Мы поможем в написании ваших работ!
ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
|
Потребность в физиологических отправлениях
Проблема
| Цели с\в
| Сестринское вмешательство
| Текущая
| Итоговая оценка
| Пациент отказывается принимать помощь сестры при использовании судна и мочеприемника
Пациент стесняется соседей по палате при использовании судна, мочеприемника
| Пациент принимает помощь сестры
Пациент не стесняется соседей по палате
| 1.Обеспечить возможность уединения (ширма, попросить выйти соседей по палате, накрыть одеялом)
2. Своевременно приходить на вызов
3. Своевременно опорожнять и дезинфицировать судно и мочеприемник
4. Обучить родственников помогать пациенту использовать судно и мочеприемник
5. Создать условия для самостоятельного использования судна и мочеприемника
6. Провести беседу
| 5-6 раз в день при каждой подаче судна
| Пациент принимает помощь сестры.
| Пациент не знает как (не хочет, не может самостоятельно) использовать судно, мочеприемник
| Пациент знает (хочет, использует самостоятельно) как пользоваться судном и мочеприемником
| 1.Обучить пациента (родственников) пользоваться судном мочеприемником
2.Обеспечить возможность уединения
3. Создать условия для самостоятельного использования судна и мочеприемника
4.Своевременно приходить на вызов
5. Своевременно опорожнять и дезинфицировать судно и мочеприемник
| 5-6 раз в день при каждой подаче судна
| Пациент пользуется судном и мочеприемником самостоятельно через 2 часа.
| Пациентка не пьет, достаточного кол-ва жидкости, т.к. не хочет пользоваться судном
| 1.Пациентка понимает необходимость потребления достаточного количества жидкости
2.Пациентка пользуется судном самостоятельно \ с помощью сестры \ родственников
3.Пациентка адекватно реагирует на использование судна
| 1.Предлагать пить достаточное кол-во жидкости до 1,5-2 л в день:
8.00-13.00 - 600 мл. (200мл – кофе, 200мл.- сока, 1 яблоко)
13.00-18.00 - 600 мл. (200мл – компота, 200мл - мин. воды, 1 апельсин)
18.00-22.00 - 300мл. (1 яблоко, 200мл – кефира)
2.Объяснить необходимость потребления достаточного количества жидкости
3.Обеспечить пациентке возможность уединения
4.Обеспечить пациентку средствами связи
| 5-6 раз в день количество выпитой жидкости расписывается в протоколе сестринской деятельности
| Пациентка выпивает за сутки 1,5 л жидкости
Пациентка пользуется судном самостоятельно
| Пациент недостаточно ест, т. к. не хочет пользоваться судном, мочеприемником
| 1.Пациент съедает весь суточный рацион
2. Масса тела пациента не снижается
3. Масса тела не отличается от идеальной более чем на 10%
| 1. Объяснить пациенту, почему необходимо съедать весь суточный рацион
2. Попросить родственников приносить любимые блюда в пределах назначенной диеты
3. Следить за количеством и качественным составом пищи
4.Определение веса 1 раз в неделю
| 5 раза в
день, съедает: 50% каши,
100% чая, 75% супа,
25% пюре, 100% мяса,
100% овощи
| Через неделю масса тела пациента не изменилась и составляет … кг
| (П) Риск инфекция мочевыводящих путей
| 1. инфекции мочевыводящих путей нет
| 1.Своевременно и правильно проводить туалет в области промежности
2.Обучиьь пациентку (или родственников) правильной технике подмывания (спереди назад)
3. посоветовать женщине, пользующейся туалетной бумагой проводить ей спереди назад
4.Напоминать (обеспечить) пациенту пить достаточное количество жидкости до 1,5-2 л в день:
8.00-13.00 - 600 мл. (200мл – кофе, 200мл.- сока,
1 яблоко)
13.00-18.00 - 600 мл. (200мл – компота, 200мл - мин.воды, 1 апельсин)
18.00-22.00 - 300мл. (1 яблоко, 200мл – кефира)
4.Обеспечить пациенту достаточно времени для мочеиспускания
5. Осуществлять правильный уход за катетером и промежностью у пациента с постоянным мочевым катетером.
