Задача 42(все что нашла Е. О. Не смогла на нее ответить, сказала спросит)

Лабораторные методы исследования включают исследование панкреатических ферментов (трипсина, липазы, a-амилазы, дезоксирибонуклеазы, фосфолипазы А, эластазы) в сыворотке крови; панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом и в крови с применением стимуляторов секреции; исследование a-амилазы в моче, трипсина и химотрипсина в кале; проба Лунда; ПАБК-тест. Косвенные методы, направленные на обнаружение нарушения переваривания и всасывания пищевых веществ в кишечнике в результате недостаточной выработки ферментов поджелудочной железы, включают измерение массы, макроскопическое, микроскопическое и биохимическое исследование кала, количественное определение в нем жира.

Наибольшее распространение в клинике в связи с доступностью метода получило определение a-амилазы в крови и моче. Из существующих способов определения a-амилазы наиболее рациональным является метод Каравея, основанный на том, что a-амилаза гидролизует крахмал с образованием конечных продуктов, не дающих цветной реакции с йодом. По скорости уменьшения концентрации крахмала судят об активности a-амилазы, нормальные величины которой в сыворотке крови составляют 12— 32 мг/(ч мл), в моче до 120 мг/(ч мл). Активность a-амилазы сыворотки зависит от степени поражения клеток экзокринной части поджелудочной железы, обструкции панкреатических протоков, скорости разрушения a-амилазы, почечного клиренса. Однако повышение активности этого фермента неспецифично для поражения поджелудочной железы и может также наблюдаться при перфорации или пенетрации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, паротите, сальпингите и разрыве маточной трубы, почечной недостаточности, диабетическом кетоацидозе, при применении наркотических средств. В связи с тем, что сывороточная гиперамилаземия может быть обусловлена уменьшением фильтрующей способности почек при почечной недостаточности, целесообразно одновременно определять и a-амилазу мочи, а также соотношение клиренса a-амилазы (Са) к клиренсу креатинина (Сс). Повышение коэффициента Са/Сс характерно для острого панкреатита. При почечной недостаточности указанный коэффициент остается в пределах нормы (1:4), т.к. в этом случае происходит параллельное снижение клиренса a-амилазы и креатинина. При остром панкреатите наблюдается повышение активности a-амилазы как в сыворотке крови, так и в моче, а при почечной недостаточности повышение этого показателя отмечается лишь в сыворотке. При остром панкреатите и обострении хронического панкреатита без поражения почек повышение активности a-амилазы в моче более выражено, чем в сыворотке; оно сохраняется в течение 8—10 дней от начала острого панкреатита, когда показатель активности этого фермента в сыворотке крови нормализуется (через 2—4 дня).

Уровень активности липазы в сыворотке крови резко повышается при остром панкреатите и превосходит норму, равную 0—28 мкмоль/(мин л), иногда более чем в 100 раз, и остается на высоких цифрах по сравнению с уровнем активности a-амилазы более длительный период (10—12 дней). Повышение активности липазы в сыворотке также неспецифично для поражения поджелудочной железы и может наблюдаться при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, остром холецистите, вирусном гепатите и циррозе печени. Для определения активности липазы в качестве субстрата используют оливковое масло. Активность фермента пропорциональна количеству жирных кислот, образующихся при гидролизе.

Определение трипсина и других панкреатических протеаз имеет ограниченное диагностическое значение, т.к. в крови содержится несколько протеолитических ферментов, способных подвергать гидролизу синтетические субстраты, используемые для определения трипсина, а сыворотка, кроме того, содержит значительное количество ингибитора трипсина. В клинике наиболее часто используют метод Эрлангера в модификации Шатерникова, в основе которого лежит действие трипсина на синтетический субстрат — N, a-бензоил- a-, 1-аргинин — р-нитроанилид; по интенсивности, появляющейся желтой окраске раствора, оценивают активность фермента, равную в норме для сыворотки крови 60—120 мкмоль/(ч мл).

