Anamnesis morbi (История настоящего заболевания).

В течение месяца до настоящего заболевания отмечал приступы изжоги. За медицинской помощью не обращался, не обследовался. Погрешность в диете, употребление лекарственных препаратов накануне отрицает. 31.03.08 около 23.30 проснулся от резкой «кинжальной» боли в животе без четкой локализации. При перемене положения тела боли в животе резко усиливались, появились тошнота, сухость во рту, потливость. Обратился за медицинской помощью. Доставлен по «скорой помощи» в приемное отделение ГКБ№7 с диагнозом: прободная язва, обследован.

При обследовании выявлено: состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розовые, гипергидроз. Пульс 58 ударов в минуту. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот не вздут, передняя брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При пальпации живот доскообразно напряжен, резко болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен. Перкуторно печеночная тупость отсутствует. Больному выполнены общий и биохимический анализы крови, фиброгастродуоденоскопия, обзорная рентгенография органов брюшной полости. С диагнозом: перфорация полого органа, разлитой перитонит больной госпитализирован в хирургическое отделение №1 МУЗ ГКБ №7. В экстренном порядке выполнена операция: верхнесрединная лапаротомия, иссечение язвы луковицы ДПК, мостовидная дуоденопластика по Оноприеву, санация, дренирование брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде находился в отделении интенсивной терапии и реанимации, получал интенсивную инфузионную терапию с применением корректоров водно-электролитного баланса, антибактериальных препаратов. 2.04.08 переведен в хирургическое отделение №1. На фоне проведения антибактериальной, антисекреторной, симтоматической терапии состояние больного улучшилось. На 4 сутки послеоперационного периода удалены дренажи из брюшной полости. В настоящее время больной находится на стационарном лечении в ХО-1 ГКБ№7.

 

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ (9.04.08): на наличие швов послеоперационной раны передней брюшной стенки, незначительные боли в области швов.

Anamnesis vitae (История жизни больного).

Родился в Азербайджане вторым по счету ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Перенесенные детские инфекции отрицает. Окончил среднюю школу. В городе Красноярске живет три года, в настоящее время не работает. Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные заболевания, гепатит, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает. Операций, травм, гемотрансфузий не было. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питается не регулярно, употребляет в пищу в основном, полуфабрикаты, консервы. Курит в течение 12 лет, по 1,5-2 пачки сигарет в день. Употребляет алкоголь. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status praesens (9.04.08)

Общее состояние удовлетворительное.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренно влажные, t 36,7°С. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых "звёздочек", телеангиэктазий нет. Рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Тургор кожи не снижен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина жирового слоя у пупка составляет 1,5 см, в области угла лопатки - 1,5 см. Отёков нет.

Мышечная система: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Уплотнений в толще мышц не выявлено. Мышечный тонус сохранен. Мышечная сила верхних и нижних конечностей достаточная.

Костная система: при осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, таза деформаций не выявлено. Болезненности при поколачивании и пальпации не отмечается. Конечности одинаковой длины.

Суставная система: при осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы обычной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Пальпация суставов безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Лимфатическая система: При осмотре и пальпации регионарные лимфатические узлы не определяются, проекция их безболезненна.

Дыхательная система.

Жалоб нет.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носа не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол составляет 90⁰. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания - 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании – 94 см, на высоте максимального вдоха – 100см, на высоте максимального выдоха – 89,5 см., максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 10,5см.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек
	справа	слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы легких:

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	5 межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка	- - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка

 

Подвижность нижних краев легких:

Топографическая линия	Справа	Слева
на вдох	на выд	сумм	на вдох	на выд	сумм
Среднеключичная Средняя подмышечная Лопаточная	2 см 3 см 2 см	2 см 3 см 2 см	4 см 6 см 4 см	- 3 см 2 см	- 3 см 2 см	- 6 см 4 см

 

Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.