6.Наблюдать за правильным расположением дренажного мешка и трубки, соединяющий мешок с катетером
7.своевременно менять (опорожнять) дренажный мешок.
| 5-6 раз в день при каждом мочеиспускании
| Инфекции мочевыводящих путей нет
|
Проблема
| Цели с\в
| Сестринское вмешательство
| Текущая оценка
| Итоговая оценка
| (П) Запор.
| Запора нет
Кишечник опорожняется регулярно
| 1.Обеспечить продуктами, которые способствует опорожнению кишечника (содержащие растительную клетчатку)
2.Попросить родственников приносить продукты, способствующие опорожнению кишечника (в пределах назначенной диеты: свекла, морковь, черный хлеб, растительное масло, зеленая фасоль, шпинат, молоко, свежий кефир, соки, мед).
3.Обучить пациента (родственников) самомассажу живота
4.Обучить пациента упражнениям, связанным с напряжением мышц живота.
5.Следить за регулярностью опорожнения кишечника
6. Напоминать пациенту пить до 1,5-2 л жидкости в день:
8.00-13.00 - 600 мл. (200мл – кофе, 200мл.- сока, 1 яблоко)
13.00-18.00 - 600 мл. (200мл – компота, 200мл - мин.воды, 1 апельсин)
18.00-22.00 - 300мл. (1 яблоко, 200мл – кефира)
9. Обеспечить пациента достаточным количеством жидкости
| ежедневно утром
| Кишечник опорожняется регулярно 1 раз в день после завтрака
| Пациент боится вовремя не дойти до туалета, т.к. не может удержать мочу (кал) после назначения мочегонных (слабительных)
| Пациентка не будет бояться не дойти до туалета
| 1.Предложить пациентке передвигаться до туалета на кресле-каталке с помощью сестер/родственников.
2.Предложить использовать судно
3.Обеспечить связь с медсестрой
4.Предложить женщине пользоваться "трусами для взрослых", мужчине - внешним катетером
| 5-6
раз в день
|
| Пациент (родственники) не умеет ухаживать за стомой (илео-, коло-, уростомой)
| Пациент (родственники) обладает необходимыми навыками ухода за стомой без посторонней медицинской помощи до выписки из стационара
| 1.Предоставить необходимые письменные рекомендации
2.Обучить пациента необходимым навыкам доступными для него темпами
3.Дать возможность выразить любые свои беспокойства, страхи. Дать правдивые ответы и разъяснения по всем вопросам
4. Обучить пациента пользоваться ванной и туалетом во время замены емкости для сбора
5.Рекомендавать и поощрять участие в уходе членов семьи (при согласии пациента)
6.записывать количества мочи/кала (по назначению врача)
| По индивидуальной программе
| Пациент умеет ухаживать за стомой к моменту выписки из стационара
| Не может самостоятельно пользоваться судном из-за боли
| Пациентка пользуется судном с помощью медсестры
| 1. Вводить анальгезирующие средства в соответствии с назначением врача
2. Применять физические и психологические методы обезболивания в зависимости от заболевания
3. Обеспечить возможность уединения (ширма, попросить выйти соседей по палате, накрыть одеялом)
4. Своевременно приходить на вызов
5. Своевременно опорожнять и дезинфицировать судно и мочеприемник
6. Обучить родственников помогать пациенту использовать судно и мочеприемник
7. Создать условия для самостоятельного использования судна и мочеприемника
| По назначению врача
По необходимости
3-4- раза в день
3-4- раа в день
з-4 раза вдень
По индивидуальной программе
Однократно
| Принимает помощь сестры. Пользуется судном самостоятельно
|
Протокол сестринской деятельности (обратная сторона листа)
Дата
| Оценка (текущая и итоговая) и комментарии
| Подпись сестры
| 6. 04 02
| 1. Мочился ночью при перемещении 2 раза
2. Днем мочился 5 раз, цвет, количество и запах мочи обычные
3. Утором был оформленный стул
4. Обучала самомассажу живота
|
| 7.04.02
| 1. Провела с родственниками беседу о характере передач
2. Днем мочился 4 раза, цвет, количество и запах мочи обычные
|
|
Потребность в движении
При ограничении движения проблемы возникают и во всех остальных потребностях
Проблема
| Цели с\в
| Сестринское вмешательство
| Теккущая оценка.
| Итоговая оценка
| (П) Риск развития пролежней
| Пролежней нет
| 1. Проводить текущую оценку не менее I раза в день (утром) по шкале Ватерлоу.
