чет­кие контуры, округлую или овальную форму; нередко виден симптом "дорожки", идущей к корню легкого, наличие плотных кальцинатов. Туберкулезные изменения локализуются по преимуществу во втором или шестом сегментах, а пневмония определяется в базальных сег­ментах и в прикорневой зоне.

Следует иметь в виду, что под маской острой пневмонии могут скрываться обострения ряда хронических бронхолегочных процессов:

бронхоэктазов, хронического абсцесса, кист легкого.

Под маской острой пневмонии могут протекать заболевания, вызывающие сдавление бронхов увеличенными лимфоузлами с пос­ледующим ателектазом и развитием пневмонии. Это может быть при лимфогранулематозе, туберкулезе лимфоузлов.

Этиология.

К настоящему времени известно большое число воз­будителей пневмонии: бактерии, вирусы, риккетсии, грибы, микоплазма, легионелла, хламидии, простейшие.

Клиническая симптоматика болезни, характер морфологических изменений в легких, особенности течения заболевания, его осложне­ния во многом определяются именно свойствами возбудителя. Поэто­му так важна этиологическая диагностика пневмоний.

Основными возбудителями острой пневмонии являются пневмо­кокки различных типов (80-90% острых пневмоний); другие наиболее частые бактериальные агенты: стафилококки (0,4-5%), клебсиелла пневмонии (1-2%), гемофильная палочка (Афанасьева-Пфейфера), стрептококки (1%).

Пневмококки, клебсиелла (палочка Фридлендера), гемофильная палочка, кишечная палочка (Е. coli) не образуют экзотоксины, чем и объясняются общие морфологические проявления вызываемых ими пневмоний.

Стафилококки и стрептококки выделяют экзотоксин, который определяет некротическую реакцию легочной ткани.

Развитию пневмонии чаще всего способствуют вирусы гриппа А и В, вирусы парагриппа, риновирусы, аденовирусы. Чисто вирус­ные пневмонии встречаются крайне редко, чаще наблюдаются вирусно-бактериальные пневмонии. Роль вирусов сводится к снижению им­мунитета, нарушению нервной регуляции бронхиального тонуса и микроциркуляции и первичному поражению бронхиального или аль­веолярного эпителия, что способствует проникновению бактериаль­ной флоры в легочную ткань. Таким образом, вирусная инфекция спо­собствует бактериальному инфицированию легких, накладывая свой отпечаток на течение пневмонии.

Патогенез.

Развитие пневмонии находится в прямой зависимос­ти от состояния макроорганизма (в первую очередь его иммунологической реактивности) и агрессивных свойств микробного возбудителя.

С этих позиций крупозная пневмония рассматривается как ре­зультат гиперергической реакции, а очаговые пневмонии - как про­явление нормо- или гипоергических реакций макроорганизма на ин­фекционный агент. Есть и другая точка зрения - крупозная пневмо­ния вызывается более патогенными штаммами пневмококков.

Микроорганизмы могут попадать в легкие различными путями бронхогенным, гематогенным и лимфогенным. Гематогенное поступ­ление имеет место при сепсисе и общеинфекционных заболеваниях, а лимфогенное - при ранениях грудной клетки. Но основной путь поступления инфекции - бронхогенный (ингаляционный и аспирационный). Естественно, что при этом велико значение состояния ды­хательных путей. Защитные механизмы органов дыхания включают мукоцилиарный аппарат, фагоцитарную активность нейтрофилов, спе­цифический иммунный ответ (Т-, В-лимфоциты, иммуноглобули-ны А и G), биологически активные вещества, альвеолярные макро­фаги, сурфактант и др. Нарушение их ведет к обтурации бронхиаль­ного дерева и способствует развитию инфекционного процесса в рес­пираторных отделах. Уменьшению активности защитных факторов системы дыхания способствует курение и вдыхание токсических или раздражающих веществ, нарушение гемодинамики при сердечно-со­судистых заболеваниях, хронические истощающие заболевания (алко­голизм, сахарный диабет и др.). Предрасполагающими к развитию острой пневмонии факторами могут быть переохлаждение, физичес­кое и психическое перенапряжение.

