Ферментопатии транспортных систем почек. Тубулопатии. Почечно- канальцевый ацидоз.

Термином «тубулопатии» объединена довольно разнородная по клиническим проявлениям группа заболеваний, в основе которых лежит нарушение процессов канальцевого транспорта (транспорта веществ в почечных канальцах), реабсорбции (обратного всасывания) и секреции (выделения с мочой) различных веществ — белка, органических соединений. Чаще всего это нарушения реабсорбции данных соединений из клубочкового аппарата почек при образовании в них первичной мочи, а также дефекты канальцевой секреции. Почечный дистальноканальцевый ацидоз (почечный канальцевый ацидоз I типа) характеризуется гипокалиемией, гиперхлоремическим ацидозом, снижением экскреции ионов аммония и рН мочи более 5,5. Эти проявления могут быть обусловлены дефектом Сl/НСО3-обменника либо дефектом Н+,К+-АТФазы клеток собирательных трубочек. В результате рН мочи остается высоким, образование и выделение ионов аммония уменьшается. Амфотерицин В вызывает повышение проницаемости мембран клеток дистальных канальцев для ионов, в результате чего происходит обратная диффузия последних - в том числе Н+. Независимо от механизма развития снижение аммониогенеза всегда указывает на патологию почек.Почечный дистальноканальцевый ацидоз может быть самостоятельным наследственным заболеванием или возникает вторично, например при синдроме Шегрена или миеломной болезни.При этом состоянии не происходит достаточного снижения рН мочи в дистальных канальцах - из-за избыточной реабсорбции или недостаточной секреции ионов водорода. Снижается экскреция титруемых кислот, так как из-за дефицита ионов водорода эти ионы не связываются с компонентами фосфатного буфера. Экскреция ионов аммония уменьшается непропорционально степени ацидоза, так как из-за дефицита ионов водорода замедляется превращение аммиака в ионы аммония. Несколько снижаются также концентрационная способность почек и реабсорбция калия.При хроническом ацидозе уменьшается реабсорбция кальция, что приводит к гиперкальциурии и умеренному вторичному гиперпаратиреозу. При ацидозе усиливается резорбция костной ткани, что усугубляет гиперкальциурию. Ацидоз и гипокалиемия стимулируют реабсорбцию цитрата в проксимальных канальцах, в результате его экскреция уменьшается. Гиперкальциурия, щелочная моча и низкий уровень цитрата, который в норме связывает около 40% кальция в моче, провоцируют образование фосфатных мочевых камней и нефрокальциноз. У детей возникают рахит и задержка роста, проходящая после коррекции ацидоза с помощью щелочных растворов. У взрослых развивается остеомаляция. Метаболические поражения костей из-за усиленной резорбции костной ткани и сниженного образования 1,25(OH)2D3 возникают в любом возрасте. Нарушения реабсорбции калия и концентрационной функции почек проявляются полиурией и гипокалиемией. На фоне сопутствующих заболеваний или стресса ацидоз и гипокалиемия могут быть опасны.Почечный дистальноканальцевый ацидоз чаще наследуется аутосомно-доминантно, реже - Х-сцепленно или аутосомно-рецессивно. Встречаются и спорадические случаи. Это состояние возникает и при других наследственных болезнях - галактоземии, синдроме Элерса-Данло, болезни Фабри, губчатой почке, болезни Вильсона и наследственном овалоцитозе. Большинство же случаев почечного дистальноканальцевого ацидоза развиваются вторично при системных заболеваниях - синдроме Шегрена, гипергаммаглобулинемии, хроническом активном гепатите и СКВ.Почечный дистальноканальцевый ацидоз следует заподозрить, если на фоне метаболического ацидоза определяется нормальный анионный интервал, а рН мочи выше 5,5. Косвенные признаки, которые встречаются не всегда, - остеомаляция или рахит, а также мочевые камни из фосфата кальция или нефрокальциноз.В отличие от почечного проксимальноканальцевого ацидоза при дистальноканальцевом ацидозе уровень бикарбоната в моче нормальный.Для уточнения диагноза показана проба с нагрузкой хлоридом аммония (противопоказание - выраженный ацидоз). Это вещество дают в дозе 0,1 г/кг (1,9 ммоль/кг) внутрь, затем повторно измеряют рН крови и мочи каждые 6 ч. Проба подтверждает диагноз, если метаболический ацидоз нарастает, но рН мочи не падает ниже 5,5. Пробу проводят после исключения инфекции мочевых путей, так как некоторые бактерии вырабатывают уреазу, которая катализирует гидролиз мочевины до ионов аммония и таким образом ощелачивает мочу.При хроническом поносе тоже возникают гипокалиемия и ацидоз с нормальным анионным интервалом, и если аммониогенез усилен, то рН мочи бывает выше 5,5.В дифференциальной диагностике используют анионный интервал мочи, который отражает интенсивность аммониогенеза. В норме он положителен (концентрация неизмеряемых анионов больше, чем неизмеряемых катионов). При повышении уровня ионов аммония в моче для сохранения электронейтральности возрастает уровень ионов хлора. В результате концентрация неизмеряемых катионов (преимущественно ионов аммония) начинает превышать концентрацию неизмеряемых анионов, и анионный интервал мочи становится отрицательным. Положительный анионный интервал мочи на фоне метаболического ацидоза - признак почечного канальцевого ацидоза, а отрицательный указывает на внепочечную патологию. В случаях когда в моче содержится большое количество неизмеряемых анионов (бикарбоната или кетоновых тел), на анионный интервал мочи ориентироваться нельзя.

