Тема: Ведення хворого з суглобовим синдромом

Тема: Ведення хворого з суглобовим синдромом

 

Кількість годин: 6

 

І. Актуальність теми: знання захворювань з ураженням суглобів має істотне значення для лікарів будь якої спеціальності: артрити займають одне з провідних місць серед захворювань, які призводять до ранньої інвалідізації пацієнтів та передчасної смертності. Тому своєчасна діагностика та адекватне лікування являються актуальною проблемою не тільки в медичному, а й в соціальному аспекті.

ІІ. Загальна мета заняття: освоїти діагностику та диференціальну діагностику захворювань, що супроводжуються суглобовим синдромом.

Конкретні завдання:

 

Мати уявлення про захворювання з суглобовим синдром (α-I):

Знати (α-II):

§ що означає суглобовий синдром

§ етіологію та патогенез захворювань з суглобовим синдромом;

§ клінічні прояви захворювань з ураженням суглобів: ревматичний артрит, ревматоїдний артрит, поліостеоартроз, реактивний артрит, анкілозуючий спондилоартрит, псоріатичний артрит, подагра;

§ методи діагностики суглобового синдрому;

§ методи лікування захворювань з суглобовим синдромом;

Вміти (α-IІI):

§ діагностувати суглобовий синдром;

§ діагностувати ревматоїдний артрит;

§ діагностувати реактивний артрит;

§ діагностувати ревматичний артрит;

§ діагностувати анкілозуючий спондилоартрит;

§ діагностувати псоріатичний артрит;

§ діагностувати поліостеоартроз;

§ діагностувати подагру

§ діагностувати захворювання з ураженням суглобів.

§ Призначити диференційоване лікування хворим з ураженням суглобів.

Розвивати творчі здібності в процесі лабораторного, експериментального, клінічного, теоретичного дослідження проблемних питань захворювань зі суглобовим синдромом (α -IV).

ІІІ. Цілі розвитку особистості (виховні цілі):

Вміти здійснювати деонтологічний підхід до хворих та їх родичів. На матеріалах теми розвинути почуття відповідальності за своєчасність і правильність професійних дій при наданні медичної допомоги.

 

ІV. Початковий рівень знань (міжкафедральне інтегрування)

1. Склад та функції суглобів     2. Ппатологічні зміни в суглобах при суглобовому синдромі різної етіології 3. Фізикальне дослідження хворого на суглобовий синдром 4. Лабораторні та інструментальні методи дослідження в діагностиці уражень суглобів

Кафедра нормальної анатомії, гістології та нормальної фізіології Кафедра гістології та фізіології Кафедра патологічної анатомії та патологічної фізіології   Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб   Кафедра рентгенології, пропедевтики внутрішніх хвороб

V. Зміст заняття.

Анкілозивний спондилоартрит – хронічне системне запальне захворювання хребта та суглобів.

Діагностика

1.Біль у крижах—3 місяці, у спокої постійна.

2.Біль і скутість у грудній клітці.

3.Обмеження рухливості поперекового відділу хребта.

4.Обмеження екскурсії грудної клітки.

5.Ірит гострий або в анамнезі.

6.Двосторонній сакроілеїт при рентгенологічному дослідженні.

При наявності 2-бічного сакроілеїта й одного з клінічних критеріїв чи наявності 4 з 5 критеріїв.

1.Біль у крижах протягом 3 місяців, що зменшується при фізичних вправах; у спокої-постійна.

2.Обмеження рухливості поперекового відділу хребта в сагітальній та фронтальній площинах.

3.Зменшення екскурсії грудної клітки відносно норми, що відповідає вікові та статі.

4.Рентгенологічні дані:

двосторонній сакроілеїт II-IV стадії або односторонній сакроілеїт III-IV стадії.

Достовірний АС - при наявності однобічного сакроілеїта III-IV стадії чи двобічного сакроілеїта II-IV стадії й одного з клінічних критеріїв.

Лікування

1.НПЗП.

