Общая этиология и общий патогене3 нервных расстройств

1. Общая этиология

Различные патологические процессы в нервной системе, как известно, начинаются с повреждения нейронов, в частности, нейрональных мембран, рецепторов, ионных каналов, митохондрий, генетического аппарата, а затем присоединяются нарушения межнейронных взаимоотношений, формирующих нейропатологические синдромы и заболевания. При изучении общей этиологии нервных расстройств обращают внимание на этиологические факторы и условия (факторы риска), определяющие конечный патогенный эффект. Этиологические факторы, вызывающие повреждение нервной системы и нарушающие се деятельность, подразделяются на первичные и вторичные. Первичные делятся на экзогенные и эндогенные.

Первичные экзогенные этиологические факторы:

1. Механические, вызывающие ушиб, сдавление, сотрясение, травматическое повреждение.

2. Физические: ионизирующая радиация, электрический ток, электромагнитные волны, вибрация.

З.Химические: этанол, метанол, ядохимикаты (фосфороорганические соединения, пестициды, гербициды), фармакологические препараты (наркотики, снотворные, психотропные), яды растительного происхождения (кураре, стрихнин).

4. Биологические: вирусы бешенства, полиомиелита; возбудители сифилиса, лепры; микробные токсины - столбнячный, ботулинический.

5. Психогенные: стрессорные воздействия, информационная перегрузка, психотравмирующие ситуации. Патогенным для человека может оказаться и слово, действующее через II сигнальную систему.

Первичные эндогенные этиологические факторы.

1. Нарушение кровообращения в различных отделах ЦНС с развитием гипоксии, ишемии и токсическим действием продуктов

неполного окисления (тромбоз, эмболия и атеросклероз церебральных сосудов).

2. Воспалительные процессы в ЦНС (энцефалит, менингит, абсцесс).

3. Нарушение состава и реологических свойств крови и ликвора.

4. Эндокринные нарушения, например, поражение ЦНС при сахарном диабете, гипо- и гипертиреозе.

5. Наследственные заболевания ЦНС (болезнь Дауна, фенилкетонурия), а также предрасположенность к таким заболеваниям, как эпилепсия, шизофрения).

6. Опухоли нервной системы.

7. Чрезмерная активация в нервной ткани свободнорадикальных процессов.

Вторичные патогенные этиологические факторы — это те, которые появляются в самой нервной системе после повреждающего действия первичных этиологических факторов в ходе развития патологического процесса:

1. Изменения нейронов.

2. Изменение секреции медиаторов.

3. Нарушение генома нейрона.

4. Нарушение межнейрональных и системных отношений.

5. Формирование генераторов патологически усиленного возбуждения.

6. Формирование патологических доминант и патологических систем.

7. Появление антител к элементам нервной ткани.

Реализация патогенных воздействий зависит от их силы и продолжительности действия, однако даже слабые, но длительно действующие патогенные факторы могут вызывать значительные и устойчивые изменения в нервной системе. Так, при постоянном действии нейротропных токсинов даже в малых количествах со временем возникают глубокие и стойкие изменения в нервной системе. Постоянное и длительное психогенное воздействие обусловливает развитие невроза. Длительное введение наркоманами героина, содержащего примесь нейротоксинов, вызывает повреждение дофаминергических нейронов черной субстанции и обусловливает возникновение паркинсонизма.

Повреждение нервной системы может наступить и после однократного действия токсина, например, столбнячного, вызывающего гиперактивацию нейронов и судороги, или ботулинического, блокирующего проведение импульсов в нервно- мышечном синапсе с развитием вялого мышечного паралича.

К условиям, способствующим повреждению нервной системы при действии патогенных факторов (факторы риска), относятся длительность и интенсивность, частота и периодичность воздействия этих факторов,состояние нервной системы и гематоэнцефалического барьера.

Общий патогенез

При изучении общего патогенеза нервных расстройств имеют в виду явления двоякого рода:

1. Повреждение и разрушение морфологических структур и функциональных связей. Это "полом", с которого начинается патологический процесс в нервной системе. Однако, само по себе повреждение, вызванное воздействием первичного патогенного фактора, становится лишь причиной развития патологического процесса.

