Травматизм. Организация помощи.

Травматизм. Организация помощи.

Травматизм – совокупность вновь возникающих травм, в определенных группах населения или контингента лиц, находящихся в одинаковой обстановке, условиях труда и быта. Производственный и непроизводственный травматизм. Причины: организационные, технические, материальные, сан-гиг, личностные. Профилактика: изучение причин, обстоятельств и условий возникновения травм путем расследования каждого несчастного случая на месте происшествия. Коэффициент частоты травм: число случаев травм к числу работающих на первое число отчетного месяца, умноженное на 100%. Коэффициент тяжести травматизма: число дней нетрудоспособности к числу работающих на 1-е число отчетного месяца и на 100%. Пострадавшему на месте оказывают 1-ю помощь®травм стационар.

1. Переломы и вывихи ключицы.

Вывихи: Полные, неполные. Зависят от повреждения связочного аппарата. Грудинный конец: предгрудинный, загрудинный. Акромиальный. Причины: падение в упор на плечевой или локтевой сустав. Клиника: боль, пружинящая деформация (симптом клавиши), припухлость, кровоподтек, вынужденное положение, западение тканей, ¯ объема движений. Рентген с отягощением руки в вертикальном положении. Лечение: 1. консервативное (5 мл 1% р-ра новокаина в сочленение, повязка Сальникова (портупея), Шимбарецкого (винтовой пресс) и шина ЦИТО (отведение). 2. оперативное – дистального конца (спицы закрытм способом, по Беннеллю (шелковая нить); проксимального конца – открытым способом – две спицы+шелковый шов. Иммобилизация – 4 недели.

Переломы: При падении на боковую поверхность плеча или прямой удар. Клиника: укорочение надплечья, крепитация, госпитализация с иммобилизацией кольцами Дельбе или 8-и образной повязкой. Важно проверить пульсацию и чувствительность конечности. Лечение: 1 – без смещения - анестезия® 8-и образная повязка или гипсовая Дезо. 2. со смещением - анестезия®репозиция®иммобилизация на шине Кузьминовского, 8-и образная+ гипсовая Дезо с гипсовым пелотом через здоровое надплечье или остеосинтез. Иммобилизация 5-6 недель. ЛФК.

Билет №2

 

1. Особенности клинического обследования больных с травмой. Специальные методы исследования.

Основной жалобой в травматологии является боль. Осмотр должен быть последовательным, полным и производиться при полном обнажении больного. При этом обращают винмание на общий вид и позу больного (бледность, выражение лица, вынужденное положение тела, осанку, грубые деформации). Различают три основных положения как больного, так и конечности: активное, пассивное, вынужденное. Пальпаторное исследование костно-суставного аппарата позволяет не только выявить нарушение анатомических взаимоотношений, но и проконтролировать состояние отломков после сопоставления. Выслушивание суставов, производимое фонендоскопом, при активных и пассивных движениях в сочетании с перкусиией костей может дать ценную информацию. ОПРЕДЕЛЕНИЕ АМПЛИТУДЫ ДВИЖЕНИЯ В СУСТАВАХ. Измерение активных и пассивных движений проводят с помощью угломера. Бранши угломера устанавливают по оси сегмента конечности. Отсчет амплитуды движений производят с учетом исходного положения сегмента конечности. Другой разновидностью нарушений движений в суставах является чрезмерная подвижность. ИЗМЕРЕНИЕ ДЛИНЫ И ОКРУЖНОСТИ КОНЕЧНОСТЕЙ. Исследование проводится при сравнении пораженной стороны со здоровой, на глаз или при помощи сантиметровой линейки. Измерение окружности конечности делают неа одинаковых расстояниях от определенных опознавательных точек. При этом можно прослеживать за ассимметрией в динамике. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИЛЫ. Результаты изучения мышечной силы при движениях регистрируются и оцениваются в баллах специальными динамометрами. За норму (5 баллов), -когда полностью сохранен объем движений в сегменте конечности при значительной нагрузке; 4 балла – движения сохраняются в полном объеме, но выполняются с незначительной нагрузкой; 3 балла – при сохранности полного объема движений напряжение мышц способно преодолеть только собственную массу конечности; 1-2 балла – сокращение мышц не может преодолеть массу конечности; при 0 баллов не определяется даже мышечных сокращений, т.е. наступает полный паралич. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА. Оценку функционального состояния проводят, когда больной ходит, стоит, садится, приседает на корточки, надевает обувь, берет мелкие предметы, пишет, застегивает пуговицы и т.д. Изучение походки больного даст возможность определить функциональное состояние органов опоры, а на основании некоторых разновидностей походки – поставить правильный диагноз и провести соответствующее лечение. Так, «утиная», или раскачивающаяся, походка является признаком двустороннего врожденного вывиха бедра, щадящая хромота связана с болевыми ощущениями, не щадящая хромота обусловлена укорочением конечности и др. ПРОВЕДЕНИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Ренгеновские снимки должны производиться не менее чем в двух взаимно перпендикулярных проекциях, однако, при переломах некоторых костей приходится также делать дополнительные снимки в косых проекциях и в функциональных положениях, например при повреждении позвоночника. Иногда при рентгенографии необходима специальная укладка больного, например при повреждении черепа, и особенно его основания. Для того, чтобы получить рентгеновский снимок, дающий необходимую информацию, нужно соблюдать следующие условия: 1. Поврежденная область в центре снимка. 2. Делать с захватом близлежащего сустава. 3. Если поврежден двухкостный сегмент (голень, предплечье), снимок надо делать с захватом двух суставов. 4. Снимки всех костей и суставов должны производиться обязательно в двух проекциях. 5. При некоторых заболеваниях и повреждениях снимки должны быть сделаны симметрично больной и здоровой сторон. 6. По снимкам неудовлетворительного качества или снимкам в одной проекции не следует делать заключение о характере повреждения или заболевания. В травматологии и ортопедии широко пользуются томографией костей, которая позволяет получать рентгенограммы, с определенного слоя костной ткани. Артрографию с контрастным веществом применяют для определения повреждения в суставе. Компьютерная томография позволяет производить рентгеновские снимки с толщиной среза во фронтальной плоскости до 1 мм.

