Д.м.н., профессор Ю.С.Винник

КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра общей хирургии

Зав. кафедрой:

Д.м.н., профессор Ю.С.Винник

 

Преподаватель:

К.м.н., доцент О.В.Теплякова

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Ф.И.О. больного: Азизов Абдушокир Ашурович, 39 лет

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией язвы на передней стенке луковицы ДПК размерами 1,0*0,7 см, впервые выявленная, осложненная перфорацией. Разлитой серозный перитонит, реактивная фаза.

 

Куратор: студентка 307 группы стоматологического факультета

Е.И. Галинская

 

Дата начала курации: 09.04.2008 г.

 

Дата окончания курации: 11.04.2008 г.

 

КРАСНОЯРСК 2008

Паспортная часть

 

1. Дата и время поступления: 1.04.2008 г., 02.00.

2. Дата выписки: 10.04.2008 г.

3. Группа крови О (I) αβ, резус-фактор - положительный.

4. Побочное действие лекарственных препаратов: нет.

5. Ф.И.О. больного: Азизов Абдушокир Ашурович

6. Пол: мужской.

7. Возраст: 39 лет.

8. Профессия и место работы: безработный.

9. Домашний адрес: г. Красноярск, ул. Мичурина, 4-19

10. Диагноз направившего учреждения: Прободная язва.

11.Диагноз при поступлении: Перфорация полого органа. Разлитой перитонит.

12.Клинический диагноз основной: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией язвы на передней стенке луковицы ДПК размерами 1,0*0,7 см, осложненная перфорацией. Разлитой серозный перитонит, реактивная фаза.

13. Сопутствующие заболевания: нет.

14. Осложнения: нет.

15.Название операции, дата её производства, продолжительность: Верхнесрединная лапаротомия, иссечение язвы луковицы ДПК, мостовидная дуоденопластика по Оноприеву, санация, дренирование брюшной полости. 1.04.2008, 2.30-3.30.

16. Обезболивание: интубационный наркоз.

17.Послеоперационные осложнения: нет.

18.Исход болезни – выздоровление

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ (1.04.2008)

на интенсивные «кинжальные» боли в животе разлитого характера, усиливающиеся при перемене положения тела, тошноту, резкую слабость, потливость, сухость во рту.

Anamnesis vitae (История жизни больного).

Родился в Азербайджане вторым по счету ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Перенесенные детские инфекции отрицает. Окончил среднюю школу. В городе Красноярске живет три года, в настоящее время не работает. Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные заболевания, гепатит, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает. Операций, травм, гемотрансфузий не было. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питается не регулярно, употребляет в пищу в основном, полуфабрикаты, консервы. Курит в течение 12 лет, по 1,5-2 пачки сигарет в день. Употребляет алкоголь. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status praesens (9.04.08)

Общее состояние удовлетворительное.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренно влажные, t 36,7°С. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых "звёздочек", телеангиэктазий нет. Рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Тургор кожи не снижен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина жирового слоя у пупка составляет 1,5 см, в области угла лопатки - 1,5 см. Отёков нет.

Мышечная система: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Уплотнений в толще мышц не выявлено. Мышечный тонус сохранен. Мышечная сила верхних и нижних конечностей достаточная.

Костная система: при осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, таза деформаций не выявлено. Болезненности при поколачивании и пальпации не отмечается. Конечности одинаковой длины.

Суставная система: при осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы обычной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Пальпация суставов безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Лимфатическая система: При осмотре и пальпации регионарные лимфатические узлы не определяются, проекция их безболезненна.

Дыхательная система.

Жалоб нет.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носа не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол составляет 90⁰. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания - 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании – 94 см, на высоте максимального вдоха – 100см, на высоте максимального выдоха – 89,5 см., максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 10,5см.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек
	справа	слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы легких:

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	5 межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка	- - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка

 

Подвижность нижних краев легких:

Топографическая линия	Справа	Слева
на вдох	на выд	сумм	на вдох	на выд	сумм
Среднеключичная Средняя подмышечная Лопаточная	2 см 3 см 2 см	2 см 3 см 2 см	4 см 6 см 4 см	- 3 см 2 см	- 3 см 2 см	- 6 см 4 см

 

Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в день. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация их безболезненная. Болезненности по ходу мочеточников нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Дизурических расстройств нет.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное. Больной правильно ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные. Нарушений походки нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчив. Головных болей, головокружений и обмороков нет. Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное.

Status localis:

При осмотре передней брюшной стенки определяется лейкопластырная повязка, сухая. В перевязочной повязка снята. В эпигастральной области по средней линии живота определяется линейная послеоперационная рана протяженностью от мечевидного отростка до пупка, ушитая 12 узловыми швами. Окружающие кожные покровы не изменены, пальпация краев раны безболезненна.

Предварительный диагноз и его обоснование.

В клинической картине у данного больного можно выделить следующие синдромы:

• перфорации полого органа (внезапное начало заболевания с появления «кинжальной» боли в животе, сопровождающейся слабостью, потливостью; брадикардия – Ps 58 уд./мин., доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки при поверхностной пальпации, отсутствие печеночной тупости при перкуссии живота);
• перитонеальный (жалобы на интенсивные боли по всему животу, усиливающиеся при перемене положения тела; при осмотре - отсутствие участия передней брюшной стенки в акте дыхания, при пальпации – резкое напряжение и болезненность во всех отделах, положительный симптом Щеткина-Блюмберга);
• воспалительный ( лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево по данным лабораторного исследования);
• диспептический ( изжога в течение месяца до настоящего заболевания, тошнота, сухость во рту).

На основании выделенных синдромов можно предположить у больного наличие перфорации полого органа, разлитого перитонита. Давность заболевания, составляющая 2,5 часа, соответствует реактивной фазе перитонита.

 

КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра общей хирургии

Зав. кафедрой:

д.м.н., профессор Ю.С.Винник

 

Преподаватель: