Алгоритм 3. Корекція гіпобікарбонатемії.

 

 

 

А. 3. 3 Правила визначення ШКФ у хворих на гемодіалізі

 

Дослідження проводиться в проміжку між двома сеансами гемодіалізу.

1. Визначення концентрації креатиніну та сечовини крові проводиться двічі: 1-ша проба набирається безпосередньо після сеансу гемодіалізу від якого починається дослідження; 2-га проба набирається безпосередньо на початку наступного сеансу гемодіалізу.

2. Збирання сечі починається після сеансу гемодіалізу від якого починається дослідження і триває до наступного сеансу гемодіалізу. Сечовий міхур повинен бути випорожнений безпосередньо після сеансу гемодіалізу. Сеча збирається в чистий об’єм та зберігається при температурі +4-8°С. Перед наступним сеансом сечовий міхур повинен бути повністю порожній.

Визначаються об’єм сечі та концентрація креатиніну та сечовини.

3. ШКФ визначається за формулою:

 

ШКФ = (U_urea / (preP_urea + postP_urea) + U_creat / (preP_creat + postP_creat)) x (U_vol / t) х (1,73 / BSA)

 

U_urea – концентрація сечовини сечі;

preP_urea – концентрація сечовини плазми перед наступним сеансом ГД;

postP_urea – концентрація сечовини плазми після сеансу ГД, на початку дослідження;

U_creat - концентрація креатиніну сечі;

preP_creat – концентрація креатиніну плазми перед наступним сеансом ГД;

postP_creat – концентрація креатиніну плазми після сеансу ГД, на початку дослідження;

U_vol – об’єм зібраної сечі;

t – час збирання сечі (хв.);

BSA – площа поверхні тіла.

BSA = 0,235 х BW^0,51456 x BH^0,42246

BW - вага тіла пацієнта (кг); BH – зріст пацієнта (см).

 

4. З метою отримання більш точних даних враховується рикошет сечовини після сеансу гемодіалізу – post-rebound, після чого отриманні данні дорівнюють postP_urea та postP_creat.

 

post-rebound для сечовини:

rebound = pre x (post / pre)^td/(td+35)

post-rebound для креатиніну:

rebound = pre x (post / pre)^td/(td+70)

 

td – час діалізу (хв); pre – концентрація до діалізу до початку дослідження; post – концентрація безпосередньо після діалізу.

 

А.3.4 УСКЛАДНЕННЯ ГЕМОДІАЛІЗУ, їх профілактика та лікування

Дизеквілібріум синдром – порушення осмотичної рівноваги внаслідок перепаду осмолярності між плазмою та ліквором при надто інтенсивному початку ГД терапії.

Клінічна симптоматика дизеквілібріум-синдрому: головний біль, нудота, блювота, втрата свідомості. Симптоми дизеквілібріум - синдрому можуть спостерігатися і при гіперосмолярних станах, гіперкальціємії, гіперглікемії, гіпонатріємії, важких гіпотоніях та алюмієвій інтоксикації. Диференціально-діагностичними ознаками дизеквілібріум синдрому є:

- виникнення на початку ГД терапії;

- частіше у дітей та пацієнтів похилого віку з високою гіпертензією;

- при високих показниках азотемії (сечовини) та декомпенсованому ацидозі;

- клінічні прояви мають не локальний, а генералізований характер;

- позитивна клінічна динаміка при введенні гіпертонічних розчинів (40 - 60 мл 40% розчину глюкози, 10% розчину хлориду натрію, протипоказані маніт, манітол).

Лікування:

- введення гіпертонічних розчинів (40 - 60 мл 40% розчин глюкози, 10% розчину хлориду натрію;

- припинення ГД;

- продовження лікування в режимі ізольованої ультрафільтрації;

- обов’язкова корекція артеріального тиску.

Профілактика:

поступове введення хворого у програму ГД, тривалість першого сеану не більше 2 годин, застосування ізольованої ультрафільтрації за необхідності дегідратації більше 5 кг (дивись алгоритм ввідного ГД).

ІНТРАДІАЛІЗНА ГІПОТОНІЯ (ІДГ) - зниження систолічного артеріального тиску < 20 мм рт.ст. або середнього артеріального тиску < 10 мм рт.ст., що супроводжується клінічною симптоматикою.

Причини:

- зниження об’єму циркулюючої крові внаслідок надмірної швидкості ультрафільтрації;

- дегідратація нижче рівня “сухої ваги”;

- прийом антигіпертензивних препаратів перед сеансом ГД;

- вплив ацетатного буферу;

- перегрів діалізуючого розчину;

- споживання їжі під час процедури гемодіалізу;

- порушення автономної регуляції кровообігу при ЦД;

- зменшення серцевого викиду, діастолічна дисфункція лівого шлуночка, ішемічна хвороба серця.