Метод ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) подобно компьютерной томографии, позволяет производить рентгеновские снимки в сагиттальной плоскости и широко оценивать картину повреждения на различных уровнях и в плоскостях (грудная, брюшная) человеческого тела. Хорошо видны также патологические изменения в тканях. УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА. При травме правильно сформулированный диагноз должен характеризовать повреждение и отвечать на следующие вопросы: 1) открытое или закрытое повреждение 2) его характер 3) какая ткань повреждена (мышцы, кости и др) 4) локализация повреждения 5) имеющиеся расхождения и смещения тканей или кости 6) сопутствующие повреждения (нерва, сосуда, мочевыводящих путей и др.). Пример: Закрытый косой перелом правого бедра в средней трети со смещением отломков по длине.

Вывихи плеча

При падении на вытянутую вперед и отведенную руку. Различают: передний подклювовидный, передний внутриклювовидный с отрывом большого бугра, передний подключичный, нижний подмышечный, задний подакромиальный. В некоторых случаях сопровождается отрывом большого и малого бугра плечевой кости, разрывом длинной головки бицепса, разрыв подкрыльцового нерва®парез дельты. Клиника: боль, укорочение или удлинение конечности, пружинящая деформация, вынужденное положение, ¯активных движений и болезненность пассивных. Лечение: анестезия®вправление (передние и задние – по Кохеру, нижний и задние – по Джанелидзе® фиксирующая повязка.

3. Комбинированные поражения в бою. Синдром взаимного отягощения.

От воздействия на организм различных поражающих факторов. Воздействие мб одновременным или последовательным. Факторы: химические, радиационные, механические, термические. Ядерный взрыв: действие ударной волны. 1) первичное повреждение – от непосредственного действия ударной волны 2) летящими предметами 3) третичные – удар тела о грунт или предмет. Термические поражения: 1) первичные (профильные -излучение) 2) вторичные (горящая одежда, предметы). Излучение. Поглощенная доза измеряется в Греях. (1 Гр=100Рад). Общие черты комбинированных поражений: 1) широкое разнообразие 2) массовость 3) одномоментность возникновения 4)синдром взаимного отягощения 5) много больных с шоком и раневой инфекцией. Много инкурабельных больных. 6) Усложнена первая помощь и лечение. Ухудшаются условия и результаты лечения. 7) большая трудность при сортировке 8) чаще неудовлетворительные результаты лечения. Виды комбинированных радиационных поражений: 1) радиационно-механические 2) радиационно-термические 3) радиационно-механо-термические. Периоды течения: 1) острый – шок (диагноз лучевого воздействия - по абсолютной лимфопении) 2) преобладание нелучевых симптомов. Если доза больше 5 Гр, то преобладают симптомы лучевой болезни. 3) периодлучевых симптомов (геморрагический синдром, пролежни, некрозы) – критический период. 4) восстановление.

