А.2.3 ПРотокол медичної допомоги

А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагноз: Хронічна хвороба нирок V Д ст.

А.1.2 Шифр згідно МКБ-10: N18

А.1.3 Потенційні користувачі: лікарі-нефрологи

А.1.4 Мета протоколу: стандартизувати лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН) V ст. із застосуванням інтермітуючого гемодіалізу (ГД).

 

А.1.5 Дата складання – квітень 2010 р.

А.1.6 Дата перегляду протоколу – квітень 2013 р.

 

А.1.7 Розробники:

Колесник М. О. д. мед. н., професор, директор ДУ «Інститут нефрології АМН України», тел.: 455 – 93 – 77

Законь К. М. зав. відділенням інтенсивної нефрології ДУ “Інститут нефрології АМН України”, тел.: 504 – 83 – 75

Кулизький М. В. к. мед. н., провідний науковий співробітник відділу нефрології та діалізу ДУ “Інститут нефрології АМН України”, тел.: 455 – 93 – 77

Ліксунова Л. О. завідуюча відділення нефрології та діалізу ДУ “Інститут нефрології АМН України”, тел.: [phone]

Дудар І. О. д. мед. н., с. н. с., зав. відділом еферентних технологій ДУ “Інститут нефрології АМН України” тел.: 512 – 64 – 74

Гончар Ю. І. к. мед. н., старший науковий співробітник відділу еферентних технологій ДУ “Інститут нефрології АМН України” тел.: 512 – 64 – 74

Рецензенти:

Шейман Б. С.д. мед. н., зав. відділенням токсикології та

екстракорпоральних методів детоксикації

національної дитячої спеціалізованої лікарні

(ОХМАТДИТ) МОЗ України

Красюк Е. К. к. мед. н., директор КМНПЦНтаГ

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС -

МОЗ -

А.1. 8 Епідеміологія:

А.3 Етапи діагностики і лікування

А.3.1 Перший сеанс інтермітуючого ГД

Метою першого гемодіалізу є недопущення розвитку дизеквілібріум-синдрому.

Це досягається проведенням першого сеансу ГД протягом 2 годин поспіль з використанням низькопоточного діалізатору і швидкості потоку крові 200 мл/хв. Вибір площі мембрани діалізатору залежить від ваги пацієнта (чим більша вага, тим більша площа мембрани діалізатора).

На початку лікування гемодіалізом сеанси ГД проводяться щодня; коли пацієнт досяг необхідного режиму лікування ГД, етап початку гемодіалізу вважається закінченим.

З метою попередження тромбозу екстракорпорального контуру застосовують гепарин: болюс – 50 МО/кг з подальшим постійним введенням 250 – 2000 МО/год під контролем АЧТЧ. Ведення антикоагулянту припиняється за 30 хв. до закінчення процедури.

Концентрація К⁺ діалізуючого розчину призначається відповідно до загальних правил (див. відповідний алгоритм).

Концентрація Na⁺ діалізуючого розчину встановлюється залежно від концентрації Na⁺ плазми пацієнта. Якщо Na⁺ плазми > 125 ммоль/л < 155 ммоль/л, Na⁺ діалізуючого розчину становить 136 – 144 ммоль/л. Якщо, Na⁺ плазми менше 125 ммоль/л, Na⁺ діалізуючого розчину встановлюється на 15 ммоль/л вище рівня Na⁺ плазми. У випадку, коли Na⁺ плазми більше 155 ммоль/л, Na⁺ діалізуючого розчину встановлюється на 1 – 3 ммоль/л нижче рівня Na⁺ плазми.

З метою попередження розвитку інтрадіалізних ускладнень (дизеквілібріум-синдрому, гіпотензії) слід застосовувати профілювання Na⁺ діалізуючого розчину, програма якого, визначається до початку процедури. Нульовий баланс натрію повинен бути досягнутий на кінець діалізної сесії.

Алгоритм початку ГД

 

 

 

Гемоліз

Під час сеансу ГД гемоліз розвивається у випадках:

- застосовання гіпоосмолярного діалізуючого розчину;

- залишку невідмитого стерилізату під час re-use;

- недостатньої промивки після хімічної обробки апарату;

- t діалізату >39⁰С;

- бактеріального забруднення діалізату;

- “окультний гемоліз” - травматизація еритроцитів насосом крові в артеріальній магістралі, якщо тиск крові перед насосним сегментом нижче 200 мм рт.ст.; травматизація еритроцитів у фістульних голках та підключичних катетерах при надмірній швидкості кровотоку.