Исследование дуоденального содержимого проводят до и после введения стимуляторов панкреатической секреции. Обычно используют секретин-панкреозиминовый тест. За 4—6 дней до исследования отменяют седативные, антацидные и холинолитические препараты. Двухканальный зонд вводят под рентгенологическим контролем таким образом, чтобы один канал установился в антральном отделе желудка, а второй — в двенадцатиперстной кишке (желудочный сок постоянно отсасывают). Дуоденальное содержимое собирают отдельными порциями каждые 10 мин (всего три порции). Затем внутривенно вводят секретин в дозе 1 ЕД/кг и собирают дуоденальное содержимое каждые 20 мин в течение 1 ч. Определяют объем всех полученных проб, рН, концентрацию бикарбонатов. Через 1 ч после введения секретина вводят панкреозимин в дозе 1 ЕД/кг и вновь собирают сок в течение 1 ч; в полученной фракции определяют активность a-амилазы, липазы, трипсина. Повышение активности ферментов и концентрации бикарбонатов наблюдается при реактивном панкреатите, начальных стадиях хронического панкреатита. Снижение этих показателей отражает деструктивные процессы в поджелудочной железе. При нарушениях оттока панкреатического сока уменьшается объем секреции, однако показатели ферментной активности и концентрации бикарбонатов остаются нормальными.

Достаточно чувствительным показателем внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является проба Лунда, заключающаяся в почасовом определении в дуоденальном содержимом ферментов поджелудочной железы и пике их активности после введения исследуемому пробного завтрака, состоящего из 18 г растительного масла, 15 г казеина, 40 г глюкозы и 300 мл воды. Результаты исследования зависят также от эвакуаторной функции желудка, выработки гастродуоденальных гормонов. Изменение показателей может отмечаться при глютеновой болезни, циррозе печени, механической желтухе, заболеваниях желчных путей, язвенной болезни.

Для распознавания внешнесекреторной панкреатической недостаточности применяют также так называемый ПАБК (РАВА)-тест, основанный на способности химотрипсина селективно отщеплять парааминобензойную кислоту от принятой внутрь натриевой соли N-бензоил-L-тирозил-р-аминобензойной кислоты. Парааминобензойная кислота всасывается в кишечнике, конъюгируется в печени и выделяется с мочой. При заболеваниях поджелудочной железы, сопровождающихся снижением выделения химотрипсина, наблюдается снижение ее содержания в моче. Ложноположительные результаты могут быть получены при почечной недостаточности, синдроме мальабсорбции, гепатитах и циррозах печени, а также при приеме лекарственных средств, содержащих ароматические амины.

Косвенным методом оценки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в клинике является количественное определение жиров в кале. При этом количество жиров, выделяемых с калом, сравнивают с количеством жиров, поступивших в организм больного, для чего в течение 3 дней используют соответствующую диету. В норме выделение жиров в абсолютных числах в течение суток не должно превышать 7 г, а коэффициент выделения жиров с калом ниже 20%. При заболеваниях поджелудочной железы, сопровождающихся значительным уменьшением количества ацинозных клеток, указанный коэффициент резко повышается. Показателями снижения внешнесекреторной функции П. ж. является также обильный пенистый кал с жирным блеском (при микроскопическом исследовании выявляется 100 и более жировых капель в поле зрения), креаторея (10 и более мышечных волокон в поле зрения).

С целью исследования углеводного обмена определяют количество глюкозы в крови и толерантность к ней.

В диагностике заболеваний поджелудочной железы имеют значение и иммунологические методы исследования. Например, уменьшение числа Т-лимфоцитов в крови, а также появление антител и сенсибилизация лимфоцитов к общим тканевым антигенам поджелудочной железы наблюдаются при остром и хроническом панкреатите. Радиоиммунологические методы используются для определения в крови гастрина, инсулина, вазоактивного интестинального полипептида (ВИП) при подозрении на гормонально-активную опухоль поджелудочной железы (гастриному, инсулиному, випому).

Повреждения поджелудочной железы встречаются редко, их разделяют на закрытые и открытые, изолированные и сочетанные. Закрытые повреждения поджелудочной железы возникают в результате удара тупым предметом или сдавления верхней половины живота в передне-заднем направлении, например при падении, производственных или автомобильных авариях, и сопровождаются образованием подкапсульных гематом, разрывами ткани органа, иногда с повреждением его капсулы и крупных протоков. Открытая травма поджелудочной железы в результате огнестрельных ранений, а также нанесенная режущими или колющими предметами, нередко сопровождается разрывами поджелудочной железывплоть до полного ее перерыва.

Высвобождающийся в этих случаях панкреатический секрет вызывает некроз поджелудочной железы и окружающих ее органов и тканей (сальника, забрюшинной клетчатки и др.).

Клиническая картина и тяжесть состояния зависят от характера травмы (открытая, закрытая), степени повреждения железы и других органов, выраженности травматического шока, наличия кровотечения, перитонита. При легких ушибах поджелудочной железы, сопровождающихся небольшим кровоизлиянием в ее паренхиму, состояние больных обычно удовлетворительное. В области поджелудочной железы отмечается умеренная болезненность при пальпации, перитонеальные симптомы отсутствуют.