2. Патологический процесс возникнет после того, как произойдет объединение поврежденных и неповрежденных образований ЦНС и возникнет новая патодинамическая организация — "патологическая система". Она отличается от физиологической тем, что ее деятельность имеет дизадаптивное (прямое патогенное) значение для организма, поскольку вызывает расстройства деятельности нервной системы или органов-мишеней.

Образование патологической системы представляет собой проявление смены причинно-следственных отношений, а общим результатом "поломов" является дезорганизация интегративной деятельности нервной системы. Воздействие каждого патогенного фактора независимо от места его приложения (рецептор, внутриклеточные структуры, межнейрональные или межсистемные отношения) вызывает цепную разветвленную реакцию. При действии нескольких патогенных факторов отмечается потенцирование патологического процесса или появление качественно новых патологических процессов. Например, сочетанное действие на мозг эндотоксина кишечной палочки и адреналина вызывает энцефалопатию, хотя каждое из этих веществ в отдельности в тех же самых дозах не способно вызвать энцефалопатию.

В естественных условиях крайне редко имеет местодействие на организм одного патогенного фактора; обычно действует одновременно или последовательно несколько патогенных факторов, что необходимо иметь в виду при оценке патологического процесса, правильного понимания этиологии и патогенеза, а также при разработке патогенетической терапии и профилактики.

Развитие патологического процесса в нервной системе происходит стадийно. Различают две стадии, и для каждой из них присущи свои механизмы:

I. Стадия первичных повреждений, вызванных действием экзогенных патогенных факторов;

2. Стадия эндогенизации патологического процесса, обусловленная действием вторичных эндогенных механизмов, присущих самой поврежденной нервной системе.

Знание качественных особенностей каждой стадии нейропатологического процесса имеет важное значение для рациональной патогенетической терапии. В частности, например, бесполезно лечить больного с клинически выраженными поражениями ЦНС при столбняке противостолбнячной сывороткой, поскольку столбнячный токсин уже проник в нейроны. Противостолбнячная сыворотка (антитоксин) нейтрализует лишь свободный, находящийся в жидких средах организма токсин. Патогенетическая терапия должна быть направлен, на последствия воздействия столбнячного токсина на нервную систему: на нарушения тормозных механизмов и деятельность генераторов патологически усиленного возбуждения, на борьбу с судорогами и нарушением дыхания и обмена веществ. Крометого, длительное и в больших дозах применение противостолбнячной сыворотки повышает белковую нагрузку на организм, утяжеляя течение заболевания, а в случае выздоровления проявляется выраженной аллергизацией организма.

Кроме качественных различий между этими двумя стадиями развития нейропатологического процесса, имеются количественные различия в пределах развития каждой стадии. К ним относятся развитие первичного генератора патологически усиленного возбуждения и возрастание его мощности, а также формирование вторичного генератора патологически усиленного возбуждения в пределах той же патологической системы и с теми же клиническими проявлениями. Например, болевой синдром вначале может иметь

периферическое происхождение (патологически усиленная импульсация с периферии — от невриномы, от сдавления нерва), но позднее возникают вторичные генераторы патологически усиленного возбуждения в центральных отделах ноцицептивной системы: в спинном мозге, либо в таламусе, а проекция боли может сохраняться прежней. Незнание этих особенностей нередко приводит к ошибочному оперативному вмешательству — удаляют первичный источник патологически усиленной импульсации или прерывают проводящие нервные пути вплоть до перерезки спинного мозга и все равно не получают желаемого результата, поскольку вторичный генератор патологически усиленного возбуждения сохраняется.

Все виды патологии нервной системы в конечном итоге обусловлены следующими патогенетическими факторами:

1. Нарушением основных нервных процессов: возбуждения и торможения, а также нарушением их соотношения.

2. Недостаточностью механизмов надежности.

3. Нарушением механизмов защиты нервной системы.

Как известно, в осуществлении какой-либо реакции участвует лишь часть нейронов того или иного образования ЦНС, а другая (незадействованная) часть нейронов составляет функциональный резерв, способный в условиях патологии осуществлять компенсацию нарушенной функции. Эго так называемое статическое обеспечение функциональной надежности. Но в организме имеется еще и динамический механизм обеспечения надежности. Он определяется законом перемежающейся активности функционирующих структур, суть которого состоит в следующем: состав активных элементов какого- либо отдела ЦНС в процессе текущей реакции меняется, но общее число действующих элементов остается постоянным за счет попеременного включения и выключения из реакции рабочих элементов (например, синапсов, шипиков дендритов, пре- и постсинаптических структур).