Клінічна картина: болі у спині, попереку, озноб, підвищення температури тіла, болі за грудиною, задуха. Кров на виході з діалізатора - “лакова”. При центрифугуванні крові сироватка має розовий колір.

Лікування: негайне відключення хворого без повернення крові із діалізатора та кровопровідних магістралей, введення преднізолону 60-180 мг, екстрений ГД, гемотрансфузія з індивідуальним підбором донора, при збереженні залишкової функції нирок – довенна трансфузія розчину натрію гідрокарбонату до рівня pH сечі >7,0 та стимуляція діурезу.

 

А.4 РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

А.4.1 Вимоги до установ, що надають первинну медичну допомогу:

На рівні первинної допомоги лікування ГД не надається.

 

А.4.2 Вимоги до установ, які надають вторинну допомогу

А.4.2.1 Кадрові ресурси

Медична допомога пацієнтам з ХХН надається лікарями-нефрологами та середнім медичним персоналом, який отримав спеціальну підготовку для роботи з гемодіалізними пацієнтами.

За необхідності залучаються лікарі інших спеціальностей.

А.4.2.2 Матеріально-технічне забезпечення

Центр нефрології та діалізу повинен бути у складі багатопрофільної медичної установи.

Матеріали: Витратні матеріали для гемодіалізу, гемодіафільтрації (діалізатори, гемо- та гемодіафільтри, кровопровідні магістралі, голки, розчини). Медикаменти (розчини електролітів, гіпо-, ізо- та гіпертонічні розчини хлориду натрію та глюкози, плазмозамінні та дезінтоксикаційні розчини, анальгетики, антигіпертензивні препарати, антикоагулянти, антиагреганти, діуретики, препарати компонентів крові, протимікробні, противірусні, протигрибкові препарати, глюкокортикостероїди, аналгетики-антипіретики, засоби для неінгаляційного наркозу, еритропоезстимулюючі засоби, препарати заліза, антигеморрагічні засоби, інотропні засоби, інсулін, стимулятори та блокатори Н2-рецепторів та подібні за дією препарати), дизенфекційні засоби, шприци, системи для в/в ведення розчинів, лабораторні реактиви, рентгенологічна плівка, реактиви для її проявлення, вата, перев’язувальний матеріал, назогастральний зонд, катетери для катетеризації сечового міхура, внутрішньовенні катетери для гемодіалізу, дезінфекуючі розчини.

 

Обладнання

- Система водопідготовки

- Апарати для проведення гемодіалізу, гемодіафільтрації.

- Ваги

- Пристрій для контролю за життєво-важливими функціями організму

- Тонометр

- Електрокардіограф.

- Переносний набір для реанімації (ларингоскоп, інтубаційні трубки, дихальний мішок «АМБУ», портативний дефібрилятор, набір медикаментів та голок, шприців, повітроводи, роторозширювачі)

