Холдинг-терапия как форма психологической помощи семье,

ИМЕЮЩЕЙ АУТИЧНОГО РЕБЕНКА

 

Ранний детский аутизм (РДА) как вариант тяжелого дизонтогенеза, при котором развитие ребенка задерживается и искажается вследствие нарушения контакта с внешним миром, и, в первую очередь с близкими людьми, ставит перед психологом задачу адекватной помощи семье аутичного ребенка в целом.

Существует целый ряд специальных исследований, посвященных проблемам психологического функционирования семей, имеющих аутичного ребенка. В них отмечается, что каждая такая семья, сталкиваясь с экстраординарными проблемами, испытывает хронический стресс, тяжесть которого зависит от тяжести состояния и возраста ребенка (S. Harris & М. Powers, 1984). Стресс в большей степени проявляется у матерей (М. Bristol, 1988; L. Wolf, 1989), которые не только испытывают чрезмерные ограничения личной свободы и времени, но и демонстрируют очень низкую самооценку в связи с тем, что недостаточно хорошо, по их мнению, выполняют свою материнскую роль. Воздействие хронического стресса вызывает депрессию, раздражительность, эмоциональную напряженность у матери (М. De Муег, 1979; L. Wolf, 1989; J. Holroyd, 1974), причем обнаружено, что все эти проявления у матерей аутичных детей-дошкольников значительно выше, чем у матерей умственно отсталых детей (М. Gill, 1990). В эксперименте М. Gill оценивались депрессивность, тревожность, объем соматических жалоб и эмоциональное истощение в группах матерей аутичных детей, матерей умственно отсталых и нормальных детей. Матери аутичных детей показали максимальные значения по всем данным параметрам и дали себе наиболее низкую оценку по шкале личных успехов в воспитании ребенка.

Отцы, как правило, избегают ежедневного стресса, связанного с воспитанием аутичного ребенка, проводя больше времени на работе. Тем не менее и они переживают чувства вины, утраты, хотя и не говорят об этом так явно, как матери аутичных детей (М. De Myer, 1979; L. Wolf, 1979). Отцы также обеспокоены тяжестью стресса, который испытывают их жены (М. De Myer, 1979); на них ложатся особые материальные тяготы, связанные с воспитанием трудного ребенка, которые ощущаются все острее в связи с тем, что обещают быть долговременными, почти пожизненными (Lamb, 1983).

L. Wilker (1984), S. Harris (1984) пишут об особой ранимости семьи с аутичным ребенком, которая усиливается в моменты возрастных кризов и в те моменты, когда семья проходит определенные критические точки своего развития (поступление ребенка в дошкольное учреждение, школу, переходный возраст и т. д.). В исследовании L. Wilker (1984) обнаружено, что совершеннолетие аутиста - такое же по силе стрессовое событие для семьи, как постановка диагноза.

В ряде исследований отмечается значимость семейной спаянности, согласованности действий родителей, воспитывающих аутичного ребенка (S. Harris, 1991). Кроме того, важно, как семья воспринимает события, связанные с аутичным ребенком, что именно она говорит себе об особых нуждах ребенка, как видит перспективы. Некоторые родители воспринимают болезнь ребенка как катастрофу для семьи, высказывают идеи самообвинения. В связи с этим многие специалисты говорят о необходимости работы по «замене аффективных и когнитивных фильтров», через которые родители воспринимают своего ребенка-аутиста. В работах М. Bristol, M. Gill (1987, 1990) обнаруживается четкая связь между восприятием семьей ребенка с аутизмом и возможностью семьи адаптироваться.

Нам представляется, что понять проблемы семьи, имеющей аутичного ребенка, и наметить основные направления помощи такой семье можно не только и не столько за счет специальных экспериментов и наблюдений, сколько в процессе коррекции, включающем в себя семью в целом.

Терапевтический подход, разработанный под руководством К. С. Лебединской и О. С. Никольской (1990, 1993), предполагает постоянное взаимодействие специалистов с родителями. В русле этого подхода отработаны способы обучения родителей методам коррекционной работы с аутичным ребенком в игре и ежедневном взаимодействии. Конкретные приемы привлечения внимания ребенка, организации его поведения, обучения навыкам, преодоления нежелательных форм поведения основаны на знании родителей характера нарушения психического развития.

