Метод наблюдения и интервью в ПП.

Ранее отмечалось, что ПП иссл носит комплексный хар-р и наряду с основным эксп методом включает в себя проведение И с больным и Н за его поведением во время исследования.

И предст собой получение информации на основе вербальной коммуникации. В исп в ПП иссл И выделяют две части. Первая часть – эксп-тор разговаривает с больным, не проводя никакого эксперимента. Вторая часть - во время эксперимента.

Сод-е задаваемых вопросов должно соотве-ть стоящей перед пс-гом задаче. Причем вопросы, которые задает патопс-г, не должны носить сугубо клин хар-р, те. не должны быть напр на выяв пр-ков болезн сост. Оценка клин картины нарушения входит в ф-ции врача, а не пс-га. Поэтому пс-г должен получ пс инф, касающ ос-стей позн д-ти (памяти, мышления, внимания, речи). Целесообр также вкл в И вопросы, позвол опр ос-ти ориентир в месте, времени, собств л-ти, хар сост сознания на момент обследования.

Кроме диагн ф-ции, связ с получ инф-ции об особ-тях псих д-ти и личности больного, И вып еще и "настроечную" (психокоррек и психотер) ф-цию. От отнош исп-го к ситуации обсл-я, от его мотивации, настройки на работу и сотр-тво с эксп-ром, от его эмоц сост во многом зависит рез-т и процесс дальнейшего эксп иссл.

Наблюдение- преднамер систематич и целенап воспр псих яв-й, яв-я одним из осн эмпир методов псих иссл.В ПП Н не исп-ся как самост и осн метод получ диагн данных. Однако без Н, кот вып вспомог роль, ПП иссл не может иметь полноцен хар-р, не может в полной мере успешно решать стоящие перед ним задачи.

Н м б сплошным и выбор. Конечно, для ПП д-ки интересны все поведенч прояв-я больн, имеющ диагн значимость. Поэтому самым лучшим сп-бом иссл этих поведенч прояв-й было бы сплош Н.

следует обращать вним на те элементы повед, кот яв-ся типич для тех или иных форм псих рас-в. необх фиксир те прояв-я повед, кот яв-ся нетипич для лич-и самого больного. при работе с детьми обяз следует обращ вним на прояв, нетипич для детей данного возр(а со взрос- нетипич для людей с данным ур к-ры и обр-я).

Т обр, Н и И, дополняет, уточняет данные эксп, позволяет рассм псих д-ть и лич ос-ти больного в контексте выполнения эксп д-ти и общения с эксп-ром как реальный пласт его жизни. Именно компл хар-р ПП иссл позволяет изменить или установить правильный диагноз и назначить правильное лечение.

Проективные методики

Блейхер, Бурлачук под проек-ми понимают такие методики опосред изучения лич-ти, кот базируются на построении специфической, пластичной ситуации, создающей в силу активности процесса восприятия наиболее благоприятные условия для прояв тенденций, установок, эмоциональных состояний и других ос-тей личности. Соколова считает, что проективный метод, ориентированный на изучение неосозн или не вполне осознанных форм мотивации, является чуть ли не ед собственно псих методом проникн в наиболее интимную область чел психики. Если большинство психологических приемов, считает Соколова, направлено на изучение того, как и за счет чего достигается объективный характер отражения человеком внешнего мира, то проективные методики ставят своей целью выявление своеобразных “субъективных отклонений”, личностных “интерпретаций”, причем последние далеко не всегда объективны, не всегда, как правило, личностно значимы.

Элементы проек-ти можно найти в большинстве ПП методов и методик. Более того, есть основания полагать, что беседа с обследуемым, направленная особым образом, может содержать элементы проективности. В частности, это может быть достигнуто при обсуждении с больным тех или иных жизненных коллизий или содерж глубокий подтекст произведений искусства, явлений общ жизни.

