Аспекты патогенеза, мануальная и медикаментозная терапия

Министерства здравоохранения Российской Федерации

 

Кафедра нервных болезней

ТУННЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ:

АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, МАНУАЛЬНАЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Иркутск

ИГМУ

УДК 616.833-085.2/.3 (075.8)

ББК 56.125-5я73

Т84

 

Методические рекомендации утверждены протоколом № 2 заседания кафедры нервных болезней от 17.10.13., протоколом № 1 заседания МС ФПК и ППС ИГМУ от 23.10.13.

 

Авторы:

А. В. Москвитин – канд. мед. наук, врач-невролог, мануальный терапевт ФКУЗ

МСЧ – 38 ФСИН России

Ю. Н. Васильев – канд. мед. наук, доцент кафедры нервных болезней ГБОУ

ВПО ИГМУ Минздрава России

А. А. Шабунина – врач-невролог ФКУЗ МСЧ – 38 ФСИН России

Ю. Н. Быков – д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой нервных

болезней ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России

Ю. И. Секунда – канд. мед. наук, ассистент кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России

Рецензенты:

В. Г. Виноградов – д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России

Н. М. Козлова – д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России

 

Т84 Туннельные синдромы: аспекты патогенеза, мануальная и медикаментозная терапия: учебное пособие для врачей / А. В. Москвитин и др.; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, кафедра нервных болезней. – Иркутск: ИГМУ, 2013. – 28 с.

 

В учебно-методическом пособии изложены современные знания по проблеме заболеваний периферической нервной системы, в частности, туннельных синдромов: вопросы патогенеза, диагностики и лечения. Указаны современные аспекты клинической картины, патогенетического подхода к терапии туннельных синдромов. Пособие сопровождается иллюстрационным материалом.

Пособие предназначено для клинических ординаторов, интернов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования по специальности неврология.

 

УДК 616. 833-085.2/.3 (075.8)

ББК 56.125-5я73

© Москвитин А. В., Васильев Ю. Н., Шабунина А. А.,

Быков Ю. Н., Секунда Ю. И., 2013

© ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

Введение........................................................
1. Клиническая биомеханика периферических нервов...................
2. Патофизиология компрессии и растягивания нерва...................
2.1. Патофизиология компрессии нервного ствола....................
2.2. Патофизиология растягивания нервного ствола...................
3. Теория двойного сдавления........................................
4. Нейродинамические техники мануальной мобилизации нервных стволов
4.1. Релиз соединительной ткани оболочки нерва.....................
4.2. Мобилизация нервных стволов.................................
5. Упражнения, направленные на мобилизацию нервных стволов.........
6. Лечение туннельных синдромов...................................
7. Список литературы..............................................
8. Контрольные вопросы.............................................
9. Эталоны ответов.................................................

 

ВВЕДЕНИЕ

Туннельные синдромы – это клинические симптомокомплексы, обусловленные сдавлением нервов и сосудов в анатомических каналах, или туннелях. Эти туннели являются естественными анатомическими структурами, образованными мышцами, связками, фасциями, сухожилиями, костями. При этом сдавлению подвергаются не только нервы, но и сосуды, идущие параллельно нервным стволам, поэтому некоторые туннельные синдромы являются нейроваскулярными. Поскольку одна из ведущих ролей в патогенезе этих синдромов принадлежит ишемическому фактору, возникающему вследствие сопутствующего сдавления артерий и вен самого нерва, существует и другой термин, описывающий подобные патологические состояния – «компрессионно-ишемические невропатии». Описано более 30 форм туннельных невропатий. Причем большая часть туннельных синдромов (80%) связана с поражением верхних конечностей.

Туннельные синдромы занимают важное место в неврологической практике, так как составляют до трети заболеваний периферической нервной системы, причем чаще страдают лица наиболее трудоспособного возраста – 30-50 лет. Среди лиц, признанных инвалидами вследствие дорсопатий шейного отдела в РФ за 1999-2008 г., 24,7 % имели клинические признаки туннельных невропатий. Среди болезней нервной системы, диагностированных у учащихся школ, мононевропатии верхней конечности выявлены у 1,2 %.

