Основы превентивной педиатрии»

Составлены

Профессором Л.И.Мозжухиной

Доцентом Е.Н.Кузиной

Год

Ситуационная задача №1.

На приёме участкового педиатра девочка 3года с жалобами на кашель в течение 3-х недель, непродуктивный, преимущественно по утрам, появляющийся в течение дня после физических нагрузок, при возвращении домой после прогулок. Сон не нарушен. Но по ночам храпит. Получает симптоматические средства.

Анамнез заболевания: частые (ежеквартально) заболевания с подобной клиникой отмечаются с начала посещения ДДУ в течение полутора лет, преимущественно в осенне-зимне-весенний периоды. Обычно заболевания завершаются полным выздоровлением через 2 недели лечения симптоматическими средствами. Дважды за указанный период проводились курсы антибактериальной терапии по поводу отита.

Анамнез жизни: ребёнок от 1 беременности, протекавшей с гестозом первой половины, пиелонефритом – во второй половине. Мама во время беременности работала в детском саду няней. Роды срочные, масса тела при рождении - 3200 г, длина - 52см, из роддома выписана на 4-ый день, вакцинация против туберкулёза и гепатита выполнены в родильном доме. Естественное вскармливание до 10 мес., на 1-м году проявления реакций пищевой непереносимости, психомоторное развитие по возрасту.

Социально-бытовой анамнез: семья проживает в благоустроенной квартире,есть кошка. В группе ДДУ живут 2 канарейки, хомяк.

Наследственность: у папы частые насморки, в детстве – обструктивные бронхиты, язвенная болезнь желудка, у мамы – дерматит, хронический пиелонефрит.

Данные осмотра: состояние по заболеванию средней степени тяжести, самочувствие не страдает. Кожные покровы чистые, розовые, суховатые. Слизистая зева гиперемирована, по задней стенке стекает слизь, дыхание через нос затруднено, выделения слизистого характера, слизистая оболочка бледно-синюшного цвета, отёчна. Тургор тканей сохранён, подкожно-жировой слой развит равномерно, достаточно. Гемодинамика удовлетворительная, чсс 80 уд./мин. При аускультации грудной клетки дыхание пуэрильное, проводится равномерно, жестковатое, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, б/б, печень + 1,0 см, селезёнка не пальпируется. Физиологические отправления не нарушены.

Задание:

1. Поставьте диагноз на момент осмотра.

2. Определите группу диспансерного учёта у данного ребёнка.

3. Перечислите факторы риска формирования хронической патологии с указанием вида патологии.

4. Спланируйте лечебные, диагностические и реабилитационные мероприятия.

Ситуационная задача №2.

Патронаж к новорожденному ребенку в возрасте 15 дней.

Социальный анамнез: матери 27 лет, закончила 9 классов общеобразовательной школы, профессии не имеет, работала продавцом, в течение года не работает, курит; отцу ребенка 27 лет, образование – незаконченное среднее, работает вахтером на электростанции, профессиональной вредности нет, курит; старшему брату 6 лет, детский сад не посещает; дети от разных отцов; женщина планирует вступить в брак с мужчиной, к которому переехала вместе с детьми. Квартира 3-х-комнатная, благоустроенная; проживание вместе с родителями будущего мужа. Со слов женщины - материальная обеспеченность – удовлетворительная; санитарно-гигиенические условия – удовлетворительные; психологический климат – хороший.

Генеалогический анамнез: у матери хронический тонзиллит, хронический синусит, НЦД по смешанному типу, гонорея 3 года назад, пролечена; отец ребенка здоров, про заболевания других родственников сказать ничего не может.

Биологический анамнез: Ребенок от IV беременности II родов; I беременность – роды, мальчик 6 лет; II – медицинский аборт 4 года назад; III – замершая беременность в 22 нед. 2 года назад. По поводу настоящей беременности на учете в женской консультации не состояла, отмечались отеки и угроза прерывания в 31 нед., дерматит перед родами, обследована в конце беременности на урогенитальные инфекции – патологии не выявлено. Роды срочные, в головном предлежании, I период – 4 ч 50мин.; II - 20 мин.; безводный промежуток – 4 ч55 мин., воды светлые, многоводие, послед 580 г, не изменен. Мр – 3780 г, Дл - 53 см, ОГ – 36 см, ОГр. – 35 см. Кожные покровы при рождении цианотичные, закричал сразу, проводилась санация верхних дыхательных путей, ингаляции кислорода маской 1-2 мин., кожа на этом фоне порозовела; признаки синдрома внутриматочного сдавления, в первые сутки отмечался периоральный и дистальный цианоз.

Анализ крови на 2-й день жизни: Эр.–6,85х10¹²/л, Нв–232 г/л, Нt–70,9; Л–19,9х10⁹/л, П–2%, С–48%, Л–44%, М–6%; глюкоза–2,7 ммоль/л; сделана прививка против гепатита «В».

