Шлуночкова пароксизмальна тахікардія

При шлуночковій пароксизмальній тахікардії, одній із найбільш небезпечних порушень серцевого ритму, джерело ектопічних імпульсів розташовано в провідній системі шлуночків – пучку Гіса, гілках пучка Гіса або волокнах Пуркіньє.

Шлуночкова пароксизмальна тахікардія, так само як і надшлуночкова, (суправентрикулярна), характеризується раптовим початком нападу зі збільшенням ЧСС до 140-220 уд/хв. За своїм механізмом вона може розглядатися як потік частих, повторюваних один за одним майже в правильному ритмі шлуночкових екстрасистол. На відміну від суправентрикулярної тахікардії при шлуночковій пароксизмальній тахікардії хід збудження по шлуночках різко порушений. Ектопічний імпульс, що виник у будь-якому розгалуженні пучка Гіса, спочатку збуджує один шлуночок, а потім переходить на другий шлуночок і поширюється по ньому незвичайним шляхом. Оскільки ектопічні імпульси проводяться патологічним шляхом у шлуночки, комплекси QRS при шлуночковій тахікардії деформовані і розширені – 0,12 с або більше.

У результаті зміни напрямку хвилі збудження по шлуночках, різко порушеним виявляється і процес їх реполяризації, що проявляється дискордантністю сегмента S-T і зубця Т по відношенню до основного зубця комплексу QRS. У тих відведеннях, де основним зубцем комплексу QRS є зубець R, сегмент S-T зміщений нижче ізоелектричної лінії, а зубець Т негативний. Якщо основний зубець комплексу QRS спрямований вниз, сегмент S-T розташовується вище ізолінії, а зубець Т позитивний. Всі ці зміни нагадують такі при шлуночковій екстрасистолії і блокадах ніжок пучка Гіса.

Визначення місця виникнення шлуночкової пароксизмальної тахікардії проводять за правилами виявлення джерела шлуночкової екстрасистолії. При правошлуночковій тахікардії ЕКГ схожа на блокаду лівої ніжки пучка Гіса (R_V5-V6, S_V1-V2), при лівошлуночковій – на блокаду правої ніжки пучка Гіса (R_V1-V2, S_V5-V6).

При шлуночковій пароксизмальній тахікардії на відміну від суправентрикулярної форми пароксизмальної тахікардії інтервали R-R не суворо однакові.

Як правило, імпульси із шлуночків не можуть перейти вгору до АВ-вузла і активувати ретроградним шляхом передсердя. Передсердя скорочуються незалежно від шлуночків під дією нормальних синусових імпульсів із частотою, набагато меншою, ніж шлуночкова. Іншими словами, очевидна передсердньошлуночкова (атріовентрикулярна) дисоціація.

Шлуночкова тахікардія зазвичай одновогнищева, але може бути результатом активності двох або більшої кількості незалежних ектопічних вогнищ у шлуночках (багатоформна шлуночкова тахікардія). При цьому шлуночкові комплекси різної форми, амплітуди і тривалості.

Шлуночкова тахікардія типу "пірует" (torsade de pointes) – двобічно-веретеноподібна шлуночкова тахікардія характеризується поліморфними комплексами, що змінюють амплітуду «пірует» і напрямок щодо ізолінії. Назва «двобічно-веретеноподібна» шлуночкова тахікардія запропонована робочою групою ВООЗ. Основою даного виду шлуночкової тахікардії є асинхронна реполяризація в системі Гіса-Пуркіньє, що проявляється подовженням інтервалу Q-T на ЕКГ. Подовження інтервалу Q-T може бути первинним (вродженим) – постійним і вторинним (набутим) – тимчасовим.

Основним механізмом даної тахікардії передбачається зворотнє збудження в системі Гіса-Пуркіньє за двома колами. Пусковим фактором є шлуночкові екстрасистоли, які не є ранніми, але відносяться до типу R на Т, оскільки інтервал Q-T подовжений. Сприяючим фактором є асинхронна реполяризація в системі Гіса-Пуркіньє.

Шлуночкова пароксизмальна тахікардія на противагу суправентрикулярній в основному пов'язана з органічними змінами міокарда і спостерігається частіше у хворих старше 50 років, переважно чоловічої статі. Цей вид аритмії нерідко ускладнює перебіг гострого інфаркту міокарда передньої стінки і міжшлуночкової перетинки. Вона може спостерігатися при ІХС, гіпертонічній хворобі, хронічній аневризмі серця, при вадах серця з недостатністю кровообігу, міокардиті, кардіоміопатії, тиреотоксикозі, коронарографії, операціях на серці, інтоксикації препаратами наперстянки.

 

Купірування нападу надшлуночкової ПТ. Для надання невідкладної допомоги хворому на пароксизм надшлуночкової ПТ не вимагається чіткого визначення її механізму. Перш за все необхідно заспокоїти хворого.

Рефлекторні проби. Купірування пароксизму починають із застосування методів рефлекторного збудження блукаючого нерва (вагусні проби). Найбільш поширена проба Вальсальви – затримка дихання з натужуванням на висоті вдиху впродовж 5-10 с, бажано в положенні лежачи, при закритій голосовій щілині і затисненому носі. Також можна викликати блювальний рефлекс шляхом подразнення пальцями кореня язика. Інколи напади купіруються при глибокому вдиху, при кашлю, сильному натисканні на верхню частину живота, надуванні повітряної кульки (у момент, коли вона лопає). Можна застосувати ефект пірнання – занурення обличчя в холодну воду із затримкою дихання на 10-30 с. Вагусні проби ефективні в 70-80% випадків. Якщо пароксизм пов’язаний з інтоксикацією серцевими глікозидами, хворого госпіталізують у кардіологічне відділення.

У момент відновлення ритму за допомогою рефлекторних проб можуть виникати шлуночкові екстрасистоли, короткі «пробіжки» шлуночкової тахікардії і дуже рідко – фібриляція шлуночків.