При крупозной пневмонии возбудители заболевания попадают непосредственно в альвеолы, оказывая на них резкое токсическое дей­ствие. В результате местного раздражения развивается серозный вос­палительный отек с усиленным размножением микроорганизмов, рас­полагающихся по периферии отека. Процесс распространяется путем расплывания отечной жидкости из пораженных альвеол в соседние межальвеолярные поры Кона. Характерной является быстрота обра­зования выпота, большое содержание в нем фибрина, что значитель­но затрудняет фагоцитоз микробов нейтрофилами и обеспечивает мас­сивность поражения легочной ткани (как минимум - сегмент, неред­ко - целая доля легкого). Для крупозной пневмонии характерно ма­лое поражение бронхов, которые остаются проходимыми.

При очаговых пневмониях в зоне воспаления под действием мик­робного экзотоксина происходит быстрое образование очага некроза и ограничение участка воспаления от окружающей ткани. В большинстве случаев начальный воспалительный процесс развива­ется в бронхах. Очаги имеют небольшие размеры, занимая ацинус или дольку, но иногда сливаются, образуя более крупные очаги, и могут захватывать целую долю.

Микоплазменные и вирусные пневмонии характеризуются пре­имущественно интерстициальными изменениями, когда отмечаются отек и инфильтративно-пролиферативные изменения в межальвеоляр­ных и межлобулярных перегородках, перибронхиальной и периваскулярной ткани. Эти изменения вряд ли можно отнести к понятию "пневмония", так как они не являются процессом в респираторном отделе легких.

 

 

Лечение.

Лечение острой пневмонии должно быть ранним и комплексным. Проводить его предпочтительно в стационарных условиях. В любом случае необходим постельный режим на период высокой лихорадки и щадящий - на весь период повышения температуры.

Раннее начало лечения предупреждает развитие осложнений, пе­реход процесса в затяжной или хронический.

Комплекс лечения при острой пневмонии включает борьбу с инфекцией и интоксикацией, восстановление бронхиальной прохо­димости, нормализацию иммунологической реактивности и активи­зацию защитных сил организма, ускорение регенераторных процес­сов, лечение осложнений.

Имеют большое значение правильное питание и уход за боль­ным острой пневмонией, которые включают: просторное помещение с хорошей вентиляцией и освещением, свежий прохладный воздух, уход за полостью рта и обильное питье до 2,5-3 литров в день (морсы, жидкие фруктовые, овощные, ягодные соки); диета с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов; регулирование функции кишечника (чернослив, отварная свекла с растительным маслом натощак, кефир, простокваша или слабительные средства, очи­стительные клизмы).

Ведущую роль при лечении острой пневмонии имеет антибакте­риальная терапия.

Основными принципами антибактериальной терапии являются:

- выбор наиболее активного и менее токсичного препарата;

- определение оптимальных доз и методов введения;

- своевременное начало и достаточный курс.

При проведении антибактериального лечения предпочтительна монотерапия. Дозы антибиотиков должны быть оптимальны и дос­таточны, так как низкие дозы ведут к селекции устойчивых микроб­ных мутантов, снижению клинического эффекта. Это положение со­храняет силу и при комбинированной антибактериальной терапии необходимо использовать полные терапевтические дозы компонентов.

Лечение острой пневмонии лучше всего начинать с назначения антибиотиков бактерицидного действия.

Так как в большинстве случаев пневмония имеет пневмококко­вую природу, антибактериальную терапию целесообразно начинать с макролидов.

Препаратами резерва во всех случаях являются цефалоспорины: цепорин, цефалексин, цефамезин (кефзол), а также эритромицин.

Медикаментозное лечение острой пневмонии наряду с этиотропной (антибактериальной) терапией включает в себя патогенетическое и симптоматическое лечение: дезинтоксикационные и противовос­палительные средства, бронхолитические и отхаркивающие препара­ты, сердечно-сосудистые, иммуномодуляторы, оксигенотерапию.

Для улучшения дренажной функции бронхов и восстановления бронхиальной проходимости показано применение бронхолитических средств и отхар­кивающих препаратов.

В комплексном лечении пневмонии важную роль играет норма­лизация иммунных механизмов защиты и неспецифической реактив­ности организма (тималин, Т-активин, продигиозан, гамма-глобулин, экстракт алоэ, ФиБС и др.).

На всех этапах лечения острой пневмонии, особенно в начале заболевания, показана активная оксигенотерапия.

В период активного воспалительного процесса (экссудация и отечность ткани легкого, нарушение капиллярного кровообращения) хороший эффект оказывает электрическое поле ультравысокой часто­ты (УВЧ) на область очага воспаления, ультрафиолетовое облучение грудной клетки эритемными дозами кварца (3-5 процедур). С 7 - 10-го дня болезни, в период рассасывания инфильтрации в легких, пред­почтительно назначение микроволн (СВЧ-терапия), электромагнит­ных волн дециметрового диапазона, индуктотермии. В этот период эффективно назначение электрофореза с ионами кальция, магния, йода и др.

