Повреждение крестообразных связок.

Нередко наблюдается повреждение крестообразных связок. Они иг­рают большую роль в стабилизации коленного сустава. При выпрямленной ноге кре­стообразные связки напрягаются вместе с боковыми, значительно спо­собствуют ротации голени. Передняя крестообразная связка ограничива­ет смещение проксимального метаэпифиза большеберцовой кости кпереди, а задняя предупре­ждает переразгибание в коленном суставе. Чаще повреждается перед­няя крестообразная связка. Нередко это сочетается с повреждением бо­ковых связок и менисков.

Наиболее характерный механизм травмы - резкая ротация бедра внутрь, отведение голени и переразгибание в коленном суставе. В остром периоде диагностировать разрыв крестообразной связки трудно, так как преобладают симптомы, свойственные многим внутрисуставным повреждениям: гемартроз, резкая боль, наруше­ние опороспособности конечности. После регресса острых явлений удается выявить избыточную ротацию голени внутрь, неустойчивость коленного сустава при ходьбе и характерные для повреждения крестообразных связок сим­птомы "переднего выдвижного ящика" при повреждении передней крестообразной связи и симптом "заднего выдвижного ящика" при разрыве задней крестообразной связки. Данные симптомы могут быть слабо выражены и в норме, а так же при атрофии мышц, расслаблении связочного аппарата и т. п. Поэтому, чтобы не ошибиться, необходимо проводить сравнительное исследование обеих ног. При частичных разрывах крестообразных связок указанные симптомы могут отсутствовать или быть слабо выражены.

Лечение. При полном разрыве связки пока­зана операция. В ранние сроки (обычно случайная находка при оперативном лечении по поводу внутрисуставого перелома мыщелков бедра или голени) удобно применить первичный шов или реинсерцию связки. Для восстановления крестообразных связок в поздние сроки производят лигаментопластику, чаще всего, с использованием артроскопа. Однако при этом надо учитывать, что это крайне травматичная для сустава операция, требующая сложной индивидуальной реабилитационной программы для достижения адекватного результата. Поэтому ее выполнение целесообразно у пациентов, чья профессия предъявляет высокие требования к стабильности сустава (спортсмены, танцовщицы и танцовщики, хореографы и т.д.), а также при явлениях нестабильности коленного сустава, нарушающих повседневную жизнь пациента. У большинства остальных пациентов стабильность в коленном суставе достигается укреплением четырехглавой мышцы бедра.

Повреждения менисков.

Повреждения менисков коленного сустава встречаются довольно часто при закрытых повреждениях колен­ного сустава и составляют 57-77%. Возникают они вследствие непрямой травмы, чаще у спорт­сменов, танцоров и балерин в возрасте от 18 до 30 лет. Внутренний ме­ниск менее подвижен, чем наружный, вследствие более прочного сраще­ния с капсулой сустава и краем суставной поверхности большеберцовой кости, поэтому он повреждается значительно чаще наружного. Наиболее частым меха­низмом травмы является ротация (поворот) туловища кнутри при фикси­рованной стопе и одновременном разгибании ноги в коленном суставе. При таком механизме травмы внутренний мениск попадает между сустав­ными поверхностями бедренной и большеберцовой кости, ущемляется и ра­здавливается или разрывается.

Клиника. В остром периоде травмы возможен гемартроз, но только при паракапсулярных отрывах мениска. Установить диагноз сразу после травмы сложно. Однако тщательно собранные анамнестические данные, ха­рактерный механизм травмы, блокада сустава, вызываемая ущемлением поврежденного мениска между суставными поверхностями, снижение функ­ции поврежденной ноги помогает поставить диагноз внутрисуставного повреждения. Иногда блокада исчезает, как только больной инстинктив­но прижимает ладонью больное место (симптом "ладони "). В сложных случаях решающим для установления диагноза является исследование коленного сустава с помощью магниторезонансной томографии (МРТ).

Спустя 2-3-6 месяцев после травмы выявляется целый ряд характерных симптомов, которые дают возможность точно установить клинический диагноз имющегося повреждения

Со временем развивается гипотрофия четырехглавой мышцы бедра. На этом фоне при поднятии выпрямленной ноги под кожей отчетливо контурирует портняжная мышца (симптом Чаклина).