Родители в данной коррекционной системе обучаются способам «эмоционального присоединения» к ребенку, с тем, чтобы, моделируя воздействия среды, помочь ему их осознать, постичь эмоциональный смысл всех происходящих с ним событий. Родители так же, как и специалисты, в данной системе должны выработать у себя определенные навыки, позволяющие им стать для ребенка особым «инструментом», опо-

средующим его контакт со средой, формирующим способы аффективного взаимодействия с ней. Авторы данного коррекционного подхода считают, что выполнение родителями аутичного ребенка этой особой роли (помимо исполнения ими традиционных родительских ролей) позволяет стимулировать развитие ребенка, добиваться значительного прогресса в его социальной адаптации.

Наше исследование проводилось с позиций этого коррекционного подхода и было связано с попыткой адаптации в его рамках, изучением возможностей одного из методов восстановления эмоционального взаимодействия в семье аутичного ребенка - метода холдинг-терапии.

 

ОПИСАНИЕ МЕТОДА ХОЛДИНГ-ТЕРАПИИ

 

Метод разработан доктором М. Weich (1983) как психотерапевтическая техника, холдинг (от английского hold - держать) и выглядит очень просто. В специально отведенное время мать берет своего ребенка на руки, крепко прижимает его к себе. Ребенок должен сидеть у матери на коленях, прижатым к груди, так, чтобы у матери была возможность посмотреть ему в глаза. Не ослабляя объятий, несмотря на сопротивление ребенка, мать говорит о своих чувствах и своей любви к своему сыну или дочке и о том, как она хочет преодолеть ту или иную проблему.

Итак, холдинг-терапия включает в себя повторяющиеся процедуры холдинга - удержания ребенка на руках у родителей до его полного расслабления (физического и эмоционального). Психологическим обоснованием такого удержания может быть то, что оно противопоставлено обычному для аутичного ребенка поведению, направленному на избегание контакта (J. Richer, 1993). Для психолога очевидно, что нормальное, полнокровное развитие ребенка невозможно без установления тесной связи, в первую очередь, с матерью. От контактов с матерью ребенок гармонично переходит к контактам с обществом. Об этом наиболее ярко свидетельствует опыт культур, где близость ребенка к матери является ценностью, как, например, у эфиопов или у североамериканских эскимосов. Из-за того, что ребенок постоянно находится на спине у матери, она очень скоро научается различать основные потребности младенца, устанавливая тесный контакт с ним. Нарушение связи с матерью чревато тяжелыми физическими и психическими последствиями для ребенка, что доказано многочисленными исследованиями по депривации.

Матери аутичного ребенка очень сложно установить тесный контакт с ним, так как ребенок не подкрепляет ее инстинктивное поведение: не смотрит ей в глаза, не принимает позу готовности при взятии на руки, не улыбается в ответ на улыбку матери и т. п. Поэтому аутичный ребенок недополучает такие необходимые для развития вещи, как контакт глазами, голосом, телесный контакт. Мать часто не может помочь такому ребенку пережить травмирующие события, успокоить, когда больно или страшно, так как он не сообщает об этом матери, не ищет утешения и защиты у нее на руках. На боль, психологический дискомфорт аутичный ребенок может реагировать усилением стереотипных движений, «застыванием», «замиранием» или криком, о причине которого мать часто не может догадаться. Ясно поэтому, что холдинг опирается на естественное инстинктивное желание матери обнять ребенка и удержать его при себе, чтобы разобраться в том, что с ним происходит, утешить и попробовать наладить взаимоотношения с ним.

Обычно на «ситуацию удержания» аутичный ребенок реагирует отчаянным сопротивлением, воспринимая такое «лишение свободы» как витальную опасность. Поэтому многое зависит от того, что именно родители говорят ребенку, какие эмоциональные аргументы они подбирают для того, чтобы объяснить ему ситуацию. Страх ребенка и вызванное им сопротивление всегда уходят, когда родители настойчиво объясняют ребенку, как он им нужен, говорят, что не хотят его обидеть, а, наоборот, хотят с ним пообщаться и поиграть. Задача родителей во время холдинга поэтому состоит в том, чтобы удержать ребенка не только физически, сколько эмоционально, уговаривая его не уходить, не покидать маму и папу, повторяя, как важно быть всем вместе.