При движениях нервы подвергаются различным нагрузкам (сдавлению, растяжению, перегибам), которые обычно переносятся без боли или какого-либо функционального нарушения. Поэтому, чтобы адекватно функционировать, нерв должен обладать свободой движения и скольжения по окружающим тканям и структурам. При движениях конечностей нерв способен к скольжению в продольном направлении в пределах нескольких миллиметров, что защищает нерв от перерастяжения. Снижение мобильности нерва при движении конечностей может привести к его микроповреждению с последующим формированием спаек, которые еще более ограничивают движение нерва, нарушают отток крови и лимфы, способствуют развитию отека соединительнотканных оболочек нерва и компрессии нервных волокон. Любое фасциальное укорочение приводит к возникновению туннельного синдрома той или иной степени выраженности. Таким образом, перспективным является подход к изучению туннельных невропатий, основанный на концепции подвижности нерва, диагностике и лечении ограничений его мобильности с использованием нейродинамических техник мышечно-фасциального релиза.

 

ТЕОРИЯ ДВОЙНОГО СДАВЛЕНИЯ

 

Впервые термин «синдром двойного сдавления» предложили Upton A.R. и McComas A.J. Обследуя 115 пациентов с доказанными компрессионными поражениями срединного нерва на уровне карпального канала и локтевого нерва на уровне локтевого канала, они обнаружили в 70 % случаев явные признаки поражения шейных корешков. Этими исследователями было сделано предположение, что компрессия нервных волокон может возникать на нескольких уровнях. Такое допущение объясняло тот факт, что многие пациенты с электромиографическими признаками туннельного карпального синдрома также предъявляли жалобы на боль в предплечье, локте, плече, области плечевого сустава, шее и в спине. Также становилось понятным, почему некоторые пациенты после оперативного лечения на уровне карпального канала не отмечали улучшения.

Необходимо отметить, что и раньше некоторые авторы отмечали сочетание синдромов торакального выхода и карпального канала.

Идея двойного сдавления нервных волокон оказалась заманчивой, и вскоре появились новые работы, подтверждающие это предположение. Так, Eason S.Y отмечал, что у 81 % лиц с неудовлетворительным исходом оперативного лечения карпального синдрома отмечались боли в шее, а при рентгенологическом исследовании выявлялось снижение высоты дисков на уровне C_V-C_VI и/или C_VI-C_VII. С позиции «синдрома двойного сдавления» также рассматривались поражения других нервов руки: локтевого на уровне кубитального канала, канала Гюйена и лучевого – в спиральном канале.

Мобилизация нервных стволов

Цель – увеличить подвижность нерва при скольжении в собственном ложе.

На вдохе пациент наклоняет голову в пораженную сторону. Врач делает пассивное движение руки больного, при котором достигается максимальное растяжение компримированного нервного ствола плечевого сплетения через натяжение того или иного нерва руки. Для локтевого нерва - отведение руки и наружная ротация в плечевом суставе, сгибание в локтевом, пронация предплечья и сгибание кисти; для срединного - отведение руки в плечевом суставе, разгибание в локтевом суставе и разгибание кисти; для лучевого - отведение руки и наружная ротация в плечевом суставе, сгибание в локтевом, супинация предплечья и сгибание кисти.

На выдохе пациент наклоняет голову в противоположную сторону. Врач делает пассивное движение руки пациента, при котором натяжение нервных стволов плечевого сплетения будет минимальным.

 

НЕРВНЫХ СТВОЛОВ

Упражнение 5. Массаж спины

 

Рука заведена за спину.

 

Выполняя круговые движения рукой, массируем спину.

 

Упражнение 3. Массаж лица

Кисть лежит на лице.

Выполняем поглаживающие массажные движения ладонью лица (щеки, нос, лоб) и волосистой части головы.

 

Упражнение 4. Курение

Рука находится в положении, имитирующем затяжку сигареты, при этом предплечье находится во внутренней ротации.

 

Выпрямляем руку.

 

Упражнение 5. «Йо-хо»

Рука поднята над головой.

 

Выполняем ротационные движения над головой, имитируем, как ковбои раскручивают аркан перед броском.

 

Упражнения 2. Бросок мяча

Исходное положение №1 рука разогнута, выпрямлена, супинированна и опущена вниз.

Исходное положение № 2 рука согнута в локтевом суставе, пронирована

Исходное положение № 3 рука разогнута в локтевом суставе, пронирована, поднята вверх.

 

Выполняются броски мяча партнеру из одного из вышеописанных исходных положений руки

 

Упражнение 4. «Зорро»

Рука разогнута в локтевом суставе, вытянута вперед.

