Базовый уровень знаний и умений

Тема 15. Бронхиальная астма

Количество часов: 7

Место проведения: учебная комната, палаты пульмонологического отделения, пульмонологические кроватипалаты терапевтических отделений, пульмонолгичний кабинет поликлиники.

Цель: овладеть методикой постановки диагноза "бронхиальная астма", уметь проводить дифференциальную диагностику, лечение и профилактику болезни.

Профессиональная ориентация студентов: в связи с загрязнением воздуха окружающей среды, уменьшением реактивности организма заболеваемость бронхиальной астмой растет. Это приводит к значительному экономическому и социальному ущербу: временной потери трудоспособности, инвалидизации, больших затрат на лечение, психологическому дискомфорту пациентов.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ

I. Определение.

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся вариабельной обратимой бронхообструкцией и гиперреактивностью бронхов – их повышенной чувствительностью к различным раздражающим стимулам.

Основными клеточными элементами воспаления является эозинофилы, тучные клетки, Т-лимфоциты, макрофаги. Бронхообструктивный синдром при бронхиальной астме обусловлен спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком слизистой оболочки, дискринией. Гиперреактивность – основной патофизиологическйи признак БА, который является основой нестабильности дыхательных путей. Специфической гиперреактивностью бронхов считают повышенную чувствительность бронхов к различным аллергенам, неспецифической – чувствительность к раздражителям неаллергической природы (гистамин, метахолин, физическая нагрузка). Бронхиальная астма возникает чаще у лиц, имеющих генетическую предрасположенность к заболеванию.

II. Диагностика.

Если имеется любой из следующих симптомов, необходимо предположить наличие у пациента БА:

1. Сухие хрипы – высокие свистящие звуки на выдохе, особенно у детей (нормальные данные исследования грудной клетки не исключают БА!).

2. Наличие в анамнезе таких симптомов: кашель, особенно усиливающийся ночью, сухие хрипы, периодически возникающие затруднение дыхания и удушье, экзема, сенная лихорадка. Астма или атопические заболевания в семейном анамнезе.

3. Проявления или ухудшения симптомов ночью, вследствие чего больной просыпается.

4. Проявления или ухудшения симптомов под влиянием:

§ физической нагрузки;

§ вирусных инфекций;

§ аллергенов (шерсть животных, клещи, пыль в подушках, мягкой мебели, одеялах, коврах, табачный дым, пыльца растений);

§ изменений температуры;

§ сильных эмоций (смех или плач);

§ контакта с аэрозольными химическими препаратами;

§ использование определенных медикаментов (аспирин, β- блокаторы).

5 Обратимое и непостоянное ограничения воздушного потока, измеряется с помощью пикфлоуметра в любом из следующих вариантов:

§ Пиковая скорость выдоха (ПСВ) более 15 % за 15-20 мин после ингаляции β-адреномиметиков короткого действия, вариабельность ПСВ более 20 % по сравнению с предыдущим показателем в измерении через 12 часов у больных, принимающих бронходилятаторы (более 10 % у пациентов, которые не принимают бронходилятаторы). ПСВ уменьшается более 15 % за 6 минут бега или физических упражнений.

6.Аллергологические исследования:

§ Аллергологический анамнез – экзема, сенная лихорадка, семейный анамнез БА или атопических заболеваний;

§ - Положительные кожные пробы с аллергенами;

§ - Повышенный уровень общего и специфического IgЕ.

7. Гиперреактивность бронхов:

- Положительные провокационные тесты с гистамином, аллергенами и ингаляционными химическими соединениями, физической нагрузкой, вдыханим холодного воздуха.

 

III. Пикфлоуметры: техника использования.

Измерение вентиляционной функции легких определяют ограничения потока воздуха и помогают диагностировать и мониторировать течение БА. С помощью пикфлоуметра измеряется ПСВ, наибольшая скорость потока воздуха при форсированном выдохе.