В комплекс лечебных мероприятий на ранних этапах болезни должна включаться дыхательная гимнастика, способствующая улуч­шению дренажной функции бронхов, уменьшающая образование плев­ральных спаек.

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ

Стол № 16

Режим общий.

Макропен по 200 мг 3 раза в день в течение 14 дней,

Беродуал по ингаляционно по 2 дозы 4 раза в день,

Лазолван 15 мг 3 раза в день,

Бекотид по одной ингаляции 3 раза в день.

Виферон по 1 суппозиторию в задний проход на ночь,

Физиотерапевтические процедуры: ДМВ “Ранет” на корни лёгких 10 дней, массаж грудной клетки № 7

 

Диспансеризация и рекомендации для родителей.

Прогноз благоприятный.

После выписки рекомендуется продолжать базисное лечение бронхиальной астмы бекотидом, беродуалом, лазолваном, при приступах – ингаляции сальбутамола. Избегать ОРЗ, контактов с аллергенами.

В плане реабилитационных мероприятий желательным этапом лечения острой пневмонии является санаторно-курортное лечение. Оно должно проводиться в основном в местных санаториях, но могут использоваться и климатические курорты в условиях низкогорья, в лесных зонах, на Южном берегу Крыма. Горные курорты находятся в основном на Кавказе, в Киргизии, Алтайском крае. Степные курорты расположены в Оренбургской области, Башкирии, Казахстане и За­падной Сибири (Абастумани, Теберда, Домбай, Боровое и др.).

Осмотр участковым педиатром сразу после выписки и через 1 месяц.

 

 

Эпикриз.

Власова Анастасия Владимировна, 6 лет. Находится на лечении в пульмонологическом отделении РОДКБ с 11.11.03 с диагнозом:

Бронхопневмония в нижней доле слева, внебольничная, средней тяжести, дыхательная недостаточность 0-I. Бронхиальная астма атопическая, средней степени тяжести, межприступный период, полисенсебилизация. Аллергический ринит. Аденоиды I.

Заболела остро 10.11.03, когда появилось повышение температуры тела до фибрильных цифр, кашель с мокротой, насморк. Поступила в пульмонологическое отделение с катаральными симптомами и признаками бронхообструкции. Объективно при поступлении состояние средней тяжести, в лёгких дыхание жесткое, множественные сухие свистящие хрипы, дыхание затруднено, кашель влажный частый.

Рентгенограмма органов грудной полости от 12.11.03

Лёгочная ткань повышенной прозрачности, слева над диафрагмой участок сниженной прозрачности с усиленным лёгочным рисунком, без чётких границ. Купол диафрагмы здесь дифференцируется нечетко. Синусы свободны. Сердце в пределах нормы.

Заключение: Бронхопневмония слева.

Проводилось лечение

Стол № 16

Режим общий.

Макропен по 200 мг 3 раза в день в течение 14 дней,

Беродуал по ингаляционно по 2 дозы 4 раза в день,

Лазолван 15 мг 3 раза в день,

Бекотид по одной ингаляции 3 раза в день.

Виферон по 1 суппозиторию в задний проход на ночь в течение 10 дней,

Физиотерапевтические процедуры: ДМВ “Ранет” на корни лёгких 10 дней, массаж грудной клетки № 7

После проведённого лечения состояние улучшилось: температура нормализовалась, кашель стал сухой редкий, насморк уменьшился.

На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки от 24.11.03 инфильтрация в левом лёгком исчезла, незначительное усиление лёгочного рисунка. В остальном без особенностей.

Рекомендовано выписать под наблюдение участкового педиатра.

После выписки рекомендуется продолжать базисное лечение бронхиальной астмы бекотидом, беродуалом, лазолваном, при приступах – ингаляции сальбутамола. Избегать контактов с аллергенами, ОРЗ. Санаторно-курортное лечение.

 

Литература.

1. Справочник по фармакотерапии в амбулаторной практике педиатора, Дмитриева Н.В, Макарова В.Г, Рязань, 2002

2. Детские болезни, Исаева Л.А. М., 1997

3. Лечение болезней внутренних органов, Окороков А.Н., М., 1998