на проведение вакцинации против гриппа

Я,_________________________________________________________, ознакомлена врачом ______________________________________________ обо всех аспектах проведенной вакцинации.

Я получила информацию о целях, задачах и необходимости проведения прививки вакциной _________________________, сведения о препарате, ожидаемой пользе, безопасности и эффективности, о своих правах и обязанностях.

Я предупреждена о возможных осложнениях, нежелательных явлениях и о моих действиях в случае возникновения непредвиденных эффектов.

Я имела возможность обсудить с врачом необходимость проведения данной вакцинации, задать все, интересующие меня вопросы и удовлетворена полученными ответами.

Я добровольно, осознанно соглашаюсь на вакцинацию препаратом ________________________.

Я согласна добровольно сотрудничать с врачом и немедленно сообщать ему о любом нарушении со стороны моего здоровья.

 

Фамилия, имя, отчество вакцинируемой:

________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________ ________________________

Подпись беременной Дата

Фамилия, имя, отчество врача:

________________________________________________________________

______________________ ________________________

Подпись врача Дата

 

Список литературы:

 

1. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия [Текст] / О. И. Киселев, И. Г. Маринич, А. А. Соминина; под ред. О. И. Киселева – СПб., 2003. – 245 с.

2. Колобухина, Л. В. Грипп [Текст] / Л. В. Колобухина, Д. К. Львов, Е. И. Бурцева // Медицинская вирусология / под ред. Д. К. Львова. – М.: МИА, 2008. – С. 176-182. – ISBN 5-89481-564-9.

3. Hinshaw, V. S. Characterization of two influenza A viruses from a pilot whale [Text] / V. S. Hinshaw, W. J. Bean, J. R. Geraci // J Virol. – 1986. – Vol. 58. – P. 655-656.

4. Influenza virus morphogenesis and budding [Text] / D. P. Nayak [et al.] // Virus Res. – 2009. – Vol. 143 (2). – P. 147-161.

5. Influenza virus pleiomorphy characterized by cryoelectron tomography [Text] / A. Harris [et al.] // Prot Natl Acad Sci USA. – 2006. – Vol. 103 (50). – P. 19123-19127.

6. Interaction of the influenza a virus nucleocapsid protein with the viral RNA polymerase potentiates unprimed viral RNA replication [Text] / L. L. Newcomb [et al.] // J Virol. – 2009. – Vol. 83 (1). – P. 29-36.

7. Predicting the antigenic structure of the pandemic (H1N1) 2009 influenza virus hemagglutinin [Text] / M. Igarashi [et al.] // PLoS One. – 2010. – Vol. 5 (1). – P. 8553.

8. Samji, T. Influenza A: understanding the viral life cycle [Text] / T. Samji // Yale J Biol Med. – 2009. – Vol. 82, № 4. – P. 153-159.

9. Skehel, J. J. Receptor binding and membrane fusion in virus entry: the influenza hemagglutinin [Text] / J. J. Skehel, D. C. Wiley // Annu Rev Biochem. – 2000. – Vol. 69. – P. 531-569.

10. The influenza virus protein pb1-f2 inhibits the induction of type 1 interferon at the level of the mavs adaptor protein [Text] / Z. T. Varga [et al.] // The fourth ESWI Influenza conference. – Malta, 2011. – P. 19.

11. Грипп A/H1N1/ как типичная эмерджентная инфекция (вирусологические, клинико-эпидемиологические особенности, вопросы терапии и профилактики) [Текст]: пособ. для врачей / О. И. Киселев [и др.]. – СПб.; Харьков; Ужгород, 2009. – 44 с.

12. Грипп и гриппоподобные инфекции (включая особо опасные формы): фундаментальные и прикладные аспекты изучения [Текст] / под ред. В. И. Покровского [и др.]. – СПб., 2008. – 109 с.

13. Литвинова, О. М. Этиология современного гриппа / О. М. Литвинова, Е. А. Смородинцева, Э. Г. Деева [Текст] // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2001. – № 1. – С. 5-9.

14. Nicolson, K. G. Influenza [Text] / K. G. Nicolson, J. M. Wood, M. Zambon // Lancet. – 2003. – Vol. 362. – P. 1733-1745.

15. Архипкина, С. А. Сравнительная клинико-эпидемическая характеристика гриппа А(H1N1) и гриппа А(H1N1) pdm09 / С. А. Архипкина, Е. Ф. Мельникова [Текст] // Инфекция и иммунитет. – 2012. – Т. 2, № 1/2. – С. 390. – ISSN 2220-7619.

16. Изучение этиологии гриппа в Санкт-Петербурге в последние годы [Текст] / Л. А.Брянцева [и др.] // Инфекция и иммунитет. – 2012. – Т. 2, № 1/2. – С. 391-392. – ISSN 2220-7619.