При повреждении внутреннего мениска на внутренней поверхности коленного сустава может появиться зона повышенной (чаще), сниженой болевой чувствительности или ее инверсия (симптом Турнера).

Весьма характерен симптом Байкова усиление боли при надавливании на поврежденный мениск и форсированном разгибании коленного сустава.

Многие больные указывают на усиление боли в суставе при ходьбе по лестнице вниз и при сидении по-турецки, щелкающий звук во время приседания (Перельман).

Приведение выпрямленной голени, пассивно лежащей на руке врача, вызывает усиление болей в области внутреннего мениска, а отведение усиливает боль при разрыве наружного мениска.

Симптом "щелчка" Чаклина. При движении в коленном суставе с на­ружной стороны голень как будто перекатывается через препятствие в области наружного мениска, при этом ощущается щелчок.

Болезненный валик по линии суставной щели часто наблюдается после повторных ущемлений, что связано с реактивным синовитом.

Симптомом усиления болей в локальной точке при попытке больного присесть на корточки "по-турецки". Симптом характерен для разрыва заднего рога.

Симптом "калоши" Перельмана. Усиление болей в локальной точке при движениях конечностью, имитирующих надевание калоши - ротационные движения голенью и стопой.

Симптом Штеймана-Бухарда. Появление болей при наружной или внутренней ротации голени, согнутой под углом 90°, в той точке, где при пальпации выявлялась локальная болезненность.

Симптом Штеймана-Бухарда: появление болей при наружной или вну­тренней ротации голени, согнутой под углом 90°, в той точке, где при пальпации выявлялась локальная болезненность.

Для уточнения диагноза применяются различные дополнительные методы диагностики, но только ЯМРТ и артроскопия могут дать точное подтверждение или исключение диагноза. Однако, проведение рентгенографического исследования является обязательным для иск­лючения других внутрисуставных повреждений.

Лечение. В острых случаях необходим покой, что достигается иммо­билизацией конечности задней гипсовой шиной и постельным режимом. Через 2-3 дня назначают тепло, массаж. Спустя две недели острые яв­ления проходят.

В тех случаях, когда больной доставлен в больницу с блокадой коленного сустава, показана пункция сустава, удаление жидкости и вве­дение 25-30 мл 1% раствора новокаина. После того, как наступила анестезия, вправляют ущемленную часть мениска: ногу сгибают в колен­ном суставе в положении ротации голени кнаружи и отведения. Затем проводят резкое разгибание голени с одновременной внутренней ротацией ее. При этом ущемившаяся часть мениска становится на свое место, явления блокады сустава исчезают, движения делаются свободными.

Если блокады коленного сустава повторяются, а болевой синдром не уменьшается и специальные исследования подтвер­ждают разрыв мениска необходимо оперативное лечение. Операция заключается в ре­визии коленного сустава и удалении поврежденного мениска. Трудоспособность восстанавливается через 1-1,5 месяца. В последние годы отдается предпочтение удалению только поврежденной части мениска с использованием артроскопа. Период восстановления трудоспособности при этом укорачивается в несколько раз.

Болезнь Гоффа. Прямая травма передней поверхности коленного сустава нередко приводит к повреждению и кровоизлиянию в жировое тело (тело Гоффа) крыловидной складки, расположенной между надколенником и передним краем большеберцовой кости (под собственной связкой надколенника). В результате травмы жировая ткань гипертрофируется и фиброзно склерозируется. В суставе появляется выпот. По обе стороны собственной связки надколенника имеется ограниченная болезненность, припухлость. Движения в коленном суставе становятся болезненными. Увеличение и фиброзно измененное тело Гоффа нередко ущемляются, вызывая резкую боль, блокаду суста­ва, как при повреждении мениска и болезни Кенига, а в дальнейшем - и явления хронического синовита. Для дифференцировки с повреждение менисков производят сгибательные и разгибательные движения в коленном суставе с одномоментным надавливанием на собственную связку надколенника и на область менисков. При повреждении менисков боль локализуется по соответствующей боковой поверхности, а при повреждении тела Гоффа – по передней поверхности коленного сустава в области связки надколенника.