2.Сульфаніламідні препарати.

3.Глюкокортикостероїди системно та локально.

4.Лікування м'язового спазму.

5. Системна ензимотерапія.

6.Лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичні процедури.

7. Хірургічне лікування:

· синовектомія - при неефективності консервативного лікування та збільшенні товщини синовіальної оболонки при УЗД понад 4 мм;

· ендопротезування суглобів, вертебротомія - при наявності деформації опорно-рухового апарату (ІІІ клініко-рентгенологічна стадія).

8.Санаторно-курортне лікування за показами.

Остеоартроз – хронічне прогресуюче незапальне захворювання суглобів невідомої етіології, яке характеризується дегенерацією хряща та структурними змінами субхондральної кістки, а також явним або прихованим помірно вираженим синовітом.

Діагностика*

ОА кистей

1.Біль, ригідність або почуття скутості у кистях, найчастіше вдень протягом минулого місяця

2.Щільне потовщення двох або більше суглобів (див. нижче*).

3.Менше 3-х припухлих п’ястнофалангових суглобів, або

а)тверде потовщення двох чи більше дистальних міжфалангових суглобів,

або

б)неправильне положення одного або декількох суглобів (див. нижче*).

* II і III дистальні міжфалангові суглоби; II і III проксимальні міжфалангові суглоби; зап'ястно-п'ястковий суглоб на обох кистях.

Чутливість становить 93 %, специфічність - 97 %.

Коксартроз

Клінічні симптоми

1.Біль у кульшовому суглобі.

2. Внутрішня ротація менше 15 градусів

3. ШОЕ менше 45 мм/год (при відсутності ШОЕ замість згинання кульшового суглобу менше 115 градусів) або

4. а)внутрішня ротація менше 15 градусів;

б)біль при внутрішній ротації;

в)ранкова скутість менше 60 хвилин;

г)вік більше 50 років.

Чутливість становить 86 %, специфічність - 75%.

Лікування

1.Протизапальна й знеболююча терапія.

а) Анальгетики:

· ненаркотичні;

· наркотичні (лише у випадках неефективності або непереносності інших препаратів, нетривало);

б) НПЗП;

в)Препарати системної ензимотерапії;

г) Пролонговані форми глюкокортикостероїдів внутрішньосуглобово (при неефективності інших протизапальних препаратів не більше 4 ін'єкцій на рік).

2.Хондропротектори (препарати повільної дії):

а) пероральні;

б) парентеральні.

3.Місцеве застосування мазевих і гелевих форм НПЗП.

4.Препарати, що поліпшують мікро циркуляцію.

5.Ортопедичне лікування:

а) І—ІІ рентгенологічна стадія за Келлгреном і Лоуренсом:

· коригуючі остеотомії при дисплазії або біомеханічні відхилення;

б) ІІІ—IV рентгенологічна стадія за Келлгреном і Лоуренсом:

· тотальне ендо протезування;

· артродез ураженого суглоба у функціонально вигідному положенні.

6.Лікувальна фізкультура.

7.Фізіотерапевтичні процедури.

8.Санаторно-курортне лікування.

Подагра – гетерогенне за походженням захворювання, яке характеризується відкладенням у різних тканинах кристалів уратів у формі моноурата

Діагностика

Діагноз подагричного артриту може бути встановлений:

1.При хімічному або мікроскопічному виявленні кристалів сечової кислоти в синовіальній рідині або відкладенні уратів у тканинах.

2.При наявності двох або більше таких критеріїв:

· чіткий анамнез і/або спостереження хоча б двох атак болючого припухання суглобів кінцівок (атаки, щонайменше, на ранніх стадіях, має починатися раптово з сильного болю; протягом 1-2 тижнів повинна наставати повна клінічна ремісія);

· чіткий анамнез і/або спостереження подагри-однієї атаки (див. вище) з ураженням великого пальця ноги;

· клінічно доведені тофуси;

· чіткий анамнез і/або спостереження швидкої реакції на колхіцин, тобто зменшення об'єктивних ознак запалення протягом 48 годин після початку терапії.