Синдром взаимного отягощения. Две формы: 1-я (аддитивная) - один фактор суммируется с другим (по принципу 1+1=2). 2-я – синергическая- действие каждого фактора усугубляет другой (по принципу 1+1=3). Признаки: 1) укороченный скрытый период лучевой болезни 2) более ранний и выраженный период лучевых симптомов (гипохромная анемия, лейкопения), чем при простой форме. 3) увеличение зоны раневых и ожоговых некрозов, вялое заживление ран 4) ¯ барьерных функций тканей®генерализация инфекции и вторичные кровотечения.5) ­ кол-ва больных с шоком и более тяжелым течением. 6) ­ смертность

4. Гематоракс. Показания к неотложной торакотомии.

Наличие в плевральной полости крови. Источники – межреберные артерии, паренхима, легких, ранения диафрагмы, перикарда. По уровням: Малый – кровь заполняет реберно-диафрагмальный синусы (скрывает купол диафрагмы на рентгене) – 250-350 мл. Средний – на уровне середины лопатки (1 литр). Тотальный – вся плевральная полость – 2-2,5 литра. По мере накопления крови происходит сдавление легкого, вплоть до полного выключения из акта дыхания. Перкуторно- тупость. Аускультативно – жесткое бронхиальное дыхание и хрипы. Рентген – смещение средостения, ­ затемнения легкого, уровень жидкости. Диагностика – пункция. Проводится проба Рувилуа-Грецара – свертывании крови в пробирке говорит о продолжающемся кровотечении.

 

Билет №3

 

Жировая эмболия

Обструкция или окклюзия просвета сосуда каплей жира. Возникает при переломах трубчатых костей, операции на трубчатых костях и размозжении жировой ткани. Эмболы распространяются по лимфатическому и венозному руслу в легочные капилляры, мб в капилляры мозга. Характерным является появление петехий на груди, животе, слизистых. Легочная форма- одышка, цианоз, кашель, тахикардия, ¯ АД, мб картина дыхательной недостаточности®потеря сознания. Мозговая форма ®травма®»светлый промежуток»®головокружение, головная боль, потеря сознания, слабость, рвота, судороги, параличи. Лечение: противошоковая терапия, ингаляции О2, антикоагулянты, строгий покой, контрикал, реополиглюкин, гемодез, гидрокортизон, эуфиллин, кордиамин, строфантин - в течение недели.

Билет №4

1. Диафизарные переломы плеча.

Оскольчатые, поперечные, косые и винтообразные. Клиника: часто сопровождается повреждением лучевого нерва – ушиб, ущемление, сдавление, разрыв (свисание кисти, отсутствие активных разгибаний, ¯ чувствительности на лучевой стороне. Лечение: анестезия, репозиция, фиксация.

2. Вывихи бедра.

Задневерхний (подвздошный), задненижний (седалищный), передневерхний (надлонный), передненижний (запирательный). Клиника: боль, укорочение (верхние) или удлинение (нижние) конечности, ротация наружу (передний) или внутрь (задний), конечность согнута (задние) или выпрямлена (передние). При надлонном (пальпация головки над пупартовой связкой)® сдавливается сосудисто-нервный пучок®пульс ослаблен®синюшность конечности. Лечение: экстренное вправление под наркозом (Кохера, Джанелидзе, Кефера).

3. Этапы медэвакуации.

МПП – ПВП (первая врачебная помощь) – готовность –20 мин). Задачи: устранение явлений, угрожающих жизни больного, профилактика осложнений. Состав – 25 человек: начальник МПП, 2 младших врача, стоматолог, нач аптеки, 2 фельдшера, санинструкторы, санитары, водители. Раненый должен попадать на МПП не позднее чем через 4 часа. Функциональные подразделения МПП: 1. сортировочный пункт 2. сортировочная площадка с палаткой 3. перевязочная 4. эвакуационная 5. площадка спецобработки 6. изолятор 7. аптека. Сортировочный пункт: у въезда на площадку – санинструктор с дозиметром. Сортировочная площадка – бригада (врач, два регистратора, два санитара), диагноз и первичные назначения заносят в карту, на форму прикрепляют марки из цветной бумаги. На сортировочной площадке осущ-ся внутрипунктовая и эвакотранспортная сортировка. При сортировке выделяют группы: 1). требуют неотложной помощи в 1-ю очередь в условиях перевязочной. 2). тяжело раненые, нуждающиеся в неотложной помощи в условиях сортир площадки и требующие первоочередной транспортировки (ранения в грудь, живот, череп) 3). раненые 2-й очереди, нуждающиеся в помощи в условиях перевязочной. 4). легкораненые со сроком лечения более 3 суток, требуют эвакуации во вторую очередь. 5) не нуждающиеся в немедленном лечении (несильные ожоги) 6) легкораненые со сроком лечения 2-3 суток, остаются на МПП. 7) агонирующие (в изолятор). Площадка спецобработки: частичная сан. Обработка, т.е. без смены одежды, транспортировка зараженных – отдельно. Больным с оказанной помощью назначается симптоматическая терапия и выдается питание в эвакуационной палатке.