17. Пандемия гриппа 2009/2010: противовирусная терапия и тактика лечения [Текст] / О. И. Киселев [и др.] – СПб.; М.; Сочи, 2010. – 97 с.

18. Обзор систем дозорного эпиднадзора за госпитализированными больными с тяжелыми острыми респираторными инфекциями, представленных в еженедельном бюллетене EuroFlu (по состоянию на 25 марта 2011г.) [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.euroflu.org/documents/EuroFlu_Overview_of_SARI_Surveilla_e_Systems_RUS.pdf

19. Сравнение числа случаев смерти от пандемического и сезонного гриппа. Пандемический грипп (H1N1) – 2009. Кр. сообщ. № 20 // Глобальное предупреждение и ответные действия (GAR) Electronic resource]. – Mode of access [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/briefing_20091222/ru/index.html

20. Harris J.W. Influenza occurring in pregnant women: a statistical study of thirteen hundred and fifty cases / J.W. Harris // J Am Med Assoc. – 1919 – Vol.72 – P.978-980.

21. Freeman D.W. Deaths from Asian influenza associated with pregnancy / D.W.Freeman, A.Barno // Am J Obstet Gynecol. – 1959 – Vol.78 – P.1172-1175.

22. Greenberg M. Maternal mortality in the epidemic of Asian influenza New York City, 1957/ M.Greenberg et al. // Am J Obstet Gynecol. – 1958. – Vol.76. – P.897-902.

23. Martin C.M. Asian nfluenza A in Boston, 1957-1958. 1 Observations in thirty-two influenza-associated fatal cases / C.M. Martin et al. // AMA Arch Intern Med. – 1959. – Vol.103. – P.515-531.

24. Neuzil K.M. Impact of influenza on acute cardiopulmonary hospitalizations in pregnant women. / K.M. Neuzil et al. // Am J Epidemiol. – 1998. – Vol.148. - P.1094-1102.

25. Schanzer D.L. Influenza-attributed hospitalisation rates among pregnant women in Canada 1994-2000 / D.L. Schanzer, J.M. Langley, T.W.Tam // J Obstet Gynaecol Can. – 2007. – Vol.29(8). – P.622-629.

26. ECDC scientific advice on seasonal influenza vaccination of children and pregnant women: ECDC Technical report/ European Centre for Disease Prevention and Control. Stockholm: ECDC. 2012:68.

27. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Deaths and hospitalisations related to 2009 pandemic influenza A (H1N1) - Greece, May 2009 - February 2010 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. – 2010. – Vol.59(22). – P.682-686.

28. CDC. Guidelines for vaccinating pregnant women: from recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Centers for Disease Control and Prevention 2007 May [cited 2011 May 9]. – Available from: http://www.cdc.gOv/vaccines/pubs/preg-guide.htm#5

29. Fuhrman C. Severe hospitalised 2009 pandemic influenza A(H1N1) cases in France, 1 July - 15 November 2009/ C.Fuhrman et al. // Euro Surveill. – 2010. – Vol.15(2). – P.133-138.

30. van't Klooster T.M. Surveillance of hospitalisations for 2009 pandemic influenza A(H1N1) in the Netherlands, 5 June - 31 December 2009 / van't T.M. Klooster et al. // Euro Surveill. – 2010. – Vol.15(2). – Available from: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19461

31. Hewagama S. 2009 H1N1 influenza A and pregnancy outcomes in Victoria, Australia / S. Hewagama et al. // Clin Infect Dis. – 2010. – Vol.50(5). – P.686-690.

32. Nguyen-Van-Tam J.S. Risk factors for hospitalisation and poor outcome with pandemic A/H1N1 influenza: United Kingdom first wave (May-September 2009) / J.S. Nguyen-Van-Tam et al. // Thorax. – 2010. – Vol.65(7). – P.645-651.

33. Трубникова Л.И. Пандемия, как вызов: уроки пандемии гриппа А/H1N1/, 2009-2010 гг. / Л.И.Трубникова и соавт. // StatusPraesens. – 2011. - №7. – С.37-41.

34. Siston A.M. Pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in the United States / A.M. Siston et al. // JAMA. – 2010. – Vol.303(15). – P.1517-1525.

35. Shiley K.T. Differences in the epidemiological characteristics and clinical outcomes of pandemic (H1N1) 2009 influenza, compared with seasonal influenza / K.T. Shiley et al. // Infect Control Hosp Epidemiol. – 2010. – Vol.31 (7). – P.676-682.

36. Rogers V.L. Presentation of seasonal influenza A in pregnancy: 2003-2004 influenza season / V.L. Rogers et al. // Obstet Gynecol. – 2010. – Vol.115(5). – P. 924-929.