Автор метода М. Welch выделяет в процедуре холдинга три стадии: конфронтацию, отвержение (или сопротивление) и разрешение. «Первая стадия любой сессии холдинга - это конфронтация. Обычно ребенок противится началу холдинга, хотя часто на протяжении всего дня ждет его. Он (или она) может находить любые поводы, лишь бы уклониться от начала «процедуры». Когда так или иначе матери удается настоять на своем, усадить ребенка себе на колени и заключить его в свои объятия, после конфронтационной паузы наступает фаза активного отвержения. Наступление этой фазы не должно пугать мать или находящегося рядом с матерью и с ребенком отца, который может обнимать их двоих. Ее наступление как раз говорит о том, что холдинг проходит нормально. В эти минуты нельзя ни в коем случае поддаться жалобам и плачу ребенка или испугаться и отступить под его физическим натиском. Ребенок может рваться из объятий, кусаться, царапаться, плеваться, кричать и обзывать мать разными обидными словами. Правильная реакция матери состоит в том, чтобы, гладя ребенка, успокаивать его, говорить ему, как она его любит и как переживает, что он страдает, но она ни за что не отпустит его именно потому, что любит. После различной по продолжительности второй стадии неизбежно наступает третья стадия - стадия разрешения. На этой стадии ребенок перестает сопротивляться, устанавливает контакт глазами, расслабляется, у него появляется улыбка, ему становится легко проявить нежность; мать и ребенок получают возможность говорить на самые интимные темы и переживать чувство любви» (из книги М. Welch «Holding-Time». N.Y., 1988).

После сеанса холдинга ребенок становится спокойным, расслабленным (иногда после первого холдинга ребенок может даже заснуть) или может оставаться достаточно активным. В любом случае он начинает контактировать с родителями: появляется прямой взгляд в глаза, ребенок может рассматривать лицо матери так, как будто видит его впервые, ощупывает его, гладит мать по волосам.

Доктор Welch рекомендует проводить холдинг ежедневно один раз, а также во всех ситуациях, когда ребенку плохо (либо он прямо выказывает это, либо плохо себя ведет). При этом полное физическое здоровье родителей и ребенка является необходимым и обязательным условием проведения холдинг-терапии.

Длительность первого сеанса холдинга с аутичным ребенком варьирует, по нашим наблюдениям, в пределах 1,5—4,5 ч. Очень важно, чтобы первый холдинг был доведен до «хорошего конца», и ребенок полностью расслабился, тогда в последующие дни его сопротивление редуцируется, оставляя все больше времени для развития позитивного эмоционального взаимодействия. В противном случае сопротивление ребенка остается таким же отчаянным и длительным, как в первый раз, на протяжении многих дней, и не всем родителям хватает эмоциональной выносливости, чтобы продолжать холдинг-терапию, добиваясь полного эмоционального и физического расслабления ребенка.

Как правило, только первое «сражение» может длиться больше двух часов. В дальнейшем сопротивление ребенка сходит на нет, и занятие занимает не более 1,5—2 ч. (при этом преодоление сопротивления ребенка занимает от нескольких минут до получаса, а игры, чтение стихов и сказок, рисование и другие развивающие занятия - остальное время).

В процессе холдинг-терапии достигается существенный прогресс в развитии, прежде всего, эмоционального контакта с близкими людьми. Ребенок становится активным в исследовании окружающего мира, проявляет интерес к событиям, происходящим дома, на улице. Он активнее включается в любое взаимодействие, идет на тактильный контакт (дает себя обнять, подержать на руках), чаще смотрит в глаза, чаще обращается с просьбой. Речевое развитие, как правило, тоже прогрессирует, по крайней мере, дети чаще пытаются обращаться не криком, а словом. Уменьшаются проявления агрессии и самоагрессии, ребенок становится более спокойным и управляемым. В ряде случаев дети начинают проявлять интерес к книгам, рисованию, совместной игре. Эти данные приводят М. Welch (1983, 1988); I. Prekopp (1983); М. Zapella (1983, 1987, 1992); J. Richer & M. Zapella (1989); J. Richer (1991), применяющие холдинг-терапию в психологической коррекционной работе с семьями, имеющими аутичных детей.

Очевидно, что холдинг-терапия, стимулируя развитие ребенка, дает семье возможность по-новому наладить взаимодействие с ним, преодолевая при этом как сам аутизм, так и связанную с ним задержку психического развития.