ПП методики в аспекте проблемы проективности проанализированы Реньге. При этом установлено, что ряд методик (пиктограммы, исследование самооценки, уровень притязаний и др.) имеет в основе неоднозначную для больного стимуляцию и не ограничивает рамки “выбора” ответов. Возможность получения относительно большого количества ответов обследуемого в значительной мере зависит от особенностей проведения ПП эксперимента. Важным фактором при этом является, по Реньге, неосознанность обследуемым истинных целей применения методик. Это обстоятельство, например, было учтено в модификации методики TAT. Киященко.

Нарушения внимания

Нарушения внимания наблюдаются при разных психических и соматических заболеваниях. При неврозах и шизофрении отмечается ухудшение активного внимания (концентрации, переключаемости, устойчивости).

У больных с органическими заболеваниями и локальными поражениями головного мозга отмечаются повторы одного и того же действия, трудности в переключении, повышенная отвлекаемость, истощаемость внимания и др.

У соматических больных (например, туберкулезом, при травматических или сосудистых заболеваниях и др.) отмечаются трудности концентрации внимания, замедленное врабатывание, трудности переключения, сужение объема внимания. При алкоголизации диэнцефальном синдроме отмечается снижение концентрации и устойчивости внимания. При эпилепсии отмечаются трудности переключения и снижение устойчивости внимания. Б.В. Зейгарник пишет, что многие виды нарушения внимания есть частные нарушения умственной работосп-ти, яв-ся следствием психических или соматических заболеваний.

Выделяют два типа нарушения внимания - модально-неспециф и модально-специф. Первые хар-ны для больных с поражением неспецифических структур мозга:

- нижние отделы ретикулярной формации являются основными механизмами перехода от сна к бодрствованию и обеспечивают элементарные формы внимания. При их поражении возникает быстрое истощение, резкое сужение объема и нарушение конц-ции внимания в любом виде д-ти. Может быть компенсир при усилении речевого контроля;

- уровень диэнцефальных отделов мозга и лимбической структуры обеспечивают уровень активности. Кроме того, гиппокамп содержит нейроны, отвечающие на модально-специфические раздражения и проводящие сличение старых и новых раздражителей. В результате они обеспечивают реакцию на новые сигналы или их свойства, наряду с угашением реакции на старые, уже привычные раздражители. Поэтому гиппокамп выполняет роль "фильтрующего аппарата", который необходим для избирательных реакций на специфические раздражители;

- лобные доли обеспечивают торможение реакции на любые побочные раздражители и сохранение направленного программированного поведения (произвольное внимание).

При нар-ии рассм отделов мозга насту след дефекты вним:

- при поражении ретикулярной формации ухудшаются все свойства внимания (объем, концентрация, устойчивость, переключение, распределение). В тяжелых случаях больные находятся в полусонном состоянии, посторонние раздражители вплетаются в течение их мыслей, сознание становится спутанным;

- при поражении гиппокампа нет отчетливых нарушений гнозиса и праксиса, но наблюдаются выраженные нарушения избирательности. Они проявляется в повышенной отвлекаемости больного, быстром прекращении активной деятельности, легком всплывании ассоциаций;

- при поражении лобных отделов мозга ориентировочные реакции могут быть сохранны и даже патологически усилены. Налицо диссоциация между резко ослабл произв вниманием и патол усилением непроизв. У такого больного нельзя вызвать устойчивое произв вним по речевым инструк.

Второй аспект нарушения внимания - модально-специфическая патология внимания, которая проявляется только по отношению к стимулам одной модальности (в зрительной, слуховой, тактильной сфере) и заключается в игнорировании тех или иных стимулов (специфические для данной модальности трудности осознания стимула). Выделяют зрительное невнимание, слуховое невнимание, двигательное невнимание. В их основе лежит изменение локальных активационных процессов, которые развиваются в корковых зонах соотв анализатора. Модально-специф внимание может избирательно нарушаться при локализации очага поражения в корковых зонах опр анализ систем.