Лікування

1.Дієта: обмеження м'ясних та рибних продуктів, бобових, міцної кави та чаю, припинення вживання алкогольних напоїв, збільшення обсягу рідини, що випивається (до 2-3 л на день).

2.Лікування лікарськими засобами, що зменшують гіперурикімію:

а) засоби, що зменшують синтез сечової кислоти;

б) урикозурічні препарати залежно від рівня сечової кислоти в крові;

в) препарати, що підвищують розчинність сечової кислоти в сечі.

3. Препарати протизапальної терапії: НПЗП, базові препарати, внутрішньосуглобові ГКС, якщо базовий препарат/НПЗП неефективний (погано переноситься).

4. Системна ензимотерапія.

5.Фізіотерапевтичні процедури.

6.Санаторно-курортне лікування.

Псоріатичний артрит – хронічне прогресуюче системне захворювання суглобів, асоційоване з псоріазом з переважною локалізацією процесу в тканинах опорно-рухового апарату, яке призводить до розвитку ерозивного артриту, остеолізу, спонділоартриту.

Діагностика

Діагностичні критерії:

· артрит 3 або більше суглобів;

· негативний ревматоїдний фактор;

· наявність при огляді або в анамнезі псоріатичних змін шкіри або нігтів.

Діагностично важливі ознаки хвороби:

· біль і припухання дистальних суглобів пальців рук і/або ніг;

· біль і припухання всіх 3-х суглобів одного пальця руки або одного пальця ноги - «осьове ураження» (дактиліт);

· асиметричний моно- олігоартрит;

· біль у п’ятці;

· нічний (вранішній «глибокий») біль у крижах;

· псоріаз у пацієнта або у близьких родичів;

· негативний ревматоїдний фактор;

· збільшена ШОЕ;

· виявлені на рентгенограмі суглобів, поруч розташовані ерозивно-деструктивні зміни та периостальні нашарування («протуберанці»), а також періостит, акроостеоліз, анкілози.

Лікування

1. НПЗП, довгостроково.

2. Глюкокортикостероїди системно або внутрішньосуглобово (моно/олігоартрит, персистування запалення в одному великому суглобі).

3.Базові препарати (при поліартикулярній, ревматоїдоподібній та мутилюючій формах): препарати золота, сульфаніламідні препарати, антиметаболіти.

4.Системна ензимотерапія.

5. Еферентні методи: плазмаферез.

Реактивний артрит – гострий негнійний артрит, який розвивається після певних видів інфекції (урогенітальних, кишечних) та тісно пов'язаний з антигеном гістосумісності HLA-В27.

Класифікація реактивних артритів:

1. Артрити урогенітального походження.

2. Артрити, пов'язані з кишечними інфекціями, а саме:

Chlamydia trachamatis,

Yersinia enterocolitica,

Salmonella enteritidis,

Campylobacter jejuni,

Schigella flexneri.

3. Артрити, які викликані іншими інфекціями (віруси, бактерії, спірохети).

4. Септичні артрити.

Діагностика

1. Типове ураження суглобів (периферичне, асиметричне, олігоартикулярне, нижні кінцівки, особливо колінні та гомілковоступеневі суглоби).

2. Типовий анамнез (діарея, уретрит) і/або клінічні прояви інфекції вхідних воріт.

3. Пряме виявлення збудника у вхідних воротах (наприклад, зіскрібок з уретри на хламідії).

4. Виявлення специфічно аглютинуючих антитіл з достовірним підвищенням титрів (наприклад, щодо ентеропатичних збудників).

5. Наявність НLА-В27 антигену.

6. Виявлення субстрату збудника за допомогою ланцюгової реакції полімерази або специфічних моноклональних антитіл.