 

МОДИФИКАЦИЯ МЕТОДА ХОЛДИНГ-ТЕРАПИИ ДЛЯ РАБОТЫ С СЕМЬЯМИ, ИМЕЮЩИМИ АУТИЧНОГО РЕБЕНКА

 

Важно отметить, что опыт работы привел нас к необходимости модифицировать методику холдинга таким образом, чтобы она могла применяться длительно (до 3 лет и более), принося эффективный результат в развитии взаимодействия аутичного ребенка и его семьи и выполняя роль катализатора его психического развития. Та процедура холдинга, которую мы используем на протяжении последних трех лет, не ограничивается классической схемой «конфронтация, сопротивление, разрешение». Как уже отмечалось, сопротивление ребенка в течение одной-двух недель редуцируется, оставляя время и возможность для развития позитивного взаимодействия между ребенком и его родителями. Обучение родителей способам эмоционального взаимодействия с ребенком в игре, совместном чтении, рисовании, бытовом взаимодействии является необходимой частью коррекционного подхода, ориентированного прежде всего на преодоление аффективного недоразвития аутичного ребенка (см.: Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М.: Изд-во МГУ, 1990). Выше мы писали о том, что, работая в данной традиции, психолог помогает родителям сформировать специальные навыки коррекционного взаимодействия с ребенком. Холдинг-терапия дает возможность ускорить эту работу, сделать ее более интенсивной.

В первые же недели холдинг-терапии, по мере того как смягчается и уходит сопротивление ребенка, большую часть времени холдинга начинают занимать игра, сказки, песни и др. При этом психолог помогает родителям: подобрать материал определенной степени сложности, ориентируясь на уровень эмоционального и интеллектуального развития ребенка; по-разному обыгрывать детали рассказа, фрагменты занятия, ориентируясь на реакцию ребенка, стараясь «заразить» его своей эмоцией и, по мере развития внимания ребенка, добавлять все новые эмоциональные детали в разговор, в игровое взаимодействие. Эта традиционная для нас работа необходима для постепенного развития у аутичного ребенка системы эмоциональных смыслов, формирующих его понимание окружающего мира (развитие «внутренней речи», в терминологии Л. С. Выготского):

- провоцировать ребенка на подражание в игре;

- ребенка с тяжелым недоразвитием речи важно также провоцировать на вокальное, словесное подражание, договаривание слов в знакомых стихах (когда родители оставляют паузу в конце строфы), допевание знакомых песен. Ребенка с шаблонной речью - провоцировать на диалог, совместный пересказ запомнившихся событий, эмоционально ярких впечатлений;

- прорабатывать во время холдинга аффективные проблемы: научить родителей снимать агрессию и самоагрессию ребенка, преодолевать навязчивости и влечения, справляться с чрезмерным возбуждением.

Вот далеко не полный перечень тех видов коррекционного взаимодействия, которое родители развивали во время холдинга уже после того, как было преодолено сопротивление ребенка.

Нам представляется, что в итоге нашей модификации холдинг дополнился еще одной составляющей, в рамках которой отрабатываются необходимые аутичному ребенку формы позитивного эмоциональною воздействия, что позволяет холдинг-терапии длительно сохранять свою эффективность в работе с аутичными детьми. По нашему мнению, холдинг и должен работать в двух направлениях. Первое из них - это преобразование, «перемалывание» негативных аффектов, снятие эмоционального напряжения, возбуждения, тревоги, страха, преодоление агрессии и негативизма. Эти проблемы решаются во время «классического» холдинга, при преодолении сопротивления ребенка. Другое направление действия холдинга - разрабатывание новых форм эмоционального контакта, что способствует развитию взаимодействия, подражания, понимания эмоционального смысла, стимулирует развитие речи и др.

Сочетание этих двух компонентов, их дозировка могут варьировать в очень широких пределах, что определяется уровнем эмоционального развития ребенка, его конкретным аффективным состоянием, наиболее актуальными проблемами развития.

Естественно поэтому, что холдинг-терапию с семьей, имеющей аутичного ребенка, должен вести психолог или педагог, имеющий опыт коррекционной работы с аутичными детьми и обладающий необходимыми знаниями о закономерностях аффективного развития таких детей. Задачами специалиста, ведущего холдинг-терапию, являются:

- подготовка семьи к холдинг-терапии, состоящая в том, что специалист подробно информирует семью о сути и технике холдинга и убеждается в эмоциональной готовности родителей проводить терапию;

- поддержка родителей во время «очищающей» фазы холдинга, причем специалист вдохновляет мать, сдерживает ее гнев и отчаяние, организует помощь отца; передает родителям сигналы от ребенка, которые они не понимают или не замечают, в случае необходимости «суфлирует» родителям, помогает им найти нужные слова, правильно отреагировать в той или иной ситуации;

- определение основных задач «развивающей» фазы холдинга (выше мы уже писали о конкретных задачах «развивающей» фазы, которые психолог помогает родителям разрешить).