2. Изменять положение пациента каждые 2 часа:
8-10 ч. — положение Фаулера;
10-12 ч. — положение на левом боку;
12-14 ч. — положение на правом боку;
14-16 ч. — положение Фаулера;
16-18 ч — положение Симса;
18-20 ч. — положение Фаулера;
20-22 ч. — положение на правом боку;
22-24 ч. — положение на левом боку;
0-2 ч. — положение Симса;
2-4 ч. — положение на правом боку;
4-6 ч. — положение на левом боку;
6-8 ч. — положение Симса;
Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента (пациент лежит на специальном матраце и/или кровати).
3. Обмывать загрязненные участки кожи.
4. Проверять состояние постели при перемене положения (каждые 2 часа).
5. Обучить родственников технике правильного перемещения (приподнимая над постелью).
6. Определять количество съеденной пищи (количество белка не менее 120 г., аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки).
7. Обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л. в сутки:
c9.00-13.00 -700мл;
с 13.00-18.00-500 мл;
с 18.00-22.00-300 мл.
8. Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу, на участки риска.
9. При недержании мочи: менять подгузники каждые 4 часа. При недержании кала: менять подгузники немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой.
10. При усилении болей — консультация врача.
11. Поощрять пациента изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений.
12. Массаж кожи около участковриска.
13. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их.
14. Наблюдать за влажностью кожи и поддерживать умеренную влажность.
| 1 раз в день утром
Ежедневно, 12 раз
6 раз в день при смене подгузников
Ежедневно 12 раз
По индивидуальной программе
4 раза в день
6-8 раз в день
При смене положения тела
6 раз вдень
Каждые 2 часа
4 раза в день
4 паза в день
12 раз в день
| Пролежней нет
.
|
Проблема
| Цели с\в
| Сестринское вмешательство
| Текущая оценка
| Итоговая оценка
| Риск контрактуры суставов и гипотрофии мышц
| Контрактура суставов отсутствует
Мышечный тонус не снижается
| 1. Объяснить причины возникновения тугоподвижности суставов и контрактур. Объяснить важность упраженений
2. Выполнять с пациентом упражения в пределах подвижности суставов, упражнения на сопротивление, помогать увеличивать амплитутду движений
3.Использльзовать упор для стоп во избежания провисания
4.Поддерживать кисти в удобном положении
5.Поощрять близких участвовать в упражнениях и премещениях пациента
| 3 раза в день
| Контрактура суставов отсутствует
Мышечный тонус не снижается
| Трудности при ходьбе при расширении режима активности
| Ходит в пределах разрешенного режима (до умывальника, туалета, по отделению)
| 1. Обучить родственников технике правильного безопасного перемещения пациента
2. Поддерживать при ходьбе
3. Обучить пациента пользоваться дополнительными приспособлениями
3. Обеспечить дополнительными приспособлениями
| 4 раза в день
| Ходит до умывальника
| Риск тромбообразования в периферических венах
| Нет признаков тромбоза периферических вен
Нет тромбоэмболии легочной артерии
| 1.Бинтовать нижние конечности эластичными бинтами (или надевать эластичные чулки)
| Ежедневно
утром
| Тромбоза периферических вен нет
| 1. Ухудшение выделения мокроты,
2. гипоксия,
3. пневмония
| 1.Секрет отделяется в достаточном количестве
2.Признаков гипоксии нет
3.Пневмонии нет
| 1.Поощрять положение пациента на боку (если нет противопоказаний)
2.Проверять живот на наличие метеоризма
3.Обеспечить регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря
4.Поощерять переворачивание и глубокое дыхание каждый час
5.Поощерять употребление жидкости не менее 1,5 л в день (при отсутствии противопоказаний)
c9.00-13.00 -700мл;
с 13.00-18.00-500 мл;
с 18.00-22.00-300 мл.