А.5 Індикатори якості

1.	Визначена процедура направлення пацієнтів на лікування ГД
2.	Встановлені показання та протипоказання до лікування ГД (див. додаток 1)
3.	Наявні підходи до профілактики та лікування ускладнень ГД (гіпотензія, гіпертензія, дизеквілібріум-синдром, судоми, аритмії та ін.)
4.	Визначені режими проведення ГД, який включає виначення доставленої дози ГД, частоти та тривалості сеансів, типу діалізатору та складу діалізуючого розчину, режиму антикоагуляції
5.	Проводиться діагностика та лікування анемії у пацієнтів на ГД
6.	Проводиться діагностика та лікування мінерально-кісткових порушень у пацієнтів на ГД
7.	Проводиться контроль стану та догляд за судинним доступом для ГД
8.	Проводиться оцінка та корекція харчового статусу пацієнта на ГД
9.	Проводиться діагностика, профілактика та лікування серцево-судинних ускладнень, яка включає контроль артеріальної гіпертензії, синдрому хронічного запалення, порушень обміну ліпідів
10.	Проводиться визначення хімічних і мікробіологічних характеристик води для ГД та діалізуючого розчину
11.	Проводиться регламентні роботи, дезінфекція апаратів для ГД, системи водопідготовки, водогону та водовідведення води для ГД, діалізних залів
12.	Визначені підходи до ведення пацієнтів з гепатитами В та С, ВІЛ, які потребують лікування ГД
13.	Визначені підходи ведення пацієнтів з цукровим діабетом, які потребують лікування ГД
14.	Наявність в ЛЗ форми реєстрації кожного проведеного сеансу ГД, його режиму та стану хворого до, під час та після сеансу
15.	Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо діагностики та лікування анемії за умови відсутності змін програми лікування; у випадку зміни лікування – при кожній зміні
16.	Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо діагностики та лікування мінерально-кісткових порушень; у випадку зміни лікування – при кожній зміні
17.	Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо діагностики, лікування та профілактики серцево-судинних ускладнень (артеріальна гіпертензія, порушення обміну ліпідів); у випадку зміни лікування – при кожній зміні
18.	Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо призначеної дієти, оцінки харчового статусу пацієнта та заходів з його корекції; у випадку зміни лікування – при кожній зміні
19.	Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо оцінки стану судинного доступу; у випадку виявлення порушень - частіше
20.	Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо режиму проведення ГД, яка включає частоту проведення, тривалість сеансу, тип діалізатору та склад діалізуючого розчину, дозу діалізу
21.	Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) записів, щодо кількості ускладнень гемодіалізу, які під час кожного сеансу так і за календарний місяць
22.	Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) записів щодо діагностики гепатиту В та С, щеплень проти гепатиту В та лікування (при необхідності) кожні 6 місяців
23.	Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) запису, який свідчить про те, що стан пацієнта оцінюється бригадою з надання допомоги пацієнтам не рідше 1 разу на місяць
24.	У не менш ніж 90% хворих постійним судинним доступом є нативна артеріо-венозна фістула
25.	Всі пацієнти отримують лікування не менше 3-х разів на тиждень
26.	У 90% хворих тижневе eKt/V більше 1,2
27.	Наявність планових теоретичних та практичних програм для всього персоналу, який задіяний у наданні допомоги пацієнтам з ХХН-V методом ГД

 

 

Додаток 1

А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагноз: Хронічна хвороба нирок V Д ст.

А.1.2 Шифр згідно МКБ-10: N18

А.1.3 Потенційні користувачі: лікарі-нефрологи

А.1.4 Мета протоколу: стандартизувати лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН) V ст. із застосуванням інтермітуючого гемодіалізу (ГД).

 

А.1.5 Дата складання – квітень 2010 р.

А.1.6 Дата перегляду протоколу – квітень 2013 р.

 

А.1.7 Розробники:

Колесник М. О. д. мед. н., професор, директор ДУ «Інститут нефрології АМН України», тел.: 455 – 93 – 77

Законь К. М. зав. відділенням інтенсивної нефрології ДУ “Інститут нефрології АМН України”, тел.: 504 – 83 – 75

Кулизький М. В. к. мед. н., провідний науковий співробітник відділу нефрології та діалізу ДУ “Інститут нефрології АМН України”, тел.: 455 – 93 – 77

Ліксунова Л. О. завідуюча відділення нефрології та діалізу ДУ “Інститут нефрології АМН України”, тел.: [phone]

Дудар І. О. д. мед. н., с. н. с., зав. відділом еферентних технологій ДУ “Інститут нефрології АМН України” тел.: 512 – 64 – 74

Гончар Ю. І. к. мед. н., старший науковий співробітник відділу еферентних технологій ДУ “Інститут нефрології АМН України” тел.: 512 – 64 – 74

Рецензенти:

Шейман Б. С.д. мед. н., зав. відділенням токсикології та

екстракорпоральних методів детоксикації

національної дитячої спеціалізованої лікарні

(ОХМАТДИТ) МОЗ України

Красюк Е. К. к. мед. н., директор КМНПЦНтаГ

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС -

МОЗ -

А.1. 8 Епідеміологія:

А.2.3 ПРотокол медичної допомоги

 