 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ХОЛДИНГ-ТЕРАПИИ

 

Существует ряд обстоятельств, делающих проведение холдинг-терапии невозможным. По нашему мнению, это:

- тяжелые соматические (острые или хронические) заболевания родителей или ребенка. Специалист, ведущий холдинг-терапию, должен убедиться в полном соматическом здоровье родителей, предупредив их о том, что большая физическая и эмоциональная нагрузка во время холдинга может привести к обострению хронических заболеваний. Изучая историю развития ребенка, следует, к примеру, обратить особое внимание на наличие судорожных приступов в анамнезе. В подобных случаях следует отказаться от холдинг-терапии, прибегнув к более постепенным и щадящим способам эмоциональной коррекции;

- ситуация неполной семьи, когда в семье нет отца, также исключает возможность холдинг-терапии. Здесь наше мнение полностью совпадает с мнением автора метода M.Welch, которая считает, что ни бабушка, ни дедушка, ни любой другой родственник не может выполнить

роль отца во время холдинга. По этой же причине категорический отказ отца от участия в холдинг-терапии делает ее невозможной;

- сопротивление родителей, их эмоциональная неготовность к холдинг-терапии. Специалист, по нашему мнению, не должен заставлять родителей начинать холдинг «через силу», так как этот метод - далеко не панацея и не единственная форма помощи семье аутичного ребенка.

 

ОПИСАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ С 18 СЕМЬЯМИ, ИМЕЮЩИМИ АУТИЧНОГО РЕБЕНКА

 

1. Исходное состояние детей, взятых на холдинг-терапию

Описание общих итогов работы следует начать с того, что холдинг-терапия проводилась в основном с глубоко аутичными детьми (1—2-а группы РДА по классификации О.С.Никольской). Возраст детей - от 3 до 9 лет (из них - 15 детей 4—6-летнего возраста). Все дети были стереотипны в поведении, не переносили смены привычного окружения. У 9 из них наблюдались ожесточенные моторные стереотипии, у 14 - стереотипные вокализации, скрип зубами, игра языком. У 10 детей были проявления самоагрессии (кусали руку, били себя по голове), у 9 - импульсивные проявления агрессии по отношению к близким людям, к детям (как правило, в ситуации нарушения привычного стереотипа, вторжения в него). У 8 детей в поведении были выраженные элементы влечений: обнюхивание, облизывание вещей, желание тянуть за волосы, пристрастие к меху, к мягким игрушкам. Отмечалась несформированность основных навыков самообслуживания; так, у троих детей не были сформированы навыки опрятности, 10 - не одевались самостоятельно. Проявления негативизма в поведении, когда ребенок не понимает «нельзя», не может подождать, потерпеть, требует немедленного исполнения своих требований, а в случае отказа - «устраивает истерику», т. е. кричит, пока не добьется своего, - у 6 детей. Непереносимость скопления людей, когда с ребенком невозможно зайти в магазин, ехать в общественном транспорте - у 5 детей. У большинства речь либо отсутствовала, либо наблюдался ее регресс, либо грубое недоразвитие, т. е. она была представлена редкими аффективными высказываниями или несколькими словами, которые не присутствовали устойчиво в речи, а появлялись только в аффективно насыщенных ситуациях, а затем исчезали. Только у одного ребенка с 3-й группой РДА была достаточно развернутая фразовая речь с характерными для РДА аграмматизмами, задержкой использования личных местоимений.

 

2. Описание положительного эффекта холдинг-терапии

Во всех случаях использования холдинг-терапии, кроме одного, ее результаты можно расценить как положительные, независимо от продолжительности применения.

 

1. Холдинг содействовал уменьшению, смягчению собственного аутизма, установлению более адекватного эмоционального контакта между ребенком и родителями. Практически во всех случаях родители говорили о том, что ребенок стал чаще смотреть в глаза, больше хочет быть рядом, а не сам по себе; примерно в половине случаев мамы говорили о том, что ребенок стал проявлять инициативу в контакте, или о том, что эти проявления стали чаще. Так, многие говорили, что ребенок постоянно «пристает», требует к себе внимания, «заигрывает».

Все дети стали больше контактировать и с другими членами семьи: папой, бабушкой, дедом, братом или сестрой. Все члены семьи отмечали, что увеличилось количество обращений со стороны ребенка (или они появились), что дети чаще стали обращаться речью.