6.применять постуральный дренаж вместе с вибрационным массажем
7.Проводить термометрию 2 раза в день
8.Проветриваит палату
9.Наблюдать за цветом кожных покровов, губ, ногтей
10. Дыхательная гимнастика
| Не менее 6
раз в день
2 раза вдень
Ежедневно
Каждый час
5 раз в день
4 раза вдень
2 раза в день
4 раза в день
постоянно
6 раз в день
| 1.Секрет отделяется в достаточном количестве
2.Признаков гипоксии не будет
3.Пневмонии не будет
| Отсутствие аппетита
Запор
Метеоризм
| 1.У пациента масса тела не снижается
2.У пациента увеличивается масса тела
3.Масса тела не отличается от идеальной более чем на 10%
(цели могут быть все три, или какая-либо одна)
4. Стул регулярный 1 раз в день
5. Метеоризма нет
| 1.Обеспечить меню, которое бы нравилось пациенту
2.Обеспечить продуктами с высоким содержанием белка (120 г в сутки при отсутствии противопоказаний), клетчатки. Кормить небольшими порциями и частым приемом пищи
3. По возможности ежедневно взвешивать пациента
4.Обучить пациента упражнениям, связанным с напряжением мышц живота
5.Добиваться регулярного, ежедневного опорожнения кишечника
6. Поощрять употребление жидкости не менее 1,5 л в день (при отсутствии противопоказаний)
c9.00-13.00 -700мл;
с 13.00-18.00-500 мл;
с 18.00-22.00-300 мл.
7. Проверять живот на наличие метеоризма
| 5 раза в день, съедает:
50% каши, 100% чая, 75% супа, 25%
пюре, 100% мяса, 100% овощи
| Через неделю масса тела пациента не изменилась и составляет … кг
Кишечник опорожняется 1 раз утром после завтрака
Метеоризма нет
| Пациент нуждается в помощи при ходьбе (указать какой)
| Пациент получает необходимую помощь
| 1. Объяснить пациенту, какая помощь ему может быть оказана и каким образом
2.Оказывать пациенту необходимую помощь
3.Обучить родственников, оказывать пациенту необходимую помощь при ходьбе
| Не реже 2 раз в день
де
| Пациент получает необходимую помощь
|
Проблема
| Цели с\в
| Сестринское вмешательство
| Текущая оценка
| Итоговая оценка
| Нарушение мочевыделения
Образование камней в почках
Риск инфекции мочевыводящих путей
| Обычный отток мочи восстановлен
Инфекции мочевыводящих путей нет
| 1.Поощрять частое переворачивание не реже чем через 2 часа
2. Поощрять употребление жидкости не менее 1,5 л в день (при отсутствии противопоказаний)
c9.00-13.00 -700мл;
с 13.00-18.00-500 мл;
с 18.00-22.00-300 мл.
3.Объяснить пациенту/родственникам причину образования кальциевых камней в почках
4.Рекомендовать диету с низким содержанием кальция
5.Наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи
6.Термометрия 2 раза в день
7. Измерение почасового диуреза (при наличии введенного катетера Фолея)
| Каждые 2 часа
5 раз в сутки
Однократно
Однократно
При каждом мочеиспускании
| Инфекции мочевыводящих путей нет
| Пациент не умеет пользоваться специальными приспособлениями (палочка, ходунки, костыли, протезы) при ходьбе
| Пациент использует специальные приспособления при ходьбе
| 1. Объяснить пациенту как используется специальное приспособление
2. Обучить пациента пользоваться специальными приспособлениями
3. Оказывать необходимую помощь при передвижении
| По
индивидуальной программе
| Пациент использует специальные приспособления при ходьбе
| (П) Дезориентация
Дезадаптация
| 1. Сохраняет ориентацию
2. Психологическая адаптация адекватная
| 1. попросить родственников чаще навещать пациента
2. максимально поощрять самоуход
3. высказываться положительно, наблюдая улучшение в состоянии здоровья и уровня самообслуживания пациента
4. Обеспечить пациента очками, слуховым аппаратом и т.д. (при необходимости)
5. Ориентировать пациента во времени и пространстве
6. Обеспечить максимально нормальную окружающую обстановку
7. Вовлекать пациента в процесс лечения и ухода