 

 

Нарушения восприятия

В литературе по ПП встречаются описания следующих нарушений восприятия: гиперстезия/гипостезия (усиление/ослабление восприятия по силе); анестезия (потеря чувствительности), деперсонализация (расстройство восприятия собственной личности), утрата сложных чувств; искаженное восприятие окружающего мира (например, “дежа вю”), иллюзии, галлюцинации и др. У больных с неврозами и неврозоподобными состояниями отмечаются нарушения болевой чувствительности – например, усиление болевого чувства, так называемые “психогенные” боли. У больных шизофренией трудности узнавания объектов связаны большей частью с апато-абулическим синдромом и эмоциональной амбивалентностью. При психопатиях разного типа наблюдают как повышение чувствительности, так и ригидность и снижение чувствительности также при повышении эмоционального тонуса. Нарушения восприятия при различных психических заболеваниях имеют различные причины и различные формы проявления. Большое значение в нарушениях восприятия принадлежит личностному фактору.

Восприятие в сравнении с ощущениями носит целостный характер и представляет собой наглядно-образное отражение действующих в данный момент на органы чувств предметов и явлений (Карвасарский Б. Г.). Большое значение в нарушениях восприятия принадлежит личностному фактору (мотивационной сфере).

Нарушения восприятия при различных психических заболеваниях имеют различные причины и различные формы проявления. При локальных поражениях головного мозга можно различать:

1. Элементарные и сенсорные расстройства (нарушение ощущения высоты, цветоощущения и т.д.). Эти нарушения связаны с поражениями подкорковых уровней анализаторных систем.

2. Сложные гностические расстройства, отражающие нарушение разных видов восприятия (восприятие предметов, пространственных отношений). Эти нарушения связаны с поражением корковых зон мозга.

Гностические расстройства различаются в зависимости от поражения анализатора, при этом делятся на зрительные, слуховые и тактильные агнозии. Агнозия – расстройство узнавания предметов, явлений, частей собственного тела, их дефектов при сохранности сознания внешнего мира и самосознания, а также при отсутствии нарушений периферической и проводящей частей анализаторов.

Зрительные агнозии делятся на: предметную аг (не узнают предметов и их изображений); аг на цвета и шрифты; оптико-простран аг  (наруш понимание символики рисунка, отраж пространств кач-ва рисунка, пропадает возможность передать на рисунке простр признаки объекта: дальше, ближе, больше-меньше, сверху-снизу и т.д.).

При гностических слуховых расстройствах отмечается снижение способности дифференцировки звуков и понимания речи. Могут иметь место слух галл. Возможны дефекты слуховой памяти (больные не могут запомнить два или более звуковых эталона), аритмия (не могут правильно оценить ритмич стр-ры, кол-во звуков и порядок черед), нарушение интонац стор речи (больные не различают интон и у них невыраз речь).

Тактиль аг – нар-е узнавания предметов при их ощуп при сохр тактильной чувс-ти (иссл-е при закрытых глазах). Агнозия может возникнуть в рез-те разрушения опр корковых зон (энцефалит, опухоль, сосудистый процесс и т.д.), а также вследствие нейродин нарушений.

Зрит аг. Для патопс-га важно иссл нарушение воспр у псих больных с органич пораж-ми гол мозга. Воспр этих больных отлич фиксацией вним на отд признаках предметов, труд синтеза в одно целое. Воспр обладает функцией обобщ и условности, поэтому аг вызваны нар-м обобщ функций восприятия.

При деменции могут отмечаться псевдоагнозии. В данном случае агнозия распр не только на форму, но и на структуру, то есть в данном случае нарушается осмысл и обобщ воспр, что связано с диффузностью мышления.

У больных с неврозами и неврозопод состояниями отмечаются нарушения болевой ч-ти. Чаще встречается не снижение, а усиление болевого чувства, так называемые "психогенные" боли, что также яв-ся нарушением воспр. При переживании боли большая роль отводится ожиданию, боязни боли, хотя, по исследованиям Карвасарского, не существует боли, лишенной матер основы, даже когда речь идет о психогенных болях. При этом важно установить правильное соотн сенсорного и эмоц компонентов переж боли для выбора правильного лечения: преобладание медикамент воздействия или психотер.