37. Cox S. Hospitalizations with respiratory illness among pregnant women during influenza season / S. Cox et al. // Obstet Gynecol. – 2006. – Vol.107. – P.1315-1322.

38. Hartert T.V. Maternal morbidity and perinatal outcomes among pregnant women with respiratory hospitalizations during influenza season / T.V. Hartert et al. // Am J Obstet Gynecol. – 2003. – Vol.189. – P.1705-1712.

39. Mullooly J.P. Risk of acute respiratory disease among pregnant women during influenza A epidemics / J.P. Mullooly, W.H. Barker, T.F.Nolan Jr. // Public Health Rep. – 1986. – Vol.101. – P.205-211.

40. Ortiz J.R. Influenza vaccine for pregnant women in resource-constrained countries: A review of the evidence to inform policy decisions / J.R. Ortiz, J.A. Englund, K.M. Neuzil // Vaccine. – 2011. – Vol.29(27). – P.4439-4452.

41. Pierce M. Perinatal outcomes after maternal 2009/H1N1 infection: national cohort study / M.Pierce et al. // BMJ. – 2011. – Vol.342. – P.3214.

42. Archer B. Interim report on pandemic H1N1 influenza virus infections in South Africa. April to October 2009: epidemiology and factors associated with fatal cases / B.Archer et al. // Euro Surveill. – 2009. – Vol.14.

43. Anzic Influenza Investigators. Australasian Maternity Outcomes Surveillance System Critical illness due to 2009 A/H1N1 influenza in pregnant and postpartum women: population based cohort study // BMJ. – 2010. – Vol.340. – P.1279.

44. Jamieson D.J. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA / D.J. Jamieson et al. // Lancet. – 2009. – Vol.374. – P.451-458.

45. Маринич И.Г. Социальные аспекты эпидемического процесса при гриппе и других острых респираторных заболеваниях в России: Отчёт об исследовании / И.Г.Маринич, Л.С.Карпова, Е.А.Смородинцева – ГУ НИИ РАМН. – 2009. – 112с.

46. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: influenza activity--United States, September 28, 2008-April 4, 2009, and composition of the 2009-10 influenza vaccine. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. – 2009. – Vol.58(14). – Р.369-374.

47. Pebody R.G. Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 and mortality in the United Kingdom: risk factors for death, April 2009 to March 2010 / R.G.Pebody, E.McLean, H.Zhao // Euro Surveill. – 2010. - 15(20).

48. Donaldson L.J. Mortality from pandemic A/H1N1 2009 influenza in England: public health surveillance study / L.J.Donaldson et.al. // BMJ. – 2009. – Vol.339. – Р.5213.

49. Sachedina N. Paediatric mortality related to pandemic influenza A H1N1 infection in England: anobservational population-based study / N.Sachedina, L.J.Donaldson // Lancet. – 2010. – Vol.376(9755). – Р.1846-1852.

50. Henkle E. Incidence of influenza virus infection in early infancy: a prospective study in South Asia / E.Henkle et al. // Pediatr Infect Dis J. – 2011. – Vol.30. – Р.170-173.

51. Glezen W.P. Influenza virus infections in infants / W.P.Glezen et al. // Pediatr Infect Dis J. – 1997. – Vol.16. – Р.1065-1068.

52. Клинический протокол лечения гриппа и его осложнений у беременных Рабочая группа семинара «Репродуктивный потенциал России» 2010–2011 / [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://praesens.ru/assets/files/Protokoly/gripp.pdf

53. Fiore A.E. Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010 / A.E.Fiore et al. // MMWR Recomm Rep. – 2010. – Vol.59. – Р.1-62.

54. Tong A. A cross-sectional study of maternity care providers and women's knowledge, attitudes, and behaviours towards influenza vaccination during pregnancy / A.Tong et al. / J Obstet Gynaecol Can. – 2008. – Vol.30. – P.404-10

55. Глобальная инициатива по безопасности вакцин (GVSI) [Электронный ресурс] / Резолюция WHA65.17, 26 мая 2012 г. – Режим доступа: http://www.who.int/vaccine_safety/ru/

56. WHO. Safety of pandemic (H1N1) 2009 vaccines [Electronic resource] // World Health Organization, 2009. – Mode of access: http://www.who.int/ csr/disease/swineflu/frequently

57. CDC. Guidelines for vaccinating pregnant women: from recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) [Electronic resource] // Centers for Disease Control and Prevention, 2007. – Mode of access: http://www.cdc.gOv/vaccines/pubs/preg-guide.htm#5/

58. Pool, V. Safety of influenza vaccination during pregnancy [Text] / V. Pool, J. Iskander // Am J Obstet Gynecol. – 2006. – Vol. 194, № 4. – P. 1200.