Синдро́м де То́ни — Дебре́ — Фанко́ни.

Синдро́м (болезнь) де То́ни — Дебре́ — Фанко́ни (перви́чный изоли́рованный синдро́м Фанко́ни, глюко́зо-фосфа́т-ами́новый диабе́т) — врождённое заболевание, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Комплекс биохимических и клинических проявлений поражения проксимальных почечных канальцев с нарушением канальцевой реабсорбции фосфата, глюкозы, аминокислот и бикарбоната. Одно из рахитоподобных. Патологические изменения представляют собой один из вариантов вторичного гиперпаратиреоза. Основное звено патогенеза — митохондриальный ферментный дефект в цикле Кребса, ферментная тубулопатия, характеризующаяся нарушением реабсорбции глюкозы, аминокислот, фосфатов и бикарбонатов в канальцах почек. Потеря аминокислот и бикарбоната способствует развитию метаболического ацидоза, на фоне которого усиливается резорбция костной ткани и снижается реабсорбция калия и кальция в канальцах почек, что приводит к развитию гипокалиемии и гиперкальциурии. Потеря фосфора ведёт к развитию рахита, а у детей старшего возраста и взрослых — к остеомаляции. Таким образом, митохондриальный ферментный дефект в цикле Кребса ведёт к нарушению процессов энергообеспечения реабсорбции фосфатов, глюкозы и аминокислот в почечных канальцах и повышенной их экскреции с мочой — нарушается кислотно-основное равновесие, а метаболический ацидоз и недостаток фосфатов способствуют разрушению костной ткани по типу рахитоподобных изменений скелета и остеомаляции.

Фосфат-диабет.

Фосфат-диабет (гипофосфатемический витамин D-резистентентный рахит) - наследственное заболевание, обусловленное снижением реабсорбции фосфатов в проксимальном отделе канальцев почки. Проявляется гиперфосфатурией, гипофосфатемией, повышением активности щелочной фосфатазы и развитием рахитоподобных изменений, резистентных к лечению витамином D в обычных дозах. Среди предполагаемых причин наиболее вероятны отсутствие или малая активность ферментов, обеспечивающих реабсорбцию фосфатов в проксимальных канальцах. Первые признаки наиболее отчётливо становятся заметны в начале 2-го года жизни или позднее. Обращают на себя внимание шаткая «утиная» походка, адинамия, низкорослость, нарастающее О-образное искривление голеней и менее выраженная деформация остальных частей скелета. Иногда ребёнок перестаёт ходить из-за болей в костях; возможны спонтанные переломы. При исследовании мочи устанавливают повышенное выведение неорганического фосфора. Его концентрация в крови значительно снижена, активность щелочной фосфатазы в 2-3 раза выше нормы, но гипокальциемии нет (или она незначительна). Рентгенологическая картина подобна костным изменениям при классическом рахите (витамин D-дефицитном). В отличие от рахита, фосфат-диабет характеризуется поздним началом, отсутствием анемии и вовлечения органов ретикулоэндотелиальной системы, несмотря на выраженные костные изменения.