Принцип фармакотерапии сердечными гликозидами

Говоря о терапии сердечными гликозидами и, в частности, о дозировке, следует сказать, что настоятельным требованием клинической фармакологии должно быть определение концентрации лекарственных препаратов в крови. К сожалению, врачу не всегда доступны подобные исследования и о достаточной дозировке он судит по клиническому эффекту.

Назначая сердечные гликозиды, врач должен иметь понятие о средней, индивидуальной и поддерживающей дозах сердечных гликозидов, а также о квоте элиминации.

Индивидуальная доза – доза, дающая терапевтический эффект у конкретного больного (без побочных проявлений).

Назначая индивидуальную дозу, врач исходит из средней дозы.

Средняя доза – это та доза, которая дает терапевтический эффект у подавляющего большинства больных и не дает побочных эффектов.

Дозы, опубликованные в справочной литературе, являются усредненными дозами; исходя из них, врач определяет индивидуальную дозу для пациента.

Отношение оптимальной терапевтической дозы и минимальной токсической называют терапевтическим диапазоном. Чем он больше, тем легче лечить больного, т.е. варьировать дозировку.

Назначив больному достаточную дозу гликозида, врач должен добиться не только хорошего клинического результата, но и суметь поддержать оптимальный уровень дигитализации в течение длительного времени. Т.е. он должен назначить больному поддерживающую дозу.

Поддерживающая доза назначается с учетом квоты элиминации. В настоящее время установлено, что в сутки выделяется не строго фиксированное количество сердечного гликозида, а тем больше, чем больше накоплено его в организме.

Однако в процентном отношении количество выделенного гликозида к количеству накопленного в организме препарата является величиной постоянной. Эта суточная потеря действия, выраженная в % отношении к содержащемуся в организме сердечному гликозиду, называется коэффициентом элиминации.

Назначая индивидуальную дозировку, врач исходит из средних доз, опубликованных в справочной литературе.

Средние насыщающие дозы (СНД) и средние поддерживающие дозы (СПД) приведены в таблице (В.Г.Кукес, 1999).

Назначая насыщенную дозу пациенту, врач учитывает возраст больного, все факторы как усиливающие, так и ослабляющие действие сердечных гликозидов, в результате пациенту назначается индивидуальная насыщенная доза (ИНД), равно как и индивидуальная поддерживающая доза (ИПД).

 

Таблица

Сердечный гликозид	Путь введения	СНД, мг	СПД, мг
Строфантин	в/в	0,6	0,25
Дигоксин	в/в	2,0	0,4
Дигоксин	внутрь	3,0	0,6
Изоланид	внутрь	5,0	1,0
Дигитоксин	внутрь	2,0	0,15

 

Лечение сердечными гликозидами проводится в два этапа:

1 этап – насыщение

П этап – назначение поддерживающей дозы

Насыщение может проводиться 3 темпами. Различают дигитализацию быструю, умеренно-быструю и медленную.

Быстрая дигитализация проводится обычно в ургентной практике. Используется индивидуальная насыщенная доза, которая дается в течение суток:

а) дается 50% насыщающей дозы, а затем в 3-4 приема оставшиеся 50% дозы, каждый прием не ранее чем через 1 час после максимального эффекта предыдущей дозы. Терапия заканчивается при достижении эффекта или появления симптомов интоксикации.

б) можно насыщающую дозу разделить на 4-5 частей и давать равномерно в течение 24 часов. В этом случае каждую последующую дозу назначают также не ранее чем через час после максимального действия предыдущей дозы.

Умеренно-быстрая дигитализация проводится в течение 3 суток. Используется также индивидуальная насыщенная доза. В первый день дается 50% насыщенной дозы. Во второй день назначают 50% оставшейся дозы или больше, а на 3-й день оставшуюся дозу, до клинического и гемодинамического улучшения или появления первых симптомов интоксикации. В течение 3-х дней насыщающей терапии доза гликозида вводится не реже 2 раз в сутки, при этом каждая последующая доза вводится после оценки максимального эффекта предыдущей. В дальнейшем больному назначается поддерживающая терапия.

При медленном темпе дигитализации больному назначается фиксированная индивидуальная доза до получения эффекта, в дальнейшем ему рассчитывается поддерживающая доза. Данный вариант дигитализации менее опасен (в плане возможной интоксикации) и используется чаще, чем два предыдущих темпа.