 

2. Сверхсензитивность многих детей существенно смягчилась, уменьшились страхи, основанные на гиперсензитивности ребенка. Так, например, после первых двух сеансов холдинга 5-летняя девочка впервые спокойно позволила маме расчесать волосы и заплести косу. Эта же девочка, боявшаяся собак, через месяц холдинг-терапии спокойно подошла на улице к собаке (правда, маленькой), погладила и даже постаралась заглянуть ей в глаза.

Все дети стали чаще смотреть в глаза не только близким людям, но и чужим, с которыми сталкивались в транспорте, на занятиях, тем, кто приходит в гости и др.

Двое детей стали терпимо относиться к стрижке ногтей, один ребенок - к посещению парикмахерской. О троих детях мамы говорили, что с ними стало легче ехать в транспорте, зайти в магазин или другое людное место.

 

3. Практически все родители отмечали возросшую активность детей, усиление или проявление интереса к окружающему, возросшее любопытство ребенка. Многие родители говорили, что ребенок после холдинга смотрит на них «как будто в первый раз видит», начинает обследовать, ощупывать лицо мамы (глаза, рот), гладить по волосам. Также дети начинали вне холдинга обследовать свою комнату, всю квартиру. Одна из мам жаловалась на то, что с ребенком стало невозможно ходить в гости - он обследует все комнаты, залезает без разрешения во все шкафы, выдвигает все ящики. Другой пятилетний мальчик стал приглядываться к тому, чем занимается мама, пытаться помогать ей стирать и готовить, заглядывая при этом в каждую кастрюлю, в шкаф, где хранились крупы, в холодильник.

Многие дети стали проявлять интерес к незнакомым людям: 11 начали наблюдать за другими детьми, их игрой на детской площадке; 5 детей активно включались во взаимодействие - участвовали в общей беготне на детской площадке. Двое впервые стали проявлять инициативу в контакте с детьми: подходили к другому ребенку, тянули за руку, затевали с ним беготню.

 

4. Усилилась привязанность детей к близким людям. О 8 детях мамы говорили, что «перестал отпускать меня из дома»; о 4 - что стал ждать с работы папу, бежит встречать его в прихожую. Практически

все дети меньше стремились уединиться, напротив, хотели находиться в той же комнате, где мама или другие близкие люди.

Многие стали приходить в один и тот же час и требовать холдинг-терапии. 15 детей стали чаще стремиться побыть на руках у мамы, искать у нее утешения и защиты (в случае опасности, плохого настроения, болезни).

 

5. Практически все дети примерно через две недели холдинг-терапии проявили большое желание и возможность взаимодействовать. Обо всех детях родители говорили, что они «стали более отзывчивыми», менее отрешенными, лучше слушают, выполняют простые просьбы. 6 детей впервые на руках у родителей стали слушать сказки, песни, стихи. Вне холдинга 5 детей стали проявлять интерес к тем играм, которые предлагают им взрослые или другие дети; больше наблюдают и слушают, но иногда включаются в игру или рисование спонтанно или по просьбе взрослого.

 

6. Обо всех детях говорили, что они стали менее капризными, более послушными. Про одного ребенка рассказали, что он прекратил «устраивать истерики», кричать и валиться на пол, когда мама входила с ним в магазин, в троллейбус или не выполняла немедленно какого-то требования ребенка.

У троих детей исчезли (за несколько месяцев) проявления самоагрессии. Характерно, что агрессивные проявления, наблюдавшиеся в поведении 7 детей до начала холдинг-терапии, сейчас иногда возникают во время холдинга и совсем не наблюдаются в другое время. Интересно, что у ребенка с исходной 3-й группой РДА проявления физической агрессии (бил по ноге ногой, наступал на ноги, толкал детей в детском саду, отнимал у них игрушки) ушли из поведения совсем в течение 4 месяцев. Очень редко сейчас этот ребенок усиливает физическое сопротивление на холдинге, но уже не стремится при этом причинить родителям боль. Сейчас остаются проявления страхов и агрессии в вербальном фантазировании ребенка (ребенок рисует и говорит об авариях, пожарах и т. п.). Однако, поскольку мальчик теперь способен к диалогу, внимательно слушает комментарии взрослого, все эти проблемы стали преодолимыми: ребенок ждет помощи от взрослого и сам помогает ему придумать благополучный исход страшной ситуации.