59. Иммуногенность вакцины гриппозной инактивированной субъединичной адсорбированной моновалентной, штамм А/California/7/2009/(H1N1)v [Текст] / В. В. Зверев [и др.] // Вопросы вирусологии. – 2011. – № 3. – С. 20-23.

60. A comparison of vaccine safety between adjuvanted and unadjuvanted inactivated 2009 H1N1 influenza vaccines in British Columbia, Canada and Washington State [Electronic resource] / M. Naus [et al.] // Abstracts of the 2010 Annual IDSA Meeting, 2010. – Mode of access: http://idsa.confex.com/idsa/2010/webprogram/Paper4403.html

61. Campens, D. Preliminary clinical data with GlaxoSmithKline Biologicals adjuvanted HINIv pandemic influenza vaccines [Electronic resource] / D. Campens, B. Innis // GSK Biologicals, 2010. – Mode of acсess: http://www.who.int/vaccine_research/diseases/influenza/18_feb_Campens.pdf

62. Tsai, T. Exposure to MF59-adjuvanted influenza vaccines during pregnancy – retrospective analysis [Text] / T. Tsai [et al.] // Vaccine. – 2010. – Vol. 28, № 7. – P. 1877-1880.

63. WHO: 6th Meeting on evaluation of pandemic influenza vaccines in clinical trials [Electronic resource] – Geneva, 2010. – Mode of access: http://www.who.int/vaccine_research/diseases/influenza/meeting.18_19Feb2010/en/indexl.html

64. Черданцев А.П. Эффективность иммуноадъювантных вакцин против гриппа у беременных и оценка их безопасности для плода и новорождённых / Автореферат дисс. на соискание уч.степени доктора мед.наук. Москва, 2013.-39 с.

65. Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) [Text] / A. E. Fiore [et al.] // MMWR Recomm Rep. – 2010. – № 59. – P. 1-62

66. Черданцев А.П. Развитие в постнатальном периоде детей, рождённых от вакцинированных против гриппа беременных / А.П.Черданцев и соавт.// Ульяновский медико-биологический журнал. – 2012. - №3. – С.80-85

67. Черданцев А.П. Анализ анте- и постнатального развития детей на фоне вакцинации беременных против гриппа / Черданцев А.П. и соавт. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2013. – Т.2.(№2). – С.30-34.

68. Черданцев А.П. Изучение клинической безопасности вакцинации против гриппа у беременных / А.П.Черданцев и соавт. // Медицинский альманах. – 2011. - №17(4). – С.120-122.

69. Костинов М.П. Истинные и ложные реакции на введение вакцины против гриппа у беременных / М.П.Костинов и соавт./ Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2011. - №10(6). – С.38–42.

70. Черданцев А.П. Поствакцинальный иммунитет к вирусу гриппа A/California/7/2009(H1N1)v у иммунизированных беременных / А.П.Черданцев и соавт. // Медицинская иммунология. – 2012. - №14(6). – С.527-532.

71. Черданцев А.П. Уровень антител к вирусам гриппа у детей первых месяцев жизни, рождённых от матерей, вакцинированных во время беременности / А.П.Черданцев и соавт. // Педиатрия им. Г.Н.Сперанского. – 2013. - №2. – С.86-91.

72. Zaman K. Effectiveness of maternal influenza immunisation in mothers and infants / K.Zaman et al. //N Engl J Med. – 2008. – Vol.359(15). – Р.1555-1564.

73. Englund J.A. Safety and immunogenicity of trivalent inactivated influenza vaccine in infants: a randomized double-blind placebo-controlled study / J.A.Englund et al. // Pediatr Infect Dis J. – 2010. – Vol.29. – Р.105-110.

74. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: influenza activity-United States, August 30, 2009-January 9, 2010 / MMWR Morb Mortal Wkly Rep. – 2010. – Vol 59(2). – Р.38-43.

75. Health Council of the Netherlands. Vaccination of pregnant women against seasonal influenza 2010 – 2011. Health Council of the Netherlands: The Hague; 2010. Available from: http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/201014.pdf

76. Note for guidance on harmonization of requirements for influenza vaccines (CPMP/BWP/214/96) [Electronic resorch]. – Mode of access: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2009/09/WC500003945.pdf

77. Simister N.E. Placental transport of immunoglobulin G / N.E. Simister // Vaccine. – 2003. - №21. – Р.3365-3369.

78. Клиническая иммунология и иммунопатология детского возраста/ под ред. Д.В.Стефани, Ю.Е.Вельтищева // Руководство для врачей. – М.: Медицина. - 1996. - 384с.

79. Вакцинопрофилактика гриппа у беременных / А.П.Черданцев, М.П.Костинов, А.И.Кусельман // Руководство для врачей. – М.: 4Мпресс. - 2013 г. – 96с.

80. Вакцины и вакцинация: национальное руководство / под ред. В.В.Зверева и соавт. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 880с.