При закрытой травме поджелудочной железы, сопровождающейся глубокими разрывами и повреждением её капсулы, размозжением или отрывом органа, у пострадавших быстро развивается тяжелое состояние, обусловленное шоком, внутрибрюшным кровотечением, перитонитом. Они беспокойны, жалуются на сильные, часто невыносимые боли в животе, иррадиирующие в спину. Язык сухой, пульс учащен (100—120 уд/мин), АД 100/70 мм рт. ст. и ниже. Живот не участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезнен, напряжен, выражены перитонеальные симптомы, отмечаются задержка стула и газов, а также повышение температуры тела и другие симптомы интоксикации.

Клиническая картина открытых повреждений поджелудочной железы во многом сходна с клинической картиной проникающего ранения живота.

Диагностика травм поджелудочной железы трудна, особенно при закрытых повреждениях органа, не имеющих характерных по сравнению с повреждениями других органов брюшной полости симптомов. Распознаванию повреждения поджелудочной железы может способствовать возникновение вскоре после травмы гипергликемии, повышение активности амилазы в крови и моче, свидетельствующих о нарушении инкреторной и экскреторной функции органа. Диагностику повреждения поджелудочной железы при проникающем ранении живота облегчает возможность определения направления раневого канала и его совпадения с проекцией поджелудочной железы. В сомнительных случаях производят лапароскопию или диагностическую лапаротомию.

 

ОТВЕТ НА 43 ЗАДАЧУ

Средство, способствующее растворению желчных камней. Хенодезоксихолевая кислота является физиологической желчной кислотой системы печеночно-кишечной рециркуляции. Тормозит синтез холестерина в печени, что приводит к снижению уровня холестерина в желчи. Снижает литогенный индекс желчи, увеличивает пул желчных кислот. Повышает растворимость холестерина в желчи. Вызывает постепенное полное или частичное растворение холестериновых камней в желчном пузыре и протоках.

 

Количественно и качественно изменяет желчь: увеличивается объем секретируемой желчи с повышением концентрации конъюгированных желчных кислот, снижается соотношение триоксихолевых и диоксихолевых желчных кислот, повышается концентрация гликохолевой кислоты по сравнению с таурохолевой, концентрация фосфолипидов увеличивается

Принцип растворения камней хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислотами основывается на обратном процессе: введение этих препаратов внутрь вызывает угнетение всасывания холестерина в кишечнике, а также синтеза холестерина в печени (за счет угнетения фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил-КоА-редуктазы) и, следовательно, уменьшение поступления холестерина в желчь. Это препятствует образованию новых камней. Кроме того, эти препараты образуют с холестерином жидкие кристаллы, что дополнительно способствует растворению желчных камней.

Рекомендуемые продукты и блюда.

 

Хлеб черствый белый, серый.

Супы - вегетарианские на крупяных отварах, молочные, фруктовые.

Мясо, рыба - нежирных сортов, вареные или запеченные. Для приготовления рыбных блюд – нежирную речную рыбу, треску, хорошо вымоченную сельдь (треска и сельдь богаты липотропными веществами, позволяющими лучше переваривать жиры).

Зелень и овощи - в любом виде (кроме жареных). Особенно полезны морковь, тыква, арбузы, дыни. В качестве сладостей – пастила, мармелад, варенье, мед.

Макаронные изделия и крупы. Из круп рекомендуются гречневая, овсяная, рисовая и манная. Гречневая и овсяная крупы содержат липотропные вещества.

Молоко, сыр, мед, варенье, сахар, фрукты и ягоды. Творог является источником полноценного животного белка, который также легко переваривается, так как содержит липотропный фактор – холин. Сметана – только обезжиренная и в небольшом количестве.

Сливочное масло - умеренно, оливковое, подсолнечное масла.

 

Ограничивают сдобу, соленые блюда.

 

Запрещаются: мясные, рыбные и грибные навары и соусы, колбасы, копчености, животные жиры, жареные блюда, очень холодные блюда и напитки, бобовые, шпинат, щавель, почки, печень, специи и пряности, жирная рыба, колбасные изделия, торты и пирожные с кремом, сдобные булочки, все изделия, содержащие шоколад и какао, кофе. Все эти продукты с трудом перевариваются и могут вызвать обострение заболевания. Больные желчнокаменной болезнью должны придерживаться диеты несколько лет.

 

Задача 44.