 

7. У 10 детей произошло заметное улучшение в освоении бытовых навыков. Из них трое научились самостоятельно одеваться, а четверо освоили более сложные действия (застегивание пуговиц, молнии на брюках и др.), а главное, стали активно пользоваться уже освоенными навыками, не требуют постоянного побуждения к действию, а стремятся одеваться, обуваться, есть самостоятельно.

У одного ребенка на фоне холдинг-терапии удалось сформировать навык опрятности. Несформированность навыка опрятности была связана со страхом туалета и горшка, который смягчился на фоне холдинг-терапии. Двое других детей также обнаружили прогресс в освоении навыков опрятности: один ребенок через 2 месяца от начала холдинг-терапии, а другой через 6 месяцев начали вместо горшка пользоваться туалетом.

Для всех детей, проходящих холдинг-терапию, характерно стремление к большей самостоятельности, что отчетливо проявляется через 4-6 месяцев занятий. Надо отметить, что у большинства детей прогресс в развитии навыков был связан именно с возросшим стремлением к самостоятельности. Наши наблюдения показывают, что через полгода-год холдинг-терапии (а в некоторых случаях гораздо раньше) возросшая контактность, включенность ребенка в ситуацию и появившееся стремление к самостоятельности позволяют в короткий срок (за несколько дней) отработать и закрепить практически любой навык, связанный с самообслуживанием, помощью по дому и т. п.

 

8. У большинства детей заметен прогресс в развитии речи. Причем, по нашим наблюдениям, первичным является прогресс в развитии внутренней речи ребенка, что проявляется в поведении возросшей способностью слушать стихи, рассказы о самом ребенке, которые родители придумывают во время холдинга, а затем и сказки. Внимание к тому, что рассказывают родители, становится более протяженным; ребенок, даже не реагируя речью, дает адекватную эмоциональную реакцию (хмурится, когда появляется «серый волк», смеется, когда родители говорят о его собственных шалостях и т. п.).

Предшественниками речевой инициативы на холдинге становятся также подражание ребенка мимике и артикуляции родителей, выполнение по их просьбе игровых действий, имитирующих чье-то поведение («покажи козу рогатую», «сделай, как мишка косолапый, ногою топ», «как мама делает «но-но-но»).

Динамика развития речи была разной, в зависимости от того, была речь у ребенка раньше или нет. Детям, речь которых нормально развивалась до 2-3 лет, а затем регрессировала (5 детей) достаточно было несколько сеансов холдинга, чтобы растормозить большое количество аффективных высказываний (ситуативных, аффективных воспоминаний, цитат из любимых раньше книг). Более сложной задачей в этом случае была задача сохранения и поддержания речевой активности ребенка на определенном уровне как в ситуации холдинга, так и в течение дня. То есть вновь появившаяся речь была нестабильной, ребенок мог вновь замолкать на целые дни, и требовались недели, а иногда и месяцы для того, чтобы вывести речь на более стабильный уровень.

Дети, которые не пользовались речью до начала холдинг-терапии (8 человек), нуждались в длительной работе (от двух месяцев до трех лет) по растормаживанию и закреплению в ежедневной речи отдельных слов и коротких высказываний, хотя аффективные восклицания и короткие аффективные слова появились на холдинге достаточно быстро - после 2—15 занятий.

Вообще работа по растормаживанию речи во время холдинг-терапии имеет свою специфику и нуждается в отдельном описании. В целом же наш опыт показывает, что инициирует развитие речи у аутичного ребенка (ее понимание и собственно речевую активность) быстрый прогресс эмоционального контакта с родителями, достигаемый на холдинге. Ежедневная тренировка в контакте, эмоциональная стимуляция во время холдинг-терапии гарантирует стабильность в развитии речи, закрепление появившихся речевых форм.

 

9. Холдинг-терапия, по нашим наблюдениям, оказала положительное влияние на родителей в тех семьях, где применялась не менее трех месяцев (таких семей - 13):

а) родители уже после первых 4-5 сеансов холдинг-терапии отмечают, что чувствуют себя более уверенно в отношениях с ребенком: уходит тревога, связанная собственной несостоятельностью в контактах с ребенком;

б) родители лучше понимают ребенка, его проблемы, желания. Холдинг показывает родителям, есть ли у ребенка стремление к контакту и возможность контактировать; помогает почувствовать глубину тревоги, страха и эмоционального напряжения, которые испытывает ребенок; помогает разобраться в том, что ребенок не хочет, а чего не может; когда он слушает и понимает, а когда «отключается»;