Желтуха с 3-го дня, нарастала; на 4-й день жизни - общий билирубин – 300 ммоль/л (непрямой), глюкоза – 2,76 ммоль/л, начата фототерапия, вакцинация БЦЖ не проводилась. Фототерапия в течение 3-х дней с положительным эффектом (билирубин снижался с 300 до 213 ммоль/л), однако отмена фототерапии вновь привела к повышению билирубина до 274 ммоль/л. Остаток пуповины отпал на 6 день.

На 7-й день жизни переведен в отделение патологии новорожденных. Масса тела при переводе – 3540 гр., глюкоза – 3,95 ммоль/л. В ОПН находился 7 дней, состояние с положительной динамикой, на фоне фототерапии и поддержки грудного вскармливания угасала желтуха, снижался билирубин; отмечались реакция пищевой непереносимости с кожным синдромом (нарушение диеты кормящей матери – твердый сыр до 200 гр. в сутки), кандидозный дерматит (ягодицы, ногтевые фаланги пальцев рук), водянистый стул, использовался крем «Клотримазол». Масса при выписке – 3678 гр. Анализ крови на 8-й день жизни: Эр.–6,2х10¹²/л, Нв–213 г/л, ретикулоциты-5%_о; Л-10,6х10⁹/л, Б-1%; Э-5%, П–1%, С–36%, Л–57%, М–0%. Анализ мочи – без патологии. Биохимия крови (АЛТ, АСТ) – в норме. УЗИ органов брюшной полости - норма; нейросонография – норма; ЭКГ – нарушение процессов реполяризации; окулист – норма (в т.ч. глазное дно).

При осмотре состояние ближе к удовлетворительному. Жалоб у матери нет. Кормление грудью каждые 2 часа. Техника кормления нарушена: неудобное положение матери, голова у ребенка запрокинута, преимущественный захват соска, причмокивание, беспокойство в начале кормления.

Ребенок активный, периодически беспокоится, плачет, однократно срыгнул. ЧД – 36 в 1 мин. ЧСС – 124 в 1 мин. Сохраняется легкая желтушность кожи в области груди, желтушность склер. Слизистые оболочки чистые. Положение головы с привычным поворотом влево, кивательные мышцы не изменены. Мышечный тонус физиологический, отмечается ограничение в разведении ТБС справа. Подкожно-жировой слой на животе – 1 см. Тургор тканей несколько снижен. Эластичность сохранена. Физиологические рефлексы вызываются все. Живот подвздут, мягкий, урчание по ходу кишечника. Со стороны других внутренних органов – без особенностей. Стул до 6 раз в сутки с непереваренными комочками. Мочеиспускание не нарушено. В НПР – показатели Аз и А_с на 15 дней.

Задание:

1. Сделать заключение о состоянии здоровья.

2. Назвать возможные причины развития гипербилирубинемии.

3. Назовите критерии правильной техники грудного вскармливания и эффективности сосания.

4. Обосновать группы риска в периоде новорожденности и на первом году жизни.

5. Спланировать дальнейшую тактику ведения.

Ситуационная задача №3.

Используя данные бюро медицинской статистики, рассчитать и оценить показатели рождаемости, смертности, естественного прироста населения, младенческой смертности, перинатальной смертности, неонатальной смертности, детской смертности, общей заболеваемости детей до 15 лет, общей заболеваемости подростков, структуру заболеваемости детей до 15 лет, структуру заболеваемости подростков, показатели инвалидности (первичной и общей), структуру инвалидности детей.

Ситуационная задача №4.

Используя данные историй развития и болезни детей, провести экспертизу выдачи листков нетрудоспособности по уходу за больным ребенком, выписки льготных лекарственных средств.

 

 

Ситуационная задача №5.

Используя данные паспорта педиатрического участка, рассчитать показатели охвата беременных женщин дородовыми патронажами, распределение детей разного возраста на группы здоровья, распространенность грудного вскармливания в 1, 3, 6, 12 мес., в 1,5 и 2 года; распространенность рахита, анемии и хронических расстройств питания на 1-м году жизни и в возрасте 1 год; выполнение плана вакцинации на 1-м году жизни; «индекс здоровья» у детей раннего возраста, структуру острой заболеваемости, структуру хронической патологии, эффективность диспансеризации детей с хроническими заболеваниями; анализ случаев смерти детей.

Ситуационная задача №6.

Используя медицинскую документацию ДОУ, рассчитать показатели адаптации детей к яслям и детскому саду, распределение детей разного возраста на группы здоровья, «индекс здоровья» детей различных возрастных групп, показатели и структуру острой заболеваемости, показатели и структуру хронической патологии, эффективность диспансеризации детей II-IV групп здоровья.

Ситуационная задача №7.

Используя историю развития детей и медицинскую документацию ОВЛ, проанализировать факторы риска развития заболевания у ребенка, адекватность проводимых профилактических и лечебных мероприятий на педиатрическом участке и в ОВЛ, оценить эффективность реабилитации на педиатрическом участке и в ОВЛ.

Ситуационная задача №8.

Патронаж к новорожденному в возрасте 12 дней.