Мероприятия: Неотложные: 1) временный гемостаз (зажим, жгут, тампонада) 2) контроль наложения жгута 3) устранение асфиксии 4) окклюзионная повязка 5)пункция плевры при клапанном пневматораксе 6) трансфузия кровезаменителей (реже-крови) 7) обезболивание, СС-средства, блокады. 8) иммобилизация или контроль ее 9) реанимация 10) травм ампутация 11) катетеризация или пункция мочевого пузыря 12) некротомия циркулярного струпа.

Отсроченные: (при необходимости) 1) вливание кровезаменителей 2)блокады при шоке 3) контроль иммобилизации у раненых без шока 4) а/б, АС, ПСС 5) обезболивание и симптоматические средства – профилактика шока.

Омедб – квалифицированная помощь. Подразделения: 1) Сортировочно-эвакуационное (сорт площадка, 4 сорт палатки, 3 перевязочные, 3 эвакуационные палатки) 2) операционно-перевязочное отделение (2 перевязочных для тяжелораненых, 3 операционных, противошоковая для раненых, противошоковая для обожженных). В операционной 4 стола для двух бригад из 2-х врачей. Перевязочная для тяжелых – малая операционная (6 столов для 3-х бригад из 1-го врача и 2-х сестер) 3) Госпитальное отделение (3 палатки – 30 коек). 1-я – для раненых, 2-я для больных, 3-я для раненых с анаэробной инфекцией. Здесь находятся больные, которым эвакуация в течение 10 дней противопоказана. Есть отдельная перевязочная. 4) Отделение специальной обработки – санпропускник. Мытье и полная замена обмундирования. Состав омедб (124 человека): 18 врачей – 8 хирургов, 2 терапевта, 1 стоматолог, токсикологи, анестезиологи и пр. Больные в омедб попадают через 8-12 часов после ранения. Группы раненых: 1. раненые, нуждающиеся в оперативной помощи (грудь, живот, череп). 2. раненые, нуждающиеся в противошоковой терапии 3. раненые, нуждающиеся в хирургической помощи в условиях перевязочной. 4. тяжелораненые, компенсированные направляются на эвакуацию 5. раненые с анаэробной инфекцией. 6. легкораненые со сроком лечения до 60 суток в госпитале для легкораненых 7. легораненые со сроком лечения до 10 дней остаются в омедб, потом на фронт. 8. агонизирующий.

Мероприятия: Экстренные 1) остановка внутреннего кровотечения 2) лечение шока или травматического токсикоза, острой кровопотери 3) борьба с асфиксией 4) торакотомия при ранениях груди с кровотечением, торакоцентез при клапанном пневмотораксе, ушивание открытого пневмоторакса 5) трепанация черепа 6) лапаротомия при ранениях живота 7) лечение анаэробной инфекции.

Срочные, первой очереди: 1) кровотечения из крупных сосудов + необратимая ишемия конечности 2) забрюшинные повреждения 3)раны с загрязнением химическими или радиоактивными веществами, землей. 4) загрязненные ожоги.

Срочные второй очереди: обработка ожогов. При неблагоприятных условиях осуществляются только мероприятия первой группы – экстренные.

Госпитальная база: База фронта (больные со сроком лечения до 3-х месяцев): ППГ, эвакогоспиталь. ППГ на 200 коек, 7 хирургов,1 терапевт. База фронта имеет 2 отряда специализированной помощи по 8 специалистов. Если они направляются в ППг, то он становится специализированным: 1) бедро и крупные суставы 2) голова, шея, позвоночник, ЛОР, зубы, глаз. 3) грудь, живот, таз 4) легкораненых (до 1000 чел) 5) общехирургический 6) многопрофильный. В тыловые госпитали направляются больные без перспективы возвращения в строй или сроком лечения более 3 месяцев.

4. Клапанный пневмоторакс. Лечение на этапах.

Воздух поступает в одном направлении. По месту клапана: наружный – при ранениях грудной клетки; внутренний – дефект бронха (бронхоплевральный свищ). По типу дыхания: инспираторный, экспираторный. При ограниченном пневмотораксе (спаечные процессы) воздух поступает в плевральную полость до уравновешивания с внешним давлением ® ателектаз. Если воздух поступает беспрепятственно – напряженный пневмоторакс. Клиника: легкое поджато, смещенеи средостения в здоровую сторону. При перкуссии – коробочный звук, смещение границ сердца. Аускультативно – немое легкое. Состояние тяжелое, мб кардиопульмональный рефлекс. Лечение: На поле боя – окклюзионная повязка из ППИ. Эвакуация в первую очередь. МПП – вагосимпатическая блокада, а/б, введение толстой иглы во 2-3-м межреберье по средне-ключичной линии. Омедб – дренирование. При внутреннем – торакотомия.