в) одно из наиболее ценных свойств холдинг-терапии проявилось в том, что она помогла в короткий срок преодолеть дистанцию между специалистами и родителями, научить родителей приемам эмоциональной работы с ребенком, дать им необходимые навыки управления аффективным состоянием ребенка, стимуляции его развития;

г) холдинг-терапия не только дает родителям необходимые навыки коррекционного воздействия, она обязывает их к регулярной работе с ребенком. Холдинг постепенно вписывается в режим дня, дети быстро привыкают к определенным часам занятий, и, как отмечают многие родители, ребенок сам приходит в определенный час, садится на руки и требует, чтобы с ним занимались. Родители на своем опыте убеждаются в том, что пропускать занятия не стоит: даже 1-2 пропущенных дня обычно приводят к более сильному сопротивлению ребенка в день возобновления холдинга. Кроме того, родители замечают, что эмоциональное развитие ребенка не продвигается, если прекратить занятия. По выражению одной мамы «после пропущенных двух недель занятий холдинг пришлось начинать с того же места».

Стабильность, регулярность холдинг-терапии гарантирует стабильность развития ребенка. В тех семьях, где холдинг-терапия не прекращалась, у детей не было ни одного аффективного срыва, и все они (правда, каждый в своем темпе) демонстрируют свое продвижение в психическом развитии. Характерно, что это не зависит от предыдущей динамики развития ребенка: так, в двух семьях дети исходно развивались по возрасту и даже с некоторым опережением, затем следовал период регресса поведения и утраты речи, которые заставляли врачей-психиатров, наблюдавших этих детей, предполагать приступообразное течение основного заболевания.

3. Негативные феномены при холдинг-терапии и способы их преодоления

 

1. Холдинг-терапия вызывает ломку привычных стереотипов, в особенности стереотипов контакта, провоцирует временный аффективный

дисбаланс, который наблюдался почти у всех аутичных детей на протяжении первых 1-6 месяцев холдинга. Это проявляется:

- усилением аутостимуляции у ребенка вне ситуации холдинга (у 8 детей);

- расстройством сна (у 3 детей);

- усилением агрессии, влечений, негативизма (у 8 детей); -большей возбудимостью и расторможенностью ребенка (у 10

детей).

Перечисленные симптомы всегда сочетались с возрастанием активности, контактности ребенка, появлением подражания и другими положительными сдвигами в психическом развитии ребенка. Подобные отрицательные моменты часто сопутствуют не только холдинг-терапии, но и первым этапам любой целенаправленной интенсивной работы по эмоциональному развитию аутичного ребенка. Стимулирующая лекарственная терапия также часто приводит к подобным побочным явлениям.

Все эти негативные симптомы невозможно игнорировать, важно подготовить родителей к их появлению, и следить за тем, чтобы удельный вес негативной симптоматики не превышал позитивных накоплений и не подрывал веру родителей в необходимость занятий.

К сожалению, в 2 случаях из 18 родители прекратили холдинг-терапию в связи с тем, что не могли справиться с нарастающей негативной симптоматикой. В первом из этих случаев маму напугало резкое усиление агрессии и влечений (ребенок стал ожесточенно драться и кусаться как во время, так и вне холдинга, усилилось обнюхивание и облизывание предметов). Во втором случае родителей напугало массивное нарастание аутостимуляции. Более поздний опыт работы в других семьях убеждает нас в том, что в обоих случаях стоило настаивать на продолжении и усилении холдинг-терапии (делать холдинг не один раз в день, а чаще; доводить ребенка до полного расслабления, обязательно подключить к холдинг-терапии отца). Сейчас понятно, что родителям тяжело самостоятельно справиться с нарастающей негативной симптоматикой, поэтому ведущий холдинг должен держать ситуацию под контролем, работая с семьей чаще, чем обычно (до 4-5 раз в неделю).

 

2. Еще одна проблема, с которой мы столкнулись в четырех семьях, - это стереотипизация ситуации холдинга. За 1—2 месяца ребенок привыкал к определенной последовательности занятий во время холдинга и требовал их стереотипного воспроизведения в определенном порядке с неизменным содержанием. Этому можно было помешать, если перед родителями постоянно ставились новые задачи, дающие перспективу развития ребенка. Так, если в стереотипе холдинга преобладали «подражательные» занятия (игры, песни, стихи), то упор делался на понимание эмоционального смысла; по<