Двигательные расстройства при нарушении пирамидной системы

Для анализа двигательных нарушений, возникающих при патологии кортикоспинального (пирамидного) тракта, необходимо знать его проводящие пути. Пирамидная система -это центробежный двухнейронный путь, идущий к спинному мозгу через внутреннюю капсулу, ножки мозга и пирамиды продолговатого мозга. Поскольку кортикоспинальный тракт проходит через пирамиды продолговатого мозга, его называют пирамидным трактом. Состоит он примерно из миллиона эффсрентных волокон, начинающихся от двигательных областей обеих половин головного мозга. Первые нейроны кортикоспиналкного пути — это гигантские клетки Беца пятого слоя коры прецентральной извилины. В области перекреста пирамид 75 — 90% волокон этого тракта переходит на противоположную сторону и идет в заднебоковом квадранте спинного мозга в составе латерального кортикоспинального тракта. Меньшая часть волокон образует неперекрещенный нисходящий путь, идущий в переднемедиальной области спинного мозга. Такие волокна обычно оканчиваются на уровне шейного и грудного отделов, частично переходя в пределах сегментов на противоположную сторону (рис.!). Начинаясь во всех областях мотосенсорной коры, аксоны первых нейронов кортикоспинального тракта идут к серому веществу спинного мозга, где находятся вторые нейроны - мотонейроны передних рогов спинного мозга (рис.1), аксоны которых оканчиваются на скелетной мускулатуре. Поражение пирамидного пути сопровождается развитием гипокинезий в виде параличей или парезов (рис.4).

Паралич (paralysis; греч. расслаблять) — расстройство двигательной функции в виде полного отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц

Парез (paresis; греч. ослабление, расслабление) — уменьшение силы и (или) амплитуды произвольных движений, обусловленное нарушением иннервации соответствующих мышц.

В зависимости от уровня поражения пирамидного пути различают центральные и периферические паршшчи.

Параличи центрального происхождения возникают при поражении центральных нейронов двигательного анализатора и кортикоспинальных путей пирамидной системы.

Этиология. В результате травмы, отека, опухоли, тромбоза, кровоизлияния и другой патологии может произойти полное или частичное разрушение эфферентов двигательной коры (первых нейронов или их аксонов). При таких поражениях возникает центральной паралич (рис.4) с выраженным гипертонусом мышц, проявляющимся возрастающим сопротивлением при пассивных движениях. У больного отмечается усиление сухожильных рефлексов, а также появление патологических рефлексов (например, рефлекса Бабинского) и непроизвольных содружественных мышечных сокращений и движений в парализованной конечности синхронно произвольным движениям в другой (синкинезия).

Патогенез. Гипертонус мышц и усиление сухожильных рефлексов парализованной конечности объясняется выпадением тормозного контроля со стороны первых нейронов кортикоспинального тракта и растормаживанием нижележа1цих структур (мотонейронов).

Проявления центрального паралича обусловлены, таким образом, повышением сегментарных рефлексов спинного мозга вследствие ослабления тормозных нисходящих влияний головного мозга.

Среди периферических параличей различают первичные (наследуемые и врожденные) и вторичные (приобретенные), возникающие вследствие поражения периферических мотонейронов, клеток передних рогов спинного мозга и ядер черепных нервов.

Этиология. Перерыв двигательных нервов при механической травме, нарушение нервномышечной передачи при ботулизме, миастениях, действии ядов, токсинов, или дегенерация мотонейронов при полиомиелите, энцефалите, амиотрофическом склерозе приводят к вялому параличу (рис.4)

Проявления атрофического вялого паралича сопряжены с гипотонией (снижением мышечного тонуса), атрофией мышц, снижением или отсутствием сухожильных и других сегментарных рефлексов. Моносинаптические рефлексы растяжения при вялом параличе также ослабляются или исчезают. У пациента отмечается избыточность пассивных движений в парализованной конечности, мышцы на ощупь дряблые, вялые, что свидетельствует о прогрессирующей атрофии мышечной ткани.

Патогенез. Периферические параличи обусловлены патологическими изменениями вторых нейронов или их аксонов, вследствие чего выпадают нейротрофические влияния на мышцы с развитием в них дегенеративных и дистрофических процессов.

30 В зависимости от уровня поражения пирамидного пути распространенность расстройств движения может проявляться от моно- до тетраплегии (рис.4). Моноплегия — паралич одной конечности (руки или ноги), гемиплегия — паралич мышц одной половины тела, параплеги» --паралич обеих рук или обеих ног, тетраплегия — это паралич верхних и нижних конечностей.

Проявления патологии на стороне повреждения или на противоположной определяется локализацией патологического очага, именно тем, какие структуры пирамидного пути оказались вовлеченными в этот процесс — до перекреста волокон (на уровне ствола мозга) или ниже (рис.1).