 

Билет№5

 

1. Классификация переломов. Смещения.

По происхождению: врожденные (пат изменения в костях плода, травмы живота матери) и приобретенные (травматические и патологические, акушерские). Патологические обусловлены – опухоли, остеомиелит, туберкулез костей, сифилис. В зависимости от повреждения: 1) Осложненные (открытые, повреждения сосудов, нервов, органов)) и неосложненные. По связи с внешней средой: открытые и закрытые. По локализации: диафизарные, эпифизарные, метафизарные, апофизарные. По отношению линии перелома к продольной оси: поперечные, косые, винтообразные, вколоченные. По положению отломков: со смещением (по длине, ширине, угловое, ротационное, смешанное) т без (поднадкостничный). Смещение: первичное, вторичное (под влиянием сокращения мышц). С интерпозицией мягких тканей и без. Оскольчатый и простой.

Билет №6

 

2. Диафизарные переломы костей предплечья. Переломо-вывихи.

53% всех переломов в/конечности. Перелом обеих костей. Больной щадит руку. При смещении ® укорочение. Болезненно все предплечье при пальпации, особенно в месте перелома. Боль при осевой и сближающей нагрузке. Патологическая подвижность, мб крепитация. ¯ функции. Рентген в двух проекциях с захватом локтевого и луче-запястного суставов. Лечение: без смещения® лонгетно-циркулярная гипсовая повязка от головок пястных костей до середины плеча, локоть под углом 90 гр. Предплечье – среднее положение между пронацией и супинацией. Кисть – тыльное сгибание на 25-35 гр. На 2-3 день – активные движения пальцев и в плече. Иммобилизация 8-10 дней. Рентген-контроль. Со смещением - одномоментная репозиция ручным путем или дистракционным аппаратом. Показания к операции: интерпозиция, смещение больше чем на полдиаметра кости, вторичное и угловое смещение отломков. Фиксация – накостный, чрезкостный, внутрикостный остеосинтез – пластинами, шурупами, проволочными швами, металлическими стержнями или винтами.

Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (типа Монтеджи). Сгибательный (редко) – образуют угол, открытый кпереди. При разгибательном – головка лучевой кости вывихивается кзади и кнаружи, образуется угол, открытый кзади, полное сгибание в локте невозможно. Диагноз: со стороны локтевой кости западение, лучевой – выбухание. Предплечье укорочено. Пальпаторно – нарушение целостност илоктевой кости, уступообразное смещение, вывихнутая головка лучевой кости, локальная болезненность, мб повреждение лучевого нерва. Лечение: одномоментно репозиция и вправление вывиха ® фиксация гипсовой лонгетой в разогнутом положении. При неудачной репозиции®оперативное лечение®фиксация гипсовой повязкой.

3. Этап первой врачебной помощи.

МПП – ПВП (первая врачебная помощь) – готовность –20 мин). Задачи: устранение явлений, угрожающих жизни больного, профилактика осложнений. Состав – 25 человек: начальник МПП, 2 младших врача, стоматолог, нач аптеки, 2 фельдшера, санинструкторы, санитары, водители. Раненый должен попадать на МПП не позднее чем через 4 часа. Функциональные подразделения МПП: 1. сортировочный пункт 2. сортировочная площадка с палаткой 3. перевязочная 4. эвакуационная 5. площадка спецобработки 6. изолятор 7. аптека. Сортировочный пункт: у въезда на площадку – санинструктор с дозиметром. Сортировочная площадка – бригада (врач, два регистратора, два санитара), диагноз и первичные назначения заносят в карту, на форму прикрепляют марки из цветной бумаги. На сортировочной площадке осущ-ся внутрипунктовая и эвакотранспортная сортировка. При сортировке выделяют группы: 1). требуют неотложной помощи в 1-ю очередь в условиях перевязочной. 2). тяжело раненые, нуждающиеся в неотложной помощи в условиях сортир площадки и требующие первоочередной транспортировки (ранения в грудь, живот, череп) 3). раненые 2-й очереди, нуждающиеся в помощи в условиях перевязочной. 4). легкораненые со сроком лечения более 3 суток, требуют эвакуации во вторую очередь. 5) не нуждающиеся в немедленном лечении (несильные ожоги) 6) легкораненые со сроком лечения 2-3 суток, остаются на МПП. 7) агонирующие (в изолятор). Площадка спецобработки: частичная сан. Обработка, т.е. без смены одежды, транспортировка зараженных – отдельно. Больным с оказанной помощью назначается симптоматическая терапия и выдается питание в эвакуационной палатке.