Мальчик от I беременности, развивавшейся с явлениями анемии (Нв-102 г/л) у женщины 19 лет с клиническими признаками ВСД и наличием кольпита в анамнезе. Роды срочные, с вторичной слабостью родовой деятельности, стимулированные медикаментозно. Ранний послеродовый период протекал без особенностей. Выписан на 4 сутки. Масса при рождении 3100,0, длина 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Вакцинирован против гепатита В и туберкулеза.

Первичный патронаж ребенка проведен в возрасте 6 суток. Выявлена желтушность кожных покровов, неотпавший остаток пуповины, неустойчивый стул, проведенная оценка кормления выявила неудобное положение матери, проблемы при захватывании ребенком груди.

При данном визите женщина жалуется на беспокойство ребенка, срыгивания, периодическую заложенность носа, повышение температуры тела до 37,1⁰С. В окружении ребенка взрослых с признаками ОРИ нет.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз и предложите план диагностического поиска.

2. Определите план реабилитационных мероприятий.

Ситуационная задача №9.

На приеме в поликлинике родители с мальчиком 1,5 лет, обратились по поводу устройства в ДОУ.

Ребенок наблюдался регулярно педиатром.

По настоящее время вскармливается грудью, есть проблемы с введением продуктов и блюд прикорма: получает овощное жидкое пюре с добавлением мясного фарша, неохотно ест молочные каши домашнего приготовления, с удовольствием ест фруктовые пюре с творогом. Грудь до сих пор получает по требованию. Эмоционально привязан к матери, не выдерживает 3-4 часов без нее, ночью спит с матерью в одной постели.

Прививки сделаны по возрасту. Врачами-специалистами осмотрен в 1 год: стоматолог выявил дефект эмали зубов, заключение невролога – синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

Масса тела ребенка 11200,0, рост 76 см. Говорит односложными предложениями, любимое занятие – рассматривание картинок при чтении книг со взрослыми.

Задание:

1. Ваша тактика.

Ситуационная задача №10.

 

Одно МУЗ города включает в себя 4 детские поликлиники примерно с одинаковой численностью детского населения. По данным годового отчета детских поликлиник, показатели распространенности грудного вскармливания распределены следующим образом:

 

№ ДП	ГВ до 3–х мес.	ГВ от 3 до 6 мес.	ГВ от 6 до 12 мес.	ГВ в 1 год
I
II
III
IV

Задание:

I. Дайте оценку полученным данным и спланируйте работу, исходя из рекомендаций ВОЗ/ЮНИСЕФ.

II. Назовите показатель, который наиболее точно характеризует работу медиков по обучению матери технике кормления грудью.

 

 

Ситуационная задача №11.

Одно МУЗ города включает в себя 4 детские поликлиники примерно с одинаковой численностью детей в ДОУ. По результатам углубленного осмотра детей в возрасте 7 лет (перед поступлением в школу), показатели нервно-психического развития представлены следующим образом:

 

№ ДП	Отклонение	Эмоционально-вегетативная сфера	Психомоторная сфера и поведение	Интеллект
норма	отклонение	норма	отклонение	норма	отклонение
I	25,4%	68,7%	31,3%	84,6%	15,4%	99,5%	0,5%
II	33,2%	54,7%	45,3%	73,9%	26,1%	99,5%	0,5%
III	34,1%	30,1%	69,9%	56,4%	43,6%	98,4%	1,6%
IV	41,9%	21,1%	78,9%	63,2%	36,8%	98,6%	1,4%

 

Задание:

I. Проанализируйте полученные данные и спланируйте работу по диагностике НПР, исходя из требований МЗ и СР РФ.

II. Чем может быть обусловлена разница в показателях НПР детей?

Ситуационная задача №12.

 

Дородовый патронаж.

Женщине 32 года, срок беременности - 32 недели, беременность вторая, развивается на фоне носительства HbS антигена, титр антител в последнем исследовании в 24 недели не повысился; I беременность прервана по желанию женщины 10 лет назад.

За последние 7 лет женщина перенесла 3 операции на органах репродуктивной сферы по поводу вторичного бесплодия.

За полгода до наступления данной беременности консервативно лечилась с применением гормональных препаратов. Принимает «Фемилак». В остальном – без особенностей.

Задание:

1. Сделать заключение по дородовому патронажу.
2. Дать рекомендации беременной.

 

 

Ситуационная задача №13.

Родители пациентки 8 лет обратились с жалобами на приступы удушья 1-2 раза в неделю, но очень сильные (несколько раз возникали после непродолжительного бега), ночные приступы от 2 до 3 раз в месяц. В течение последнего года на фоне простуды отмечен тяжелый эпизод удушья, потребовавший неоднократного вызова бригады «Скорой помощи» (вводился эуфиллин, преднизолон, использовались ингаляционные бронходилататоры, от госпитализации родители отказались).

При исследовании ОФВ1 – 80% от должного. При пробе с бронходилататором (сальбутамол 200 мкг) ОФВ1 увеличился на 30% от исходного (500 мл).

Оценка за «Тест по контролю над астмой» у детей (АСТ-тест) – 13 баллов

Задание:

1. Определить степень тяжести БА.
2. Установить уровень контроля над БА – по клиническим признакам и результатам АСТ.
3. Спланировать терапию.