При психопатиях возбудимого круга повышается чувствительность при повышении эмоционального тонуса. При психопатиях тормозимого типа отмечается ригидность и снижение чувствительности также при повышении эмоционального тонуса. При реактивных депрессиях восприятие нарушено по-разному в зависимости от клинической картины:

а)при депрес-параноидном синдроме – аффективное искажение восприятия;

б)при астено-депрес – фрагмент воспр с трудн концен вним и его перекл;

в)при истеро-депрес восприятие отлич внуш-ю, поэтому возможны псевдоагн.

В литературе по ПП встречаются описания следующих нарушений воспр:

гиперстезия – усиление воспр по силе; гипостезия – ослабление восприятия по силе; аг; тотальная анестезия – потеря чув-ти при истерии; деперсонализация – рас-во воспр собств личности; бедность участия - утрата сложных чувств; дереализация – искаженное восприятие окр мира. Сюда же можно отнести симптомы " уже виденного ", " никогда не виденного "; обманы воспр (иллюзии и галлюцинации). Иллюзии – это искаж воспр дей-но сущ-го объекта, галлюц– обманы воспр, возник вне непосредств связи с реальными раздраж внеш среды.

Нарушения памяти

К наиболее распространенным нарушениям непосредственной памяти относится “корсаковский синдром” (нарушение памяти на текущие события) и прогрессирующая амнезия (когда расстройства распространяются на любые события, а также имеет место взаимное наложение событий и дезориентация во времени и пространстве). При олигофрении нарушены смысловая и механическая память. При эпилепсии ухудшается опосредованное запоминание. При этих заболев в их мех-мах ведущая роль принадлежит лич-мотиваци и эмоц расстройствам. Снижение памяти и внимания у больных с неврозами часто отражает внутр тревогу и беспокойство.

Среди нарушений памяти выделяют гипомнезию, гипермнезию, парамнезию и амнезию. Но характер этих нарушений будет зависеть от того, какое именно звено пострадает. Гипомнезия проявляется в ослаблении всех видов памяти. Она может быть связана с возрастными изменениями либо является следствием каких-либо заболеваний. Для гипермнезии характерно резкое увеличение объема и прочности запечатления материала. Парамнезия - это особое сост, когда чел испытывает ощущ "знакомости" при встрече с незнакомыми объектами. Эти обманы памяти связаны с измененными состояниями сознания. И, наконец, амнезии, особый тип аномалий памяти, проявляющийся в значительном отсутствии или ослаблении памяти. Среди амнезий особую группу составляют амнезии, возникающие при локальных поражениях мозга. Лурия выделил два типа нарушения памяти при локальных поражениях мозга - модально-специф и модально-неспециф.

Под модально-неспециф нарушениями памяти в нейропсихологии понимают такие патологические явления, которые проявляются во всех видах, формах и процессах памяти. Основным условием запечатления всех следов информации является сохранение оптимального тонуса коры больших полушарий, который связан с активностью ретикулярной формации. Снижение коркового тонуса является основным фактором, который приводит к модально-неспецифическим нарушениям памяти (снижение продуктивности процессов запечатления, сохранения и воспроизведения информации). Но в зависимости от уровня поражения неспецифических структур, модально-неспецифические нарушения памяти носят разный характер:

- на уровне продолговатого мозга нарушения памяти проявляются в виде синдрома нарушения сознания, внимания, нарушения сна и бодрствования;

- на уровне гиппокампа наблюдаются нарушения кратковременной памяти, ее повышенная ранимость, подверженность следов влиянию интерференции. П. Милнер утверждает, что структуры гиппокампа обеспечивают общую способность запечатлевать следы текущего опыта. У больных с массивными поражениями этих структур наблюдается полная невозможность сохранить следы текущего опыта, что проявляется в синдроме грубой дезориентировки больного в месте, времени и происх с ним событиях. Он не может вспомнить, что было 15-20 минут назад.

Модально-специф нарушения памяти составляют второй тип мнестических дефектов, встречающихся в клинике локальных поражений головного мозга. Они возникают при поражении аппаратов второго и третьего функциональных блоков, связаны со стимулами определенной модальности и распространяются только на раздражители, которые адресуются лишь к одному анализатору. К этим патологиям относят нарушения зрительной памяти, слухоречевой, музыкальной, тактильной, двигательной. Они отличаются тем, что эти дефекты не бывают глобальными, никогда не вызывают нарушения расстройств сознания, носят характер распада мнестической основы отдельных, модально-специфических операций.