Мероприятия: Неотложные: 1) временный гемостаз (зажим, жгут, тампонада) 2) контроль наложения жгута 3) устранение асфиксии 4) окклюзионная повязка 5)пункция плевры при клапанном пневматораксе 6) трансфузия кровезаменителей (реже-крови) 7) обезболивание, СС-средства, блокады. 8) иммобилизация или контроль ее 9) реанимация 10) травм ампутация 11) катетеризация или пункция мочевого пузыря 12) некротомия циркулярного струпа.

Отсроченные: (при необходимости) 1) вливание кровезаменителей 2)блокады при шоке 3) контроль иммобилизации у раненых без шока 4) а/б, АС, ПСС 5) обезболивание и симптоматические средства – профилактика шока.

4. Огнестрельные ранения груди, торакотомия. Значение новокаиновых блокад.

Огнестрельные – пулевые, осколочные, шариковые. Одиночные и множественные. Проникающие и непроникающие. С повреждением костей и без. Сквозные, слепые, касательные. Сопутствующие повреждения при ранениях грудной клетки: пневмоторакс, гемоторакс, тампонада сердца, подкожная эмфизема, торакоабдоминальные (обязательно повреждение диафрагмы) ранения сопровождаются повреждением органов брюшной полости. Т.к. огнестрельные ранения являются потенциально инфицированными, то возможно такое осложнени, как эмпиема плевры. Квалифицированная хирургическая помощь (в омедб). При закрытых переломах ребер наряду с вагосимпатической блокадой со стороны поражения, производят спирто-новокаиновую блокаду (96% спирт –1 часть+ 0,5% р-р новокаина – 3 части – 3-5 кубика на каждую инъекцию) мест перелома, а также мест выхода межреберных нервов. Показания к торакотомии в полевых условиях ограничены: продолжающееся внутриплевральное кровотечение, неустранимый консервативными методами пневмоторакс, повреждение средостения (сосуды, трахея, пищевод), большие раны грудной стенки, требующие хирургического закрытия; повреждения сердца, угрожающие жизни или тампонада, неустранимая пункциями перикарда; повреждение правой половины диафрагмы. Торакотомию производят под общей анестезией с ИВЛ под положительным давлением. Доступ к сердцу через серединную стернотомию. Открытый пневмоторакс – обработка раны, удаление костных отломков, резекция острых концов, ревизия плевральной полости, удаление из нее крови и инородных тел. Резекция легкого (доли) – при повреждении бронха, ушиб легкого. При тампонаде сердца – широкое вскрытие перикарда, ушивание раны сердца. При торако-абдоминальных ранениях – ревизия плевральной и брюшной полости.

 

Билет №7

 

1. Консервативное лечение переломов.

Гипсовые повязки: правила наложения 1) приготовить гипс, бинт, вату, инструмент 2) фиксировать конечность в 2-х или 3-х суставах 3) в области врехнего и нижнего краев повязки наложить 1-2 тура широкого бинта или надеть трикотажный чехол. 4) придать конечности функционально выгодное положение 5) накладывая повязку покрывать каждым туром 2/3 предыдущего по типу спирали, от периферии к центру, бинт не перегибать. 6) после каждго слоя моделировать 7) конечность фиксировать не пальцем, а всей кистью 8) фаланги оставлять открытыми 9) повязку маркировать (схема перелома, дата травмы, наложения и предполагаемого снятия). Контроль повязки первые-вторые сутки т.к. возможен отек®контрактура, паралич, гангрена. При наложении лонгеты соблюдаются те же правила. Она должна охватывать конечность на ½-2/3 её окружности. Виды: лонгета, циркулярная, кокситная, корсет, редрессирующая (для устранения контрактур), мостовидная, окончатая.

Клеевое вытяжение: При этом ограничивается вес груза до 4-5 кг.

Скелетное вытяжение. Принцип: расслабить мышцы и постепенно увеличивать нагрузку для устранения смещения. Плюсы:возможность ухода за местом перелома, ЛФК, ФТЛ. Показания: переломы косые, ротационные, оскольчатые, выраженное смещение отломков по длине, неэффективность одномоментной репозиции, перед операцией и после. Ограничение: дети до 5-и лет, кожные заболевания. Спица Киршера + скоба + система блоков и тросиков + демпфер. Места наложения спицы: большой вертел, мыщелки бедра, бугристость большеберцовой, лодыжечная область, пяточная кость, основание локтевого отростка. Прошивание дистальной фаланги пальцев при вытяжении по Клаппу.