При приеме ежедневной фиксированной дозы содержание гликозида в крови возрастает и в определенный момент наступает равновесие между принимаемой в сутки дозой и его суточной элиминацией. С этого дня насыщающая доза становится поддерживающей и содержание препарата в организме в дальнейшем не увеличивается. Если при этом не наступило желаемого эффекта, следовательно, назначенная доза недостаточна и ее следует увеличить. Наиболее целесообразно в качестве фиксированной дозы назначить сразу индивидуальную поддерживающую дозу. Но если требуется более быстрый терапевтический эффект в качестве фиксированной дозы назначается индивидуальная доза, а в последующем проводится расчет поддерживающей дозы с учетом квоты элиминации.

Пример расчета поддерживающей дозы

Квота элиминации дигоксина - 20%

Пациент принимал 1 мг дигоксина.

1 день - 1 мг (4 табл.)

2 день - 1 мг + 0,8 (80% от 1 мг) = 1,8 мг

3 день - 1 мг + 1,4 (80% от 1,8) = 2,4 мг

4 день - 1 мг + 1,9 (80% от 2,4) = 2,9 мг и т.д.

Если эффект наступил на 3-й день (при концентрации дигоксина в крови 2,4 мг) рассчитывается поддерживающая доза с учетом коэффициента элиминации (20% от 2,4 мг) – 0,48 мг (табл. 2). Эта доза – 0,48 мг (табл. 2) и будет поддерживающей дозой дигоксина.

Поддерживающая терапия сердечными гликозидами назначается длительно (иногда пожизненно), однако следует помнить, что состояние больного не остается неизменным, меняется и его потребность в гликозидах. Поэтому длительное применение одной и той же поддерживающей дозы может привести либо к снижению лечебного эффекта, либо к токсическим явлениям, что требует коррекции. Поэтому необходим строгий врачебный контроль за больными, которые идут на сердечных гликозидах. В поликлинических условиях осмотр должен проводиться не менее 2-3 раз в 10 дней, особенно вначале приема поддерживающей дозы.

Учитывая возможность появления интоксикации, некоторые авторы рекомендуют лечить больных хронической сердечной недостаточностью малыми дозами сердечных гликозидов с увеличением дозы при нарастании декомпенсации. Это оправдано тем, что зависимость положительного инотропного эффекта сердечных гликозидов от дозы не является линейной; 2/3 кардиотонического эффекта может быть достигнуто назначением половинной дозы, а дальнейшее повышение дозы лишь незначительно повышает инотропный эффект.

Кроме того, параллельное назначение диуретиков, ингибиторов АПФ и периферических вазодилататоров позволяет добиться эффекта при назначении небольших доз сердечных гликозидов.

Перевод больного с одного сердечного гликозида на другой

В процессе лечения больных сердечными гликозидами возникает необходимость перевода больного с одного сердечного гликозида на другой.

Перевод больного с внутривенного введения на пероральный прием задача достаточно сложная. Поэтому проведение дигитализации строфантином с хронической сердечной недостаточностью без особых показаний нельзя считать удачным методом лечения, так как в дальнейшем встанет вопрос о переводе на пероральный прием.

При переводе на пероральный прием врач должен учесть остаточную дозу строфантина.

Н.М.Мухарлямов и В.Ю.Мареев предлагают переводить больного со строфантина на дигоксин следующим образом:

1. Определить какой процент составляет поддерживающая доза строфантина у конкретного больного от средней поддерживающей дозы (строфантина).

2. Определить поддерживающую дозу дигоксина (на которую переводится больной). Она должна составлять такой же процент от средней поддерживающей дозы дигоксина (какой процент был вычислен у строфантина).

3. Назначить рассчитанную поддерживающую дозу дигоксина на следующий день, после отмены строфантина. При таком переводе риск возможной интоксикации сердечными гликозидами невелик.

Для более точного расчета врач должен учитывать остаточную дозу строфантина (после его отмены) и назначить дигоксин, варьируя его дозировку с учетом того, что на остаточную дозу будет наслаиваться остаточная доза назначеннного дигоксина.

Проводя терапию сердечными гликозидами, врач должен также помнить ряд важных моментов, а именно: доза коргликона и строфантина соотносится 1:3. Для эквивалентного действия коргликона он должен быть назначен в дозе, в 3 раза превышающей дозу строфантина.

Следует не забывать, что изоланид хуже всасывается, поэтому для получения действия, адекватного дигоксину, он должен назначаться в дозе, превышающей в 2 раза дозу дигоксина (для в/в введения дозировка его аналогична дигоксину).