Достовірний реактивний артрит встановлюється при наявності критеріїв 1 плюс 3 або 4, або 6. Ймовірний реактивний артрит є при наявності критеріїв 1 плюс 2 і/або плюс 5. Можливий реактивний артрит передбачається при наявності критерію 1.

КЛІНІЧНІ КРИТЕРІЇ

· Асиметричний артрит нижніх кінцівок.

· Урогенітальне запалення (уретрит, простатит, цистіт, баланіт) або ентероколітичні прояви.

· Запалення очей (увеїт, кон’юктивіт).

· Ентезопатії, тендиніти, тендовагініти, м'язовий біль, біль у п'ятках.

· Ураження шкіри та слизових оболонок.

· Вісцеральні прояви – нефрит, кардит (зустрічаються рідко).

· Рецидиви клінічних проявів – часто.

· Тісна асоціація з антигеном HLA-B27.

Лікування

1.Етіотропна терапія ( при хламідійному артриті протягом 10-30 діб):

а) тетрацикліни;

б) макроліти;

в) фторхінолони.

НПЗП.

Діагностика

1. Ранкова скутість протягом 1 години*.

2. Артрит 3 і більше суглобових зон*.

Набряк м'яких тканин і випіт, виявлені в трьох і більше суглобових зонах: праві і ліві проксимальні міжфалангові, п’ястно-фалангові, променевозап’ястні, ліктьові, колінні, гомілковостопні, плюснефалангові суглоби.

3. Артрит суглобів кисті.

Припухлість променевозап’ястних, п’ястно-фалангових і проксимальних міжфалангових суглобів.

4. Симетричний артрит.

Одночасне залучення в патологічний процес тих самих суглобових зон по обидва боки тіла (білатеральне ураження проксимальних міжфалангових, п’ястно-фалангових або плюснефалангових суглобів припустимо без абсолютної симетрії).

5. Ревматоїдні вузлики.

Підшкірні вузлики на виступаючих ділянках кісток, разгинальних поверхнях або біля суглобів, виявлені лікарем.

6. Ревматоїдний фактор у сироватці крові.

Виявлення аномальної кількості ревматоїдного фактора в сироватці крові будь-яким методом, при якому позитивний результат у контрольній групі здорових людей < 5%.

7. Рентгенологічні зміни.

Типові для РА зміни на рентгенограмі кисті і зап'ястя в передньо-задній проекції: ерозії, чіткий остеопороз кісток ураженого суглоба і безпосередньо прилягаючих до нього кісток (зміни характерні для остеоартроза не враховуються).

*Критерії 1—4 повинні спостерігатися не менше 6 тижнів.

При наявності 4 або більше з 7 вище перерахованих критеріїв можна поставити діагноз РА.

Чутливість становить 91,2%, специфічність - 89,3%. Примітка * відповідає рекомендаціям Американської Колегії Ревматологів (ACR) 1987 року.

Лікування

1. НПЗП.

2. Базова терапія.

а) препарати золота;

б) антиметаболіти;

в)салазо-сульфаніламідні препарати;

г) циклоспорини;

д) амінохінолонові препарати.

3. Біологічні агенти.

4. Глюкокортикостероїди:

· при неадекватному контролі активності НПЗП;

· в якості „міст-терапії” на період очікування ефекту базових препаратів;

· постійний прийом при неефективності базової терапії;

· пульс-терапія (у тому числі комбінована) у випадку тяжкого перебігу РА, наявності виражених системних проявів.

5. Препарати системної ензимотерапії.

6. Еферентні методи: плазмаферез, лімфоцитоферез, імуносорбція.

7. Локальна терапія: внутрішньо-суглобове введення пролонгованих ГКС при персистуючому моно/олігоартриті, аплікація мазевих, гелевих форм на основі НПЗП, фізіотерапевтичні методи.

Синдром Рейтера – запальне захворювання, при якому спостерігається хронологічний зв'язок розвитку уретрита, артрита та кон’юктивіта з урогенітальною або кишковою інфекцією.