Редрессация – насильственное устранение деформации, контрактуры при помощи гипсовых повязок или специальных приборов и аппаратов. Часто производят под наркозом и накладывают глухую гипсовую повязку, затем, поэтапно, меняя повязку целиком или вырезая «клинья», постепенно выпрямляют конечность. Интервал между сменами и подгипсовыванием – 8-14 дней в течение 1,5-2 месяцев.

2. Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости, переломовывихи.

Лучевая кость ломается в области кривизны. Отломки лучевой кости смещаются кпереди, а головка лоактевой кости в ладонную или тыльную сторону. Дистальный отломок пронируется. Диагноз: характерная деформация, боль при пальпации и при осевой нагрузке. Рентген. Лечение: ручная репозиция®гипс на 8-10 недель. При неудачной репозиции®оперативное лечение®открытая репозиция, остеосинтез и открытое вправление вывиха, фиксация гипсом.

3. Этап квалифицированной помощи.

Омедб – квалифицированная помощь. Подразделения: 1) Сортировочно-эвакуационное (сорт площадка, 4 сорт палатки, 3 перевязочные, 3 эвакуационные палатки) 2) операционно-перевязочное отделение (2 перевязочных для тяжелораненых, 3 операционных, противошоковая для раненых, противошоковая для обожженных). В операционной 4 стола для двух бригад из 2-х врачей. Перевязочная для тяжелых – малая операционная (6 столов для 3-х бригад из 1-го врача и 2-х сестер) 3) Госпитальное отделение (3 палатки – 30 коек). 1-я – для раненых, 2-я для больных, 3-я для раненых с анаэробной инфекцией. Здесь находятся больные, которым эвакуация в течение 10 дней противопоказана. Есть отдельная перевязочная. 4) Отделение специальной обработки – санпропускник. Мытье и полная замена обмундирования. Состав омедб (124 человека): 18 врачей – 8 хирургов, 2 терапевта, 1 стоматолог, токсикологи, анестезиологи и пр. Больные в омедб попадают через 8-12 часов после ранения. Группы раненых: 1. раненые, нуждающиеся в оперативной помощи (грудь, живот, череп). 2. раненые, нуждающиеся в противошоковой терапии 3. раненые, нуждающиеся в хирургической помощи в условиях перевязочной. 4. тяжелораненые, компенсированные направляются на эвакуацию 5. раненые с анаэробной инфекцией. 6. легкораненые со сроком лечения до 60 суток в госпитале для легкораненых 7. легораненые со сроком лечения до 10 дней остаются в омедб, потом на фронт. 8. агонизирующий.

Мероприятия: Экстренные 1) остановка внутреннего кровотечения 2) лечение шока или травматического токсикоза, острой кровопотери 3) борьба с асфиксией 4) торакотомия при ранениях груди с кровотечением, торакоцентез при клапанном пневмотораксе, ушивание открытого пневмоторакса 5) трепанация черепа 6) лапаротомия при ранениях живота 7) лечение анаэробной инфекции.

Срочные, первой очереди: 1) кровотечения из крупных сосудов + необратимая ишемия конечности 2) забрюшинные повреждения 3)раны с загрязнением химическими или радиоактивными веществами, землей. 4) загрязненные ожоги.

Срочные второй очереди: обработка ожогов. При неблагоприятных условиях осуществляются только мероприятия первой группы – экстренные.

4. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга.

Пулевые, осколочные; слепые,сквозные,касательные; шейные, грудные, поясничные, крестцовые; проникающие, непроникающие. Типы: 1) сквозное – полностью разрушен спинной мозг 2) слепое – разрушена одна из стенок позвоночного канала 3) касательное – раневой канал проходит по стенке позвоночного канала (1,2,3-проникающие). 4) непроникающее – без повреждения канала, но мб ушиб спинного мозга. 5) паравертебральный – нет повреждения позвонков (мб ушиб и сотрясение спинного мозга). Клиника: параличи, парезы, струйное выделение ликвора. Периоды:1) начальный (1-3 дня) – однообразность неврологической симптоматики (спинальный шок – в сознании, тормоз, дыхание свободное, ¯ АД) 2) ранний (2-3 нед) – явления спинального шока сглаживаются 3) промежуточный (2-3 мес) – явления спинального шока исчезают, при частичном поражении признаки восстановления утраченных функций, а при полном – спастические явления ниже уровня травмы. 4) поздний Лечение: На поле –повязка, транспортировка на щите, дача алкоголя, а/б,обезболивание. МПП- пртивошоковые мероприятия, инфузии, катетеризация мочевого пузыря, а/б, анальгетики, АС, ПСС. Омедб –вывод из шока, ПХО. Ламинэктомия.