В зависимости от локализации очага поражения можно выделить следующие модально-специфические нарушения памяти:

- при поражении средних отделов вторичных зон височной области левого полушария возникают нарушения слухоречевой памяти (акустико-мнестическая афазия), заключающиеся в невозможности удержать в памяти даже несколько слов. Следует отметить, что этот дефект слухоречевой памяти выступает в изолированной форме, у больных нет расстройства фонематического слуха;

- при поражении теменно-затылочной области левого полушария возникает амнестическая афазия, проявляющаяся в невозможности удержать в памяти зрительные структуры, включающие пространственные отношения. У этих больных нарушаются зрительные представления объектов, но нет никаких гностических зрительных расстройств.

 

Нарушения мышления

Выделяется три вида патологии мышления: нарушение операциональной стороны мышления, нарушение динамики мышления и нарушение личностного компонента мышления. Нарушения могут быть в легкой, умеренно выраженной и выраженной степенях. Нарушения мышления первой группы можно свести к двум крайним вариантам: снижение уровня обобщения и искажение процесса обобщения. При снижении уровня обобщения в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях. При искажении процесса обобщения больные руководствуются чрезмерно обобщенными признаками, неадекватными реальным отношениям между предметами, отмечается преобладание формальных, случайных ассоциаций, уход от содержательной стороны задачи. Подобные нарушения мышления, например, встречаются у больных шизофренией.

В психиатрии выделяют два часто встречающихся нарушения динамики мышления: лабильность мышления (неустойчивость способа выполнения задания) и инертность мышления (тугоподвижность переключения с одного вида деятельности на другой, затрудненность изменения способа работы).

К нарушениям личностного компонента мышления относятся разноплановость суждений, резонерство, а также нарушение критичности и саморегуляции. В частности, резонерство – это склонность к бесплодному мудрствованию или многоречивым рассуждениям, а нарушение саморегуляции есть невозможность целенаправленной организации своих мыслительных действий (например, встречается у больных эпилепсией или шизофренией). Расстройства ассоциативного процесса проявляются в болезненном изменении темпа, нарушении стройности и целенаправленности мышления. К нарушениям стройности мышления относят разорванность мышления, бессвязность, стереотипии в речи, действия под влиянием внезапного нелепого умозаключения, паралогическое мышление. К нарушениям целенаправленности относят также символизм и аутическое мышление. Нарушения мышления по темпу бывают: ускоренное мышление (при МДП, шизофрении) и замедленное мышление (тоже при МДП), а также тугоподвижность, ригидность (при эпилепсии). К роду патологии суждений относятся: бредовые расстройства; бредоподобные расстройства (ложные умозаключения, связанные с расстройством воли, влечений, эмоциональными нарушениями – например, при МДП); сверхценные и навязчивые идеи.

Нарушения интеллекта

Лурия выделяет несколько типов нарушения интелл процессов при пораж височных, теменно-затыл, премоторных и префронт отделов мозга.

При поражении левой височной обл нарушается звуковая стр-ра речи, в то время как ее семантическая сторона остается сохранной. Поэтому у больных страдает спо-ть выполнять посл вербальные операции, для осущ-я кот необходима опора на речевые связи или их следы. Но у них сохр непоср понимание нагл-обр и логич отношений. Они могут правильно оперировать простр отношениями элементов, выполнять арифм операции (в письм виде), решать задачи на поиск последовательности наглядно разверт сюжета (серии сюжетных картин).

При поражении теменно-затылочных отделов мозга страдает комплек синтез элементов в группы. В данном случае дефект интел д-ти связан с нарушением нагл-обр мышл, требующего выполнения операций на пространственный анализ и синтез. У больных сохранно намерение выполнить ту или иную задачу, они могут составить план действий, но не могут выделить наглядные признаки и их пространственные отношения, напр, в задачах на "конструктивный интеллект" (например, кубики Кооса). В этих задачах элементы, на кот распадается модель, не соотв тем элементам, из которых может быть составлена конструк. Кроме того, у больных нарушено вып-е арифмет д-ий из-за первичной акалькулии.