8. Поощрять общение пациента с семьей, друзьям
9. Обсуждать с пациентом проблемы, требующие психологической адаптации (при необходимости консультация психолога)
| Однократно
Постоянно
В индивидуальном режиме
Постоянно
Однократно
Постоянно
Постоянно
| Пациент ориентирован в пространстве и времени
| Ограничение подвижности из-за боли
| Ограничение подвижности из—за боли сведено к минимуму
| 1. Вводить анальгезирующие средства в соответствии с назначением врача
2. Применять физические и психологические методы обезболивания в зависимости от заболевания
3. Профилактика пролежней соответственно стандарту
4. Выполнять с пациентом упражнения в пределах подвижности и болевых ощущений
5. Бинтовать нижние конечности эластичными бинтами
6. Обеспечить регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря, проверять живот на наличие метеоризма
7. Дыхательная гимнастика
8. Обеспечить диету с высоким содержанием белка, небольшими порциями и частым приемом пищи
9. Обеспечить достаточное употребление жидкости
10. Контроль за массой тела
11. Наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи
12. Максимально поощрять самоуход
13. Давать пациенту разъяснения по всем проводимым процедурам, давая ему возможность выражать свои страхи и опасения.
| По назначению врача
По необходимости
Ежедневно
3-4- раза день
Ежедневно
3-5 раз сутки
3 раза день
Ежедневно 3 раза
Ежедневно 5 раз
1 раз в неделю
При каждом мочеиспускании
По необходимости
По необходимости
| Ограничение подвижности из-за боли минимально
| Пролежень в область … (указать), размер …
| Смотрите в способности одеваться, раздеваться, выбрать одежду, осуществлять личную гигиену.
|
Протокол сестринской деятельности (обратная сторона листа)
| Оценка (текущая и итоговая) и комментарии
| Подпись сестры
| 6. 04 02
| 1. В.А. лежит на функциональной кровати и на поролоновом матраце.
2. Каждые 2 ч. перемещала В.А., проверяла состояние постели и участков риска на коже.
3. Выписано дополнительное белковое питание.
|
| 7.04.02
| 1. Утром в 8 ч. — риск развития пролежней по шкале Ватсрлоу - 21 балл (высокая степень риска). Постель комфортна. 2.В 8 ч. утра обмыла область лопаток, позвоночника, локти, крестец, пятки, колени, тазобедренные суставы.
3. Изменяла положение тела каждые 2ч., использовала специальный матрац и поролоновые прокладки (в области крестца, лопаток, локтей, пяток, правого тазобедренного сустава и лодыжек; в положении Симса - колени; в правую кисть помещен валик; в положении Фаулера - под поясницу и колени положен валик), стопа — под углом 90 °.
4. Каждые 2 ч. при перемещении В.А. проверяла состояние постели. Постель комфортна.
5. В.А. пьет через соломинку с помощью сестры и самостоятельно: 8-12 ч. - 1000 мл., 1-20 ч. - 700мл., 20-8 ч. - 300 мл.
6. В.А. съел весь суточный рацион.
|
| 8.04.02
| 1. Провела беседу с В.А. овозможных осложнениях, связанных с неподвижностью.
2. Проведена консультация врача по поводу объема активно-пассивных упражнений.
3. Провела комплекс упражнений (пассивных) для правой ноги и руки в пределах подвижности суставов.
4. Наблюдала за правильным размещением правой стопы и руки (кисти).
|
| 9.04.04
| 1. Обучала В.А. комплексу упражнений левой верхней и нижней конечностей. Похвалила В.А. за старание и терпение.
2. Провела беседу и обучала жену комплексу пассивных упражнений для правой руки и ноги.
3. Обучала жену технике размещения правой кисти и стопы.
|
| 10.04.02
| 1. Обучала В.А. комплексу упражнений левой верхней и нижней конечностей. Похвалила В.А. за старание и терпение.
2. Жена провела комплекс пассивных упражнений для правой руки и ноги под присмотром медсестры.
3. Проследила за правильным размещением правой стопы и руки (кисти).
|
|
|