Перемежающаяся активность функционирующих структур предотвращает их перегрузку, обеспечивает восстановление энергетического и трофико-пластического потенциала каждой структуры в процессе деятельности всего отдела ЦНС. Именно она обусловливает различную реактивность, а, следовательно, и разную степень повреждения нервных структур. Под воздействием патогенных факторов нарушается принцип перемежающейся активности функционирующих структур, что становится одним из условий их повреждения.

Важную роль в патогенсзе типовых повреждений нервной системы играют нарушения механизмов ее защиты. Их делят на специфические и неспецифические.

Специфические — это механизмы, которые присущи самой нервной системе и связаны с особенностями ее деятельности.

Неспецифические — это механизмы, обеспечивающие различные виды общего гомеостаза и защиту нервной системы наряду с защитой других органов и систем. К числу таких механизмов защиты нервной системы относится функционирование антисистем - функциональных антиподов существующих физиологических систем, наглядно демонстрирующих принцип антагонистической регуляции функций (ноцицептивная — антиноцицептивная, способная предотвращать развитие болевого синдрома за счет синтеза и выделения энкефалинов и β-эндорфинов, вызывающих аналгезию). Антисистема активируется под действием патогенных факторов, повреждающих нервную систему, либо образовавшейся патологической системой. Следовательно, уже с момента действия патогенного фактора благодаря активации антисистемы может быть предотвращено образование патологической системы, а при начале формирования патологической системы может быть ограничено или подавлено ее дальнейшее развитие.

Недостаточность антисистем благоприятствует развитию патологического процесса. Эта недостаточность антисистем может быть генетически обусловленной, либо возникать в результате повреждения нервной системы. Генетически детерминированная недостаточность антисистем обусловливает наследственную предрасположенность к возникновению соответствующих патологических процессов: повышенной болевой чувствительности, предрасположенностью к судорогам, возникающим при действии обычных раздражителей (звуковых, световых мельканиях).

Приобретенная недостаточность антисистем может возникать при прямом их повреждении патогенными факторами, либо под влиянием образовавшейся патологической системы, которая подавляет и дезорганизует антисистемы.

Нарушение барьерных механизмов. Все нейроны нервной системы ограждены специальными барьерными образованиями: аксоны некоторых типов нейронов имеют миелиновую оболочку; нервные стволы окружены эндо- и периневральными оболочками; нейроны окружены глиальными элементами и клетками, обеспечивающими трофику нейрона и предохраняющими нейроны от различных токсических воздействий. Кроме того, нервную систему окружает гематоэнцефалический барьер, образованный сосудами мозга и глиальными элементами (астроциты) и призванный защищать мозг от действия различных экзо- и эндотоксинов.

При действии физических (травма, радиация), химических (спирты токсины), инфекционно-токсических, аллергических и

стрессорных воздействий происходит прорыв гематоэнцефалического барьера — он становится проницаемым для различных экзо- и эндогенных веществ. Так, при тяжелом стрессе он становится проницаем, например, для вируса гриппа.

Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера характерно для судорожных состояний, артериальной гипертензии, воспаления мозговых оболочек, опухолей и отека мозга. Повышенная проницаемость играет важную патогенетическую роль в дальнейшем развитии данного или возникновении нового патологического процесса, что утяжеляет течение заболевания, либо способствует появлению новых нервных расстройств и органических поражений ЦНС.

Некоторые виды патологии нервной системы могут быть обусловлены повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера к эндогенным метаболитам: кинуренину, образующемуся в печени из триптофана (наклонность к эпилептиформным судорогам), лактату, способствующему возникновению депрессии.

Повышение проницаемости барьерных образований нервных стволов способствует нейрональному (по нервным стволам) распространению столбнячного токсина, вирусов бешенства и полиомиелита. Нервные стволы являются также путем распространения многих органических и неорганических ядов; с этим связано возникновение невритов и токсических поражений нервных

волокон.