Безпосередня корекція ІДГ:

1. припинити УФ

2. при відсутності ефекту зупинки УФ ввести 200 мл 0,9% розчину хлориду натрію

3. при відсутності ефекту вищезазначеного повторити болюс 0,9% розчину хлориду натрію

Профілактика ІДГ:

1.Оцінити суху вагу пацієнта

Обмеження споживання солі – 2-3 г/д

Перевірити дозу та режим гіпотензивної терапії

У пацієнтів з частими епізодами ІДГ уникати приймання їжі під час або одразу після сеансу ГД

Застосовувати бікарбонатний діалізат

2.Знизити Т діалізату на 0,5°С(мінімальна 35°С)

3.Застосовувати профілювання натрію та УФ під час сеансу ГД (не використовувати пульсові профілі).

Застосовувати ГДФ як альтернативу «холодного діалізу»

Судоми м’язів -ускладнення у вигляді раптового болючого скорочення групи м’язів або одного м’язу.

Судоми виникають внаслідок:

- надмірної дегідратації;

- низького рівня натрію у діалізаті(<134 ммоль/л);

- надмірної швидкості ультрафільтрації.

- Корекція: припинити ультрафільтрацію, ввести 200 - 300 мл 0,9% розчину хлориду натрію, продовжити ГД без ультрафільтрації.

Виникнення судом м’язів гомілок під час сеансу ГД при помірній ультрафільтрації свідчить, що “суха маса ” хворого на 400-500 мл більша від констатованої у даний момент.

ГІПЕРТЕНЗІЯ -гіпертензія у діалізних пацієнтів визначається як переддіалізний тиск >140/90 мм Hg та післядіалізний >130/90 мм Hg у пацієнтів молодого віку та тих, чиє очікуване життя на ГД понад 3 роки.

Корекція: обмежити споживаня солі менше 2 - 3 г/д: поступове зменшення сухої ваги на 200-500 гр. за 1 процедуру; слід пам’ятати про lag-фазу, тобто можливе відставання нормалізації АТ на 2 тижні-місяць. За потреби медикаментозної корекції у междіалізному періоді препаратами вибору є ІАПФ та БРА-ІІ.

повітряна емболія -потенційно фатальне ускладнення, причинами якого є порушення функціонування системи діалізного моніторингу або недотримання правил безпеки процедури.

Перша допомога: негайно перекрити венозну магістраль та відключити насос по крові. Опустити голову хворого та перевернути на лівий бік, інгаляція 10% киснем, при необхідності - реанімаційні заходи.

Тромбоз екстракорпорального контуру виникає при помилках у роботі інфузійної системи, неадекватній антикоагуляції, зниженій чутливості до гепарину. При частковому тромбозі – перевірити роботу гепаринової помпи, за потреби збільшити дозу гепарину. При повному тромбозі венозної пастки або діалізатору – замінити кров’яну систему з діалізатором та продовжити діаліз.

Гемоліз

Під час сеансу ГД гемоліз розвивається у випадках:

- застосовання гіпоосмолярного діалізуючого розчину;

- залишку невідмитого стерилізату під час re-use;

- недостатньої промивки після хімічної обробки апарату;

- t діалізату >39⁰С;

- бактеріального забруднення діалізату;

- “окультний гемоліз” - травматизація еритроцитів насосом крові в артеріальній магістралі, якщо тиск крові перед насосним сегментом нижче 200 мм рт.ст.; травматизація еритроцитів у фістульних голках та підключичних катетерах при надмірній швидкості кровотоку.

Клінічна картина: болі у спині, попереку, озноб, підвищення температури тіла, болі за грудиною, задуха. Кров на виході з діалізатора - “лакова”. При центрифугуванні крові сироватка має розовий колір.

Лікування: негайне відключення хворого без повернення крові із діалізатора та кровопровідних магістралей, введення преднізолону 60-180 мг, екстрений ГД, гемотрансфузія з індивідуальним підбором донора, при збереженні залишкової функції нирок – довенна трансфузія розчину натрію гідрокарбонату до рівня pH сечі >7,0 та стимуляція діурезу.

 

А.4 РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

А.4.1 Вимоги до установ, що надають первинну медичну допомогу:

На рівні первинної допомоги лікування ГД не надається.

 

А.4.2 Вимоги до установ, які надають вторинну допомогу

А.4.2.1 Кадрові ресурси

Медична допомога пацієнтам з ХХН надається лікарями-нефрологами та середнім медичним персоналом, який отримав спеціальну підготовку для роботи з гемодіалізними пацієнтами.

За необхідності залучаються лікарі інших спеціальностей.

А.4.2.2 Матеріально-технічне забезпечення

Центр нефрології та діалізу повинен бути у складі багатопрофільної медичної установи.