Существуют несколько типов пикфлоуметров, но техника использования одинакова для всех:

• измерение может проводиться стоя или сидя, но в дальнейшем изменять положение в пространстве при проведении пикфлоуметрии нельзя;

• необходимо держать пикфлоуметр таким образом, чтобы не мешать движению маркера. Убедиться, что маркер находится внизу шкалы;

• глубоко вдохнуть, охватить мундштук пикфлоуметра губами и сделать быстрый и сильный выдох, стараясь не закрывать языком мундштук;

• результат записать, затем поставить маркер на нулевую отметку;

• дважды повторить указанные действия, выбрать самый высокий из трех показателей.

Ежедневное мониторирование ПСВ в течение 2-3 недель способствует установлению диагноза и правильному выбору лечения. Если в течение 2-3 недель пациент не достигает должного значения ПСВ (должные значения указаны в инструкциях по пользованию пикфлоуметром), то для установления его личного лучшего значения необходимо пройти курс лечения кортикостероидами.

Длительное мониторирование ПСВ позволяет оценить успешность терапии. Мониторирование ПСВ помогает выявить ранние признаки ухудшения к появлению приступов.

 

IV. Классификация.

БА классифицируют на основе комплекса клинических, функциональных показателей, частоты применения бронхорасширяющих препаратов. Выделяют:

I ступень – интермиттирующее течение заболевания;

II ступень – легкое персистирующее течение;

III ступень – среднетяжелое персистирующее течение;

IV степень – тяжелое персистирующее течение.

 

 

VIII. АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Астматический статус (АС) - тяжелый приступ бронхиальной астмы, который длится более 24 часов, характеризуется остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухоносных путей в условиях формирования резистентности к бронходилятаторам (в частности к β2-агонистовам). Клиническая картина астматического статуса состоит из 2 этапов:

1. Обструкция дыхательных путей, резистентная к бронхолитикам (свыше 24 часов);

2. Развитие острого легочного сердца (вторичной легочной гипертензии).

Основные клинические симптомы АС – нарастание одышки, удушья, свистящего дыхания, непродуктивный кашель, стеснение грудной клетки.

Признаками тяжелого обострения астмы является снижение пиковой скорости выдоха (ПСВ) менее 50 % от должного значения, частота дыхания более 25 в 1 минуту, частота сердечных сокращений больше 110 за 1 минуту. Одышка и / или удушье во время разговора.

Тесты выходного контроля

1. Женщина, 36 лет, страдает поллинозом в течение 7 лет. Последние 2 года в августе-сентябре (время цветения амброзии) пациентка отмечает 2-3 приступа удушья, которые купируются 1 дозой сальбутамола. Объективно: температура – 36,5° С, ЧД – 18/мин, ЧСС – 78 в мин, АД – 115/70 мм рт ст. Над легкими – везикулярное дыхание. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Употребление какого препарата позволит более эффективно предотвратить возникновение приступов удушья в критический для больного сезон:

А. Применение супрастина.

В. Ингаляции фенотерола.

С. Ингаляции тиотропиума бромиду.

D. Ингаляции беклометазона.

Е. Употребление теофиллина.

2. Мужчина, 60 лет, жалуется на одышку с затрудненным выдохом, которая усиливается при физической нагрузке, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойного мокроты, которая отходит преимущественно утром. Болеет 15 лет. Объективно: ЧД – 22/мин, ЧСС – 84 в 1 мин, АД – 110/70 мм рт ст. Кожа влажная, умеренный цианоз слизистых оболочек. При аускультации определяется жесткое дыхание, рассеянный свистящие хрипы. ОФВ1 – 62 % от должного значения; фармакологическая проба с сальбутамолом – прирост 5%. Какой клинический диагноз можно поставить у больного?

А. бронхиального астма.

В. Хронический бронхит, стадия обострения.

С. ХОЗЛ I ст. в стадии обострения, ЛН 0 -I.

D. ХОЗЛ II ст. в стадии обострения, ЛН II

Е. ХОЗЛ III ст., ЛН III

Иллюстративный материал: Рентгенограммы, данные компьютерной томографии, бронхоскопии, пикфлоуметрии.

Тема 15. Бронхиальная астма

Количество часов: 7

Место проведения: учебная комната, палаты пульмонологического отделения, пульмонологические кроватипалаты терапевтических отделений, пульмонолгичний кабинет поликлиники.

Цель: овладеть методикой постановки диагноза "бронхиальная астма", уметь проводить дифференциальную диагностику, лечение и профилактику болезни.