Діагностика

Серонегативна асиметрична артропатія (переважно нижніх кінцівок)

плюс один або кілька наступних критеріїв:

· уретрит/цервіцит;

· дизентерія;

· запальні зміни очей;

· ураження шкіри/слизових оболонок: баланіт, виразка ротової порожнини і кератодермія.

Необхідно виключити:

· анкілозуючий спондиліт;

· псоріатичну артропатію;

· інші ревматичні захворювання.

Лікування

1.Лікування хламідійного уретриту (застосування антибіотиків і фторхінолонів довгостроково, 2-3 місяця і більше): макроліди, тетрацикліни, фторхінолони.

2.НПЗП.

3.Глюкокортикостероїди:

а)внутрішньосуглобово;

б)системно ГКС при неефективності інших препаратів, при важкому перебігу захворювання (кардит, ірит, лихоманка, зхуднення, лабораторні показники високої активності процесу).

4.Базові препарати.

5. Системна ензимотерапія.

6.Лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичні процедури.

7.Санаторно-курортне лікування за показниками.

VI. План та організаційна структура заняття

 

№	Основні етапи і зміст заняття	Рівні навчання	Методи контролю засвоєння, матеріали методичного забезпечення	Час
	І. Підготовчий етап:
1.	Організаційний момент.			5 хв.
2.	Постановка навчальних цільна і мотивація.			5хв.
3.	Контроль вихідного рівня знань, умінь.	ІІ	Усний індивідуальний опит, письмові теоретичні відповіді, тести, задачі	35 хв.
	II Основний етап: див. теоретичні питання.	ІІІ	Тести, задачі	190 хв.
	III. Заключний етап:
1.	Контроль кінцевого рівня знань, умінь.	ІІІ	Тести, задачі	35 хв
2.	Підведення підсумків: розбір помилок, оцінка роботи кожного студента.
3.	Завдання до наступного заняття.

 

Тема: Ведення хворого з суглобовим синдромом

 

Кількість годин: 6

 

І. Актуальність теми: знання захворювань з ураженням суглобів має істотне значення для лікарів будь якої спеціальності: артрити займають одне з провідних місць серед захворювань, які призводять до ранньої інвалідізації пацієнтів та передчасної смертності. Тому своєчасна діагностика та адекватне лікування являються актуальною проблемою не тільки в медичному, а й в соціальному аспекті.

ІІ. Загальна мета заняття: освоїти діагностику та диференціальну діагностику захворювань, що супроводжуються суглобовим синдромом.

Конкретні завдання:

 

Мати уявлення про захворювання з суглобовим синдром (α-I):

Знати (α-II):

§ що означає суглобовий синдром

§ етіологію та патогенез захворювань з суглобовим синдромом;

§ клінічні прояви захворювань з ураженням суглобів: ревматичний артрит, ревматоїдний артрит, поліостеоартроз, реактивний артрит, анкілозуючий спондилоартрит, псоріатичний артрит, подагра;

§ методи діагностики суглобового синдрому;

§ методи лікування захворювань з суглобовим синдромом;

Вміти (α-IІI):

§ діагностувати суглобовий синдром;

§ діагностувати ревматоїдний артрит;

§ діагностувати реактивний артрит;

§ діагностувати ревматичний артрит;

§ діагностувати анкілозуючий спондилоартрит;

§ діагностувати псоріатичний артрит;

§ діагностувати поліостеоартроз;

§ діагностувати подагру

§ діагностувати захворювання з ураженням суглобів.

§ Призначити диференційоване лікування хворим з ураженням суглобів.

Розвивати творчі здібності в процесі лабораторного, експериментального, клінічного, теоретичного дослідження проблемних питань захворювань зі суглобовим синдромом (α -IV).

ІІІ. Цілі розвитку особистості (виховні цілі):

Вміти здійснювати деонтологічний підхід до хворих та їх родичів. На матеріалах теми розвинути почуття відповідальності за своєчасність і правильність професійних дій при наданні медичної допомоги.