Матеріали: Витратні матеріали для гемодіалізу, гемодіафільтрації (діалізатори, гемо- та гемодіафільтри, кровопровідні магістралі, голки, розчини). Медикаменти (розчини електролітів, гіпо-, ізо- та гіпертонічні розчини хлориду натрію та глюкози, плазмозамінні та дезінтоксикаційні розчини, анальгетики, антигіпертензивні препарати, антикоагулянти, антиагреганти, діуретики, препарати компонентів крові, протимікробні, противірусні, протигрибкові препарати, глюкокортикостероїди, аналгетики-антипіретики, засоби для неінгаляційного наркозу, еритропоезстимулюючі засоби, препарати заліза, антигеморрагічні засоби, інотропні засоби, інсулін, стимулятори та блокатори Н2-рецепторів та подібні за дією препарати), дизенфекційні засоби, шприци, системи для в/в ведення розчинів, лабораторні реактиви, рентгенологічна плівка, реактиви для її проявлення, вата, перев’язувальний матеріал, назогастральний зонд, катетери для катетеризації сечового міхура, внутрішньовенні катетери для гемодіалізу, дезінфекуючі розчини.

 

Обладнання

- Система водопідготовки

- Апарати для проведення гемодіалізу, гемодіафільтрації.

- Ваги

- Пристрій для контролю за життєво-важливими функціями організму

- Тонометр

- Електрокардіограф.

- Переносний набір для реанімації (ларингоскоп, інтубаційні трубки, дихальний мішок «АМБУ», портативний дефібрилятор, набір медикаментів та голок, шприців, повітроводи, роторозширювачі)

А.5 Індикатори якості

1.	Визначена процедура направлення пацієнтів на лікування ГД
2.	Встановлені показання та протипоказання до лікування ГД (див. додаток 1)
3.	Наявні підходи до профілактики та лікування ускладнень ГД (гіпотензія, гіпертензія, дизеквілібріум-синдром, судоми, аритмії та ін.)
4.	Визначені режими проведення ГД, який включає виначення доставленої дози ГД, частоти та тривалості сеансів, типу діалізатору та складу діалізуючого розчину, режиму антикоагуляції
5.	Проводиться діагностика та лікування анемії у пацієнтів на ГД
6.	Проводиться діагностика та лікування мінерально-кісткових порушень у пацієнтів на ГД
7.	Проводиться контроль стану та догляд за судинним доступом для ГД
8.	Проводиться оцінка та корекція харчового статусу пацієнта на ГД
9.	Проводиться діагностика, профілактика та лікування серцево-судинних ускладнень, яка включає контроль артеріальної гіпертензії, синдрому хронічного запалення, порушень обміну ліпідів
10.	Проводиться визначення хімічних і мікробіологічних характеристик води для ГД та діалізуючого розчину
11.	Проводиться регламентні роботи, дезінфекція апаратів для ГД, системи водопідготовки, водогону та водовідведення води для ГД, діалізних залів
12.	Визначені підходи до ведення пацієнтів з гепатитами В та С, ВІЛ, які потребують лікування ГД
13.	Визначені підходи ведення пацієнтів з цукровим діабетом, які потребують лікування ГД
14.	Наявність в ЛЗ форми реєстрації кожного проведеного сеансу ГД, його режиму та стану хворого до, під час та після сеансу
15.	Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо діагностики та лікування анемії за умови відсутності змін програми лікування; у випадку зміни лікування – при кожній зміні
16.	Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо діагностики та лікування мінерально-кісткових порушень; у випадку зміни лікування – при кожній зміні
17.	Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо діагностики, лікування та профілактики серцево-судинних ускладнень (артеріальна гіпертензія, порушення обміну ліпідів); у випадку зміни лікування – при кожній зміні
18.	Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо призначеної дієти, оцінки харчового статусу пацієнта та заходів з його корекції; у випадку зміни лікування – при кожній зміні
19.	Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо оцінки стану судинного доступу; у випадку виявлення порушень - частіше
20.	Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо режиму проведення ГД, яка включає частоту проведення, тривалість сеансу, тип діалізатору та склад діалізуючого розчину, дозу діалізу
21.	Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) записів, щодо кількості ускладнень гемодіалізу, які під час кожного сеансу так і за календарний місяць
22.	Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) записів щодо діагностики гепатиту В та С, щеплень проти гепатиту В та лікування (при необхідності) кожні 6 місяців
23.	Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) запису, який свідчить про те, що стан пацієнта оцінюється бригадою з надання допомоги пацієнтам не рідше 1 разу на місяць
24.	У не менш ніж 90% хворих постійним судинним доступом є нативна артеріо-венозна фістула
25.	Всі пацієнти отримують лікування не менше 3-х разів на тиждень
26.	У 90% хворих тижневе eKt/V більше 1,2
27.	Наявність планових теоретичних та практичних програм для всього персоналу, який задіяний у наданні допомоги пацієнтам з ХХН-V методом ГД

 

 

Додаток 1