 

Билет №8

 

Билет № 9

 

1. Компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Основные показания: свежие закрытые переломы, ложные суставы, артродез крупных суставов, удлинение диафиза и утолщение истонченных трубчатых костей и гнойная инфекция. Для шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна -над- и внутрисуставные переломы. Плюсы: полная закрытая репозиция, прочная фиксация, сохранение движения в суставе после фиксации, ранняя реабилитация, возможность широкого использования независимо от локализации перелома. Спицы проводятся с учетом топографии сосудов и нервов. На концы одевают салфетки со спиртом, спицы натягиваются, откусываются. После наложения корригируют положение отломков под рентген-контролем. Растяжение производят на 5-6 день (начало появления костной мозоли) по 1 мм в сутки. Применяют стержни, спицы, смешанные. Применяется, в основном, аппарат Илизарова. Отрицательные моменты: неудобен для пациента, инфицирование за счет постоянного контакта, сложность метода, повреждение сосудов, нервов, дерматиты, трофические язвы, косметический дефект.

Патологические переломы

При воспалительных процессах, гнойно-деструктивных, опухолях, остеопорозе, остеомаляции. Лечение оперативное – компрессионный остеосинтез, костная пластика (освежение костных концов, плотное соединение отломков, аутопластика- биологическая стимуляция регенерации), компрессионно-дистракционный остеосинтез. Варианты операции – «русский замок» (Z-образный распил), костная аутотрансплантация по Чаклину (экстра- и интрамедуллярные трансплантанты надкостницы, тунелизация по Беку, замещение большеберцовой кости фрагментом малоберцовой. При противопоказаниях операции - лечение симптоматическое.

3. 1-я и доврачебная помощь на поле боя.

ПП-на поле боя (само-, взаимо- и помощь санитаров). Задачи: спасение жизни, прекращение действия повреждающего фактора, предупреждение угрожающих осложнений. Помощь: временный гемостаз, наложение асептической повязки, ИВЛ, устранение мех асфиксии, окклюзионная повязка, иммобилизация, обезболивание, а/б. Оснащение бойца: АИ (антидоты, обезболивающие, радиопротекторы, противорвотные, а/б). ИПП (дегазирующая жидкость, марлевые салфетки), ППИ. Санинструктор: СМВ (перевязочные средства на 20-25 человек, трубка для ИВЛ, проволочные шины). Его задача – организация гнез раненых. МПБ расположен до 1 км от поля боевых действий. Задача – согревание раненых, транспортировка на МПП независимо от условий, доврачебная помощь, дополнение мероприятий ПП или ее оказание, если не было. Состав: фельдшер, два санитара, водитель. Оснащение: СМВ (комплект Б-1 – перевязочные материалы на 100 человек; Б-2 – транспортные шины на 50 иммобилизаций), кислородный ингалятор (КИ-4), полевой фельдшерский комплект (медикаменты). Помощь: освобождение от рвотных масс, воздуховод или прошивание языка, ИВЛ, ингаляция О2, окклюзионная повязка, замена жгута на стандартный, обезболивание, а/с повязка, наложение стандартной шины (если импровизированная состоятельна – то ее оставляют).

4. Огнестрельные ранения черепа и мозга. Профилактика инфекционных осложнений.

Три группы ранений: 1) мягких тканей (кожа, апоневроз, мышцы, надкостница – возможна закрытая ЧМТ) 2) непроникающие (экстрадуральные)® контузия. Внутричерепные кровоизлияния 3) проникающие (интрадуральные ®отделы мозга). По характеру канала: слепые, касательные, сквозные, рикошетирующие (с наружным и внутренним). По виду снаряда: пулевые, осколочные шариковые. По количеству: одиночные и множественные. По локализации – лобная область, теменная, височная, затылочная, лобно-орбитальная, височно-сосцевидная. По виду перелома костей: неполный, линейный (трещина), вдавленный, раздробленный, дырчатый, оскольчатый. Клиника проникающих: потеря сознания, рвота, возбуждение, брадикардия, вначале преобладают общемозговые симптомы. Отсутствие корниальных рефлексов, плавающий взгляд – изменения в области ствола. По возвращении сознания ® преобладают менингиальные и очаговые симптомы. Лечение: на рану – а/с повязку, на МПП –АС, ПСС, перед эвакуацией в спец госпиталь – в/м а/б. Омедб – операция по жизненным показания (наружное и внутричерепное кровотечение, ликворея)® иссечение мягких тканей, трепанирование дефекта, удаление гематомы, детрита, костных отломков.

 

Билет №10

 

1. Открытые переломы. Остеомиелит.