Положення протоколу	Обґрунтування	Необхідні дії
І. Профілактика
ХХН – хвороба, що має стадійний незворотній розвиток. При ХХН V стадії хворі потребують проведення ГД, який дозволяє подовжити тривалість та підвищити якість життя.	Профілактика (третинна) полягає у своєчасній діагностиці і лікуванні ускладнень ХХН.	Обов’язкові: 1. Спостереження лікарем-нефрологом 2. Забезпечення цільового рівня артеріального тиску 3. Забезпеченні цільового рівня гемоглобіну 4. Забезпеченні цільового рівня показників фосфорнокальцієвого обміну і обміну заліза 5. Збереження функцій інших органів і систем організму 6. Уникати застосування нефротоксичних препаратів 7. Розрахунок дози препаратів в залежності від ШКФ.
ІІ. Діагностика
Об'єм діагностики: 1. Загальний аналіз крові та сечі. 2. Біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, загальний білок, альбумін, білірубін, аланіндегідрогеназа, аспартамдегідро-геназа, Са^2+, Na^+, K^+, Mg^2+, фосфор). 3. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, сечового міхура. 4. ЕКГ. 5. Інше при наявності показань.	Наявні дані свідчать, що своєчасна та адекватна діагностика зменшує кількість ускладнень та збільшує тривалість і якість життя у хворих з ХХН V Д [1, 4, 5].	Обов’язкові: 1. Всім пацієнтам обстеження проводиться в об’ємі та з частотою: - ЕКГ не рідше одного разу на рік; - рентгенографія органів грудної клітки не рідше одного разу на рік; - ЕхоКГ не рідше одного разу на рік; - біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, загальний білок, альбумін, фракції білірубіну, аланіндегідрогеназа, аспартамдегідрогеназа, глюкоза, калій, натрій, кальцій (загальний або іонізований), фосфор, магній) не рідше одного разу на місяць; - загальний аналіз крові не рідше одного разу на місяць; - визначення загального холестерину, тригліцеридів крові та інших показників ліпідного профілю не рідше одного разу на рік; - визначення показників харчового статусу не рідше 1 разу на 6 місяців; - визначення паратиреоїдного гормону крові не рідше 1 разу на 6 місяців; - у пацієнтів з анемією визначення насичення трансферину і сироваткового феритину не рідше ніж раз на три місяці; - визначення HBsAg, антитіл до HCV не рідше одного разу на 3 місяці; - визначення антитіл до ВІЛ, реакції Вассермана не рідше 1 разу на рік. 2. Стан нового пацієнта з ХХН-VД повинен оцінюватись бригадою з надання допомоги пацієнтам з ХХН-VД не пізніше 24 годин з моменту поступлення. 3. Стан пацієнта з ХХН-V оцінюється лікарем-нефрологом не рідше 1 разу на місяць.
ІІІ. Лікування
У разі відсутності протипоказань та наявності згоди пацієнта, хворому з ХХН V ст. необхідно розпочати лікування методом ГД. У деяких хворих лікування може бути розпочате при стадії ХХН IV (див. додаток 1).	Своєчасно розпочатий та адекватний ГД забезпечує більшу тривалість життя та вищий рівень реабілітації [3, 6, 7].	Обов’язкові: 1. Лікування пацієнтів з ХХН-VД гемодіалізом виконується та корегується відповідно до результатів обстеження: загальний аналіз крові, сечовина, Kt/V, натрій крові, кальцій крові, фосфор крові, калій крові, магній крові, загальний білок крові, альбумін крові, глюкоза, холестерин крові, ЛПВЩ, ЛПНЩ, тригліцериди, С-реактивний протеїн, паратгормон крові, лужна фосфатаза, аланін амінотрансфераза, аспартатаміно-трансфераза, білірубін, АТ до діалізу, АТ після діалізу, «суха вага» кг, міждіалізне збільшення ваги, загальний аналіз сечі, ЕКГ, ЕхоКГ, ОРГК, УЗД черевної порожнини та малого тазу, % насичення трансферину, феритин, HBV, HCV, HIV, реакція Вассермана. 2. Пацієнти з анемією отримують лікування препаратами заліза і еритропоезстимулюючими засобами. 3. Катетер не повинен бути постійним судинним доступом більше ніж у 10% пацієнтів. 4. У 90% хворих постійним судинним доступом має бути нативна артеріо-венозна фістула. 5. Тривалість діалізної сесії не менше 4 годин не менше 3-х разів на тиждень. 6.У 90% хворих eKt/V більше 1,2. Бажані: 7. У всіх хворих постійним судинним доступом є нативна артеріо-венозна фістула. 8. Тривалість діалізної сесії близько 5 ½ годин три рази на тиждень. 9. У всіх хворих eKt/V» 1,4.
IV. Диспансерне спостереження
Хворі з ХХН V ст. мають спостерігатися лікарями інших спеціальностей для своєчасного виявлення осередків інфекції та їх нейтралізації, а також з метою попередження розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи та ін.		1. За необхідності мають спостерігатися кардіологом, окулістом, неврологом та іншими спеціалістами 2. За необхідності – консультація дієтолога з метою корекції харчування та профілактики МІА синдрому.