Профессиональная ориентация студентов: в связи с загрязнением воздуха окружающей среды, уменьшением реактивности организма заболеваемость бронхиальной астмой растет. Это приводит к значительному экономическому и социальному ущербу: временной потери трудоспособности, инвалидизации, больших затрат на лечение, психологическому дискомфорту пациентов.

Базовый уровень знаний и умений

Студент должен знать:

1. Общую физиологию функционирования органов дыхания.

2. Основы патогенеза, клинические проявления и течение бронхиальной астмы и ее возможные осложнения.

3. Клиническую картину приступа удушья.

4. Лабораторно-инструментальные критерии диагностики заболевания.

5. Методологию постановки диагноза.

6. Диагностику астматического статуса различных степеней.

7. Неотложную терапию приступа и астматического статуса.

8. Принципы терапии в межприступном периоде заболевания.

9. Дифференциальную диагностику бронхиальной астмы.

 

Студент должен уметь:

1. Оценивать данные объективного обследования больного.

2. Интерпретировать данные лабораторных исследований.

3. Проводить дифференциальную диагностику.

4. Сформулировать диагноз.

5. Назначить индивидуализированное лечение больным с бронхиальной астмой.

6. Оказать неотложную помощь при приступе бронхиальной астмы и при астматическом статусе.

7. Пользоваться пикфлоуметром.

 

Программа самоподготовки студентов:

1. Дать определение понятию бронхиальная астма.

2. Этиология и патогенез, иммунологические и не иммунологические факторы заболевания.

3. Классификация бронхиальной астмы.

4. Клиническая картина приступа удушья.

5. Диагностика астматического статуса различных степеней тяжести.

6. Неотложная терапия приступа и астматического статуса.

7. Лечение бронхиальной астмы в межприступном периоде.

Задачи для входного контроля:

1. Наиболее типичная жалоба больных бронхиальной астмой:

A. кашель с выделением небольшого количества мокроты

B. частый непродуктивный кашель

C. экспираторная одышка

 

D. периодические приступы удушья

E. инспираторная одышка.

2. Наиболее полной аускультативной картиной при обострении бронхиальной астмы являются:

A. жесткое везикулярное дыхание и жужжащие, трескучие хрипамы

B. жесткое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом

C. жесткое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом и сухими свистящими хрипами

D. ослабленное дыхание и свистящие хрипы

E. бронхиальное дыхание и влажные хрипы.

3. Ведущими факторами риска возникновения бронхиальной астмы являются:

A. наличие бронхиальной астмы в семье

B. контакт с домашними животными, птицами, плесневыми, дрожжевыми грибами и другими аллергенами

C. пролеченные без эффекта пневмонии и бронхиты

D. длительная работа в условиях повышенной загрязненности

E. все вышеперечисленное

4. Какое заболевание, диагностированное 10 лет назад, приводит к более развитию более выраженной прогрессирующей одышке при умеренной физической нагрузке

A. ХОЗЛ

B. бронхиальная астма

C. саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов

D. постпневмонический пневмосклероз

E. плевро-диафрагмальные спайки после плеврита.

5. Больной Д., 24 года болеет БА 6 лет. Приступы удушья бывают ежегодно август-сентябрь до 3-4 раз в день, в этот период принимает β2-агонисты, ингаляционные кортикостероиды, иногда системные кортикостероиды. Какая это ступень астмы?

A. I ступень (интермитирующая)

B. II ступень (персистирующая, легкая)

C. III ступень (персистирующая, средняя)

D. IV степень (персистирующая, тяжелая)

E. V степень (персистирующая, тяжелая, гормонозависимая)

 

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ

I. Определение.

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся вариабельной обратимой бронхообструкцией и гиперреактивностью бронхов – их повышенной чувствительностью к различным раздражающим стимулам.