Поражение премоторных отделов левого полушария головного мозга приводит к изменению динамики мыслительного процесса. В основе лежит дефект внутренней речи: нарушен процесс "развертывания" речевого замысла и процесс "свертывания" речевых структур, необходимый для понимания смысла текста. В обоих случаях наблюдается изменение последовательности речевых процессов и, как следствие, нарушение динамики вербально-логического мышления, распад свернутых "умственных действий" (арифметических, вербальных и т. п.), патологическая инертность интеллектуальных актов. Но у таких больных сохранны пространственные операции и понимание логико-грамматических конструкций, отражающих простр отношения.

При поражении префронтальных отделов мозга расстройства интел д-ти носят сложный характер. Во-первых, они возникают вследствие нарушения ее структуры: у больных выпадает стадия ориентировки в условиях задачи, они импульсивно начинают выполнять случайные действия, не сличая их с исходными целями. Во-вторых, нарушаются операции с понятиями и логическими отношениями, страдает избирательность семантических связей. В-третьих, для лобных больных характерна общая интеллектуальная инактивность.

Расстройства эмоций

К р-вам эмоц сост обычно причисляют стресс, кризис, фрустрацию. По мнению некот авторов, стресс может быть причиной возн псих заболеваний. Р-ва эмоций присущи больным с разными псих заб. У больных неврозами отмечаются болезн эмоц-аф реакции раздражения, негативизма, страха и др., а также эмоциональные состояния (страх, астения, пониженное настроение и т.д.) У больных неврозом навязчивых сост набл высокая сенз-ть, трев-ть. У больных истерией – лабиль эмоций, импульс; у больных неврастенией – раздраж, ч-во устал, утомл, слабость. При всех типах неврозов отмечается низкая фрустрац толерантность. У больных психопатией -эмоц-агрес вспышки (при эпилепт, гипертим, истероид психопатиях) или же тенденция к пониженному настроению, тоске, отчаянию, вялости (при астенической, психастенической, сензитивной психопатиях). А при шизоидных психопатиях – диссоциация эмоциональных проявлений. При эпилепсии отмечается склонность к дисфориям. У больных с органическими поражениями центральной нервной системы наблюдают эмоционально-аффективные реакции и состояния – например, раздражительность, слезливость, эйфория, тревожность. Для эмоциональной сферы больных шизофренией свойственны эмоциональная тупость, неадекватность, искажённость эмоциональных отношений. Наконец, у людей, больных маниакально-депрессивным психозом, наблюдают разительные перепады направленности эмоций. Фрустрация - специф эмоц сост, возник в случаях, когда на пути к достиж цели, кот наметил чел, возникает какое-либо препятствие или сопрот, кот либо непреод, либо так воспринимаются. След-но, признакифрустрации таковы:наличие потребности (мотива, цели или плана) и наличие сопротив (препятствия). В ситуациях фрустрации чел может проявлять себя либо как зрелая личность, либо как инфантильная. Адаптивное поведение усиливает мотивацию, повышает уровень активности для достиж цели, сохраняя саму цель. Неконструктивное либо инфантильное поведение проявится как агрессия вовне или на себя, а то и повлечёт уход от разрешения сложной для личности ситуации. Кризис – это такое сост, кот возникает, если лицо сталкивается с препятствием жизненно важным целям, кот в теч какого-то времени яв-ся непреод при помощи привычных методов разрешения проблем. Возникает период дезорганизации, расстройства, в течение которого совершается много разных попыток разрешения. В конце концов достигается какая-то форма адаптации, кот может отвечать или не отвечать интересам этого лица. Риск возникн псих наруш достигает наивысш точки в опр кризисной ситуации. Преодолев кризис, чел обретает новые формы адаптации в сложных для него ситуациях, но если кризис затягивается – возможно появление псих нарушений. Выделяются след виды кризисов: кризисы развития; случайные кризисы; типовые кризисы. При активном виде помощи работа проводится службой конс-ции и просв при центрах псих здоровья до наступ кризиса.