Лечение. В свежих случаях лечение сводится к покою. Накладывают заднюю гипсовую лонгету на 3 недели, затем (при необходимости) назначают ФТЛ и ЛФК. Если сохраняется умеренный болевой синдром и признаки болезни Гоффа в жировое тело, параартикулярно вводится суспензия ГКС (дипроспан, кеналог и т.д.). Если болезнь перешла в хроническое состояние с болями, частыми ущемлениями и явлениями блокады сустава, сопровождающимися серозным выпотом, показано оперативное лечение - удаление перерожденного жи­рового тела. Дальнейшее ведение больного, как после менискоктомии.

Вывихи голени

Травматические вывихи голени являются хоть и редкими (0,5−2 %), но самыми опасными для сохранения конечности и жизни пострадавшего среди вывихов в пределах конечностей вследствие частых сосудистых повреждений (до 40 %), нервных нарушений (20 %) и ошибок в диагностике и лечении, достигающих 73 %. Даже после своевременных операций с целью восстановления магистрального кровообращения часты ампутации (30−60 %). Но сохранившаяся конечность при сосудистых и нервных нарушениях нередко остается неполноценной − до 72 %, а тяжелая инвалидность отмечается в 12 % и смертность − в 4 %.

Непрямой механизм травмы − в 74 % случаев, чаще не требует приложения большой физической силы. Они возникают при полном разрыве крестообразных и боковых связок коленного сустава в результате высокоэнергетического воздействия. В основе лежит прямой удар по верхней трети голени, а также переразгибание. При этом возникают вывихи большеберцовой кости кпереди, кзади или в сторону. При полном вывихе происходит разрыв не только связок, но и капсулы сустава, по­вреждаются мениски и мыщелковое возвышение большеберцовой кости. При задних вывихах нередко наблюдается повреждение сосудисто-нервного пучка. Диагноз не вызывает затруднений и подтверждается рентгенологически.

Голень может вывихиваться в любую сторону и с дополнительной ротацией. Наиболее опасны закрытые или открытые передние полные вывихи с повреждением подколенной артерии, при которых в половине случаев погибает сустав (в случаях ампутации, анкилоза); или бывают такие осложнения − гнойный артрит, остеомиелит, острая почечная недостаточность, газовая гангрена, смерть.

Диагноз травматического вывиха голени обычно нетрудно поставить. Труднее определить повреждение подколенной артерии. При полном вывихе имеется грубая деформация сустава, выпрямленное или полусогнутое положение голени, укорочение ноги. Невозможность пользования ей, пружинящее сопротивление при пассивных движениях, которые резко ограничены и болезненны. Хорошо видно, что голень смещена кпереди, кзади, кнаружи или кнутри от бедра или ротирована на 90°.

Вправление осуществляется под общим наркозом прямым давлением на сместившуюся кость в сторону, противоположную первоначальному смещению. Последующее лечение состоит в иммобилизации конечности гипсовой повязкой от ягодичной складки в положении сгибания голени под углом 170° сроком на 3 месяца. Осевая нагрузка разрешается в повязке через 4-5 недель. Если связочный аппарат не восстанавливается, тогда показано оперативное лечение, заключающееся в пластическом восстанов­лении связок.

В случае повреждения подколенной артерии больной жалуется на жгучие боли в голени, онемение стопы, будет отсутствовать пульс на стопе, нарушена или отсутствовать чувствительность на стопе и голени, активные движения пальцами и стопой, цвет кожи на стопе белый. При хирургическом лечении повреждении подколенной артерии в свежих случаях (до 6 часов с момента травмы) показан шов или аутовенозная пластика из большой подкожной вены неповрежденной конечности. Одномоментно целесообразно восстановить связочный аппарат коленного сустава.

При повреждении магистрального сосуда хирургическое восстановление его нужно провести не позднее 6−8 часов после травмы, ибо затем наступают необратимые изменения в мышцах когда появляется синюшный цвет конечности, появляется мышечная контрактура, стопа становиться холодная (признаки ишемического некроза). В таких случаях показана ампутация. Восстановление кровообращения через 6−8 часов может явиться причиной тяжелых осложнений: ОПН от закупорки канальцев почек миоглобином или смерть от гиперкалиемии вследствие устремления из голени в сосудистое русло продуктов распада тканей.