Основными клеточными элементами воспаления является эозинофилы, тучные клетки, Т-лимфоциты, макрофаги. Бронхообструктивный синдром при бронхиальной астме обусловлен спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком слизистой оболочки, дискринией. Гиперреактивность – основной патофизиологическйи признак БА, который является основой нестабильности дыхательных путей. Специфической гиперреактивностью бронхов считают повышенную чувствительность бронхов к различным аллергенам, неспецифической – чувствительность к раздражителям неаллергической природы (гистамин, метахолин, физическая нагрузка). Бронхиальная астма возникает чаще у лиц, имеющих генетическую предрасположенность к заболеванию.

II. Диагностика.

Если имеется любой из следующих симптомов, необходимо предположить наличие у пациента БА:

1. Сухие хрипы – высокие свистящие звуки на выдохе, особенно у детей (нормальные данные исследования грудной клетки не исключают БА!).

2. Наличие в анамнезе таких симптомов: кашель, особенно усиливающийся ночью, сухие хрипы, периодически возникающие затруднение дыхания и удушье, экзема, сенная лихорадка. Астма или атопические заболевания в семейном анамнезе.

3. Проявления или ухудшения симптомов ночью, вследствие чего больной просыпается.

4. Проявления или ухудшения симптомов под влиянием:

§ физической нагрузки;

§ вирусных инфекций;

§ аллергенов (шерсть животных, клещи, пыль в подушках, мягкой мебели, одеялах, коврах, табачный дым, пыльца растений);

§ изменений температуры;

§ сильных эмоций (смех или плач);

§ контакта с аэрозольными химическими препаратами;

§ использование определенных медикаментов (аспирин, β- блокаторы).

5 Обратимое и непостоянное ограничения воздушного потока, измеряется с помощью пикфлоуметра в любом из следующих вариантов:

§ Пиковая скорость выдоха (ПСВ) более 15 % за 15-20 мин после ингаляции β-адреномиметиков короткого действия, вариабельность ПСВ более 20 % по сравнению с предыдущим показателем в измерении через 12 часов у больных, принимающих бронходилятаторы (более 10 % у пациентов, которые не принимают бронходилятаторы). ПСВ уменьшается более 15 % за 6 минут бега или физических упражнений.

6.Аллергологические исследования:

§ Аллергологический анамнез – экзема, сенная лихорадка, семейный анамнез БА или атопических заболеваний;

§ - Положительные кожные пробы с аллергенами;

§ - Повышенный уровень общего и специфического IgЕ.

7. Гиперреактивность бронхов:

- Положительные провокационные тесты с гистамином, аллергенами и ингаляционными химическими соединениями, физической нагрузкой, вдыханим холодного воздуха.

 

III. Пикфлоуметры: техника использования.

Измерение вентиляционной функции легких определяют ограничения потока воздуха и помогают диагностировать и мониторировать течение БА. С помощью пикфлоуметра измеряется ПСВ, наибольшая скорость потока воздуха при форсированном выдохе.

Существуют несколько типов пикфлоуметров, но техника использования одинакова для всех:

• измерение может проводиться стоя или сидя, но в дальнейшем изменять положение в пространстве при проведении пикфлоуметрии нельзя;

• необходимо держать пикфлоуметр таким образом, чтобы не мешать движению маркера. Убедиться, что маркер находится внизу шкалы;

• глубоко вдохнуть, охватить мундштук пикфлоуметра губами и сделать быстрый и сильный выдох, стараясь не закрывать языком мундштук;

• результат записать, затем поставить маркер на нулевую отметку;

• дважды повторить указанные действия, выбрать самый высокий из трех показателей.

Ежедневное мониторирование ПСВ в течение 2-3 недель способствует установлению диагноза и правильному выбору лечения. Если в течение 2-3 недель пациент не достигает должного значения ПСВ (должные значения указаны в инструкциях по пользованию пикфлоуметром), то для установления его личного лучшего значения необходимо пройти курс лечения кортикостероидами.

Длительное мониторирование ПСВ позволяет оценить успешность терапии. Мониторирование ПСВ помогает выявить ранние признаки ухудшения к появлению приступов.

 

IV. Классификация.

БА классифицируют на основе комплекса клинических, функциональных показателей, частоты применения бронхорасширяющих препаратов. Выделяют:

I ступень – интермиттирующее течение заболевания;

II ступень – легкое персистирующее течение;

III ступень – среднетяжелое персистирующее течение;

IV степень – тяжелое персистирующее течение.