Прямой рукой рисуем в воздухе знак «Зорро» - букву «Z», при этом, меняя направление движения руки, переводим руку то в пронацию, то в супинацию.

 

 

Упражнение 6. Пчелки

Руки согнуты в локтевых суставах, ладони примыкают друг к другу.

 

Имитируя полет пчелы, делаем зигзагообразные движения ладонями сверху вниз и обратно.

 

Упражнение 10. Ползанье

 

Исходное положение – на четвереньках, опираясь на колени и кисти рук.

Ходьба на четвереньках вперед и назад.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Жулев Н. М. Невропатии: руководство для врачей. – СПб.: Изд-кий дом СПбМАПО, 2005. – 320 с.

2. Кипервас И. П. Туннельные синдромы. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: НЬЮДИАМЕД, 2010. – 520 с.

3. Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология // Вертеброневрология: руководство для врачей. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 672 с.

4. Фергюсон Л. У., Гервин Р. Лечение миофасциальной боли: клиническое руководство. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 544 с.

5. Barral J.-P., Croibier A. Manual Therapy for the Peripheral Nerves. – N. Y., 2007, Churchill Livingstone. – 270 p.

6. Coppieters M.W., Hough A.D., Dilley A. Different nerve-gliding exercises induce different magnitudes of median nerve longitudinal excursion: an in vivo study using dynamic ultrasound imaging // J. Orthop Sports Phys Ther. – 2009. – 39 (3). – P. 164-171.

7. Greenman P. E. Principles of Manual Medicine. – William&Wilkins, 2003. – 700 р.

8. Luchetti R., Amadio P. Carpal Tunnel Syndrome // Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg. – N. Y., 2007. – 70 р.

9. Shacklock M. Clinical Neurodynamics. A new system of musculoskeletal treatment. – Elsevier, 2005. – 258 р.

10. Tüzüner S., Inceoğlu S., Bilen F.E. Median nerve excursion in response to wrist movement after endoscopic and open carpal tunnel release. – J. Hand Surg Am. 2008. – 33 (7). – P. 1063-1068.

8. ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

1 – 1,2,3,4	2 – 1	3 – 2	4 – 1	5 – 2
6 – 1,2,3	7 – 1	8 – 1	9 – 2	10 – 3

Учебное издание

 

Москвитин Алексей Викторович

Васильев Юрий Николаевич

Шабунина Алла Анатольевна

Быков Юрий Николаевич

Секунда Юлия Ивановна

 

ТУННЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ:

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

 

Министерства здравоохранения Российской Федерации

 

Кафедра нервных болезней

ТУННЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ:

АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, МАНУАЛЬНАЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Иркутск

ИГМУ

УДК 616.833-085.2/.3 (075.8)

ББК 56.125-5я73

Т84

 

Методические рекомендации утверждены протоколом № 2 заседания кафедры нервных болезней от 17.10.13., протоколом № 1 заседания МС ФПК и ППС ИГМУ от 23.10.13.

 

Авторы:

А. В. Москвитин – канд. мед. наук, врач-невролог, мануальный терапевт ФКУЗ

МСЧ – 38 ФСИН России

Ю. Н. Васильев – канд. мед. наук, доцент кафедры нервных болезней ГБОУ

ВПО ИГМУ Минздрава России

А. А. Шабунина – врач-невролог ФКУЗ МСЧ – 38 ФСИН России

Ю. Н. Быков – д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой нервных

болезней ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России

Ю. И. Секунда – канд. мед. наук, ассистент кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России

Рецензенты:

В. Г. Виноградов – д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России

Н. М. Козлова – д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России

 

Т84 Туннельные синдромы: аспекты патогенеза, мануальная и медикаментозная терапия: учебное пособие для врачей / А. В. Москвитин и др.; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, кафедра нервных болезней. – Иркутск: ИГМУ, 2013. – 28 с.

 

В учебно-методическом пособии изложены современные знания по проблеме заболеваний периферической нервной системы, в частности, туннельных синдромов: вопросы патогенеза, диагностики и лечения. Указаны современные аспекты клинической картины, патогенетического подхода к терапии туннельных синдромов. Пособие сопровождается иллюстрационным материалом.

Пособие предназначено для клинических ординаторов, интернов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования по специальности неврология.

 

УДК 616. 833-085.2/.3 (075.8)

ББК 56.125-5я73

© Москвитин А. В., Васильев Ю. Н., Шабунина А. А.,