Оценка секреторной деятельности желудка

Внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия. рН-метрия отражает кислотообразующую и кислотонейтрализующую функции желудка в период исследования и часто дает ценные сведения, объясняющие патогенез, клинические симптомы и определяющие патогенетическую терапию при наиболее распространенных заболеваниях органов системы пищеварения, в связи с чем данный метод является «золотым» стандартом при исследовании кислотопродукции при кислотоассоциированных заболеваниях ЖКТ.

Метод определения внутрижелудочного рНявляется функциональным электрометрическим методом. рН-зонд имеет 3 электрода: для определения рН-среды в кардиальном, антральном отделе и в теле желудка (корпусе). Возможно проведение суточной рН-метрии, что дает возможность определить уровень базального кислотообразования, изучить естественный ритм кислотной продукции в течение суток (в т. ч. во время бодрствования и сна, физических нагрузках, приема пищи и т. д.). Одной из основных задач данного исследования является оценка действия и подбор индивидуальных схем приема антисекреторных препаратов.

Оценку кислотопродукции и кислотонейтрализации производят по параметрам, предложенным Е. Ю. Линаром, Ю. Я. Лея, представленным в табл. 1.

 

Таблица 1

Оценка кислотообразовательной и кислотонейтрализующей функций желудка

Оценка кислотообразования Тип корпуса желудка натощак	рН	Оценка кислотонейтрализации - показания антральной рН-сливы	рН
Гиперацидность	< 1,5	Компенсированное состояние — кислый секрет главных желез нейтрализуется полностью	> 5,0
Частично компенсированное состояние	2,0–4,9
Нормацидность, непрерывное кислотообразование	1,5–2,0	Декомпенсированное состояние — кислый секрет главных желез не нейтрализуется	< 2
Гипоацидность	2,1–5,9	—	—
Анацидность	> 6,0

Самым неблагоприятным состоянием считается декомпенсированный сильнокислый желудок, когда нейтрализующая способность у секрета пилорических желез полностью отсутствует, что характерно для язвы в стадии обострения, особенно при локализации ее в 12-перстной кишке.

Секреция желудочного сока является сложным процессом с участием различных механизмов. Только комплексное изучение всех функций желудка и клинической картины заболевания может привести исследователя к правильному решению диагностической задачи.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Больной А, 35 лет, жалобы на боли в околопупочной области спустя 1 ч после еды, отрыжку кислым, изжогу. При проведении суточной рН-метрии установлено, что рН корпуса желудка натощак равно 2, в антральном отделе рН = 3.

1. Оцените кислотообразующую и кислотонейтрализующую функции желудка. 2. Сделайте предположительный диагноз.

Задача 2. Больной В, 29 лет, ночные жалобы на боли в эпигастральной области сразу после приема любой пищи, голодные боли, отрыжку кислым, изжогу. рН корпуса желудка натощак равно 1,2; в антральном отделе рН = 2,0.

1. Оцените кислотообразующую и кислотонейтрализующую функции желудка. 2. Сделайте предположительный диагноз.

Задача 3. Больной Г, 30 лет, поступил с жалобами на общую слабость, мелькание «мушек» перед глазами, «черный» кал, внезапное усиление боли в эпигастральной области. Заболел остро. Периодические умеренные боли в эпигастрии, изжога беспокоили в течение последних 3 лет. Из анамнеза выявлено: курит до 20 сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно, мать страдает язвой 12-перстной кишки. При поступлении состояние средней тяжести, пониженное питание, бледность кожных покровов, ЧСС 98 уд/мин, АД 95/60 мм рт. ст. В анализе крови: Hb — 90 г/л,
Er — 3,1·10¹²/л. Анализ кала на скрытую кровь резко положителен. При фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) выявлена язва 12-перстной кишки.

1.Какое опасное осложнение язвы 12-перстной кишки развилось у данного больного? 2. Какие клинические и лабораторные данные указывают на это? 3. Какие эндогенные и экзогенные предрасполагающие факторы для развития язвы имеются у данного больного, их патогенетическая роль. 4. На наличие какого микроорганизма следует исследовать биопсийный материал слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки? Какова его патогенетическая роль? 5.Оцените степень кровопотери. 6. Дайте рекомендации больному по дальнейшему образу жизни.

Задача 4. Больной Д, заболел остро. Жалуется на повышение температуры тела до 38 ºС, боли в животе, многократную рвоту, водянистый стул до 10 раз в сутки, сухость во рту, слабость. Болеет 2 дня. Язык сухой, обложен белым налетом, кожные покровы сухие, ЧСС 120 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст., ЧД 22 в мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации. При лабораторном исследовании фекалий выявлено: общая осмолярность фекалий 280 ммоль/л, содержание Na⁺ — 90 ммоль/л, К⁺ — 40 ммоль/л.

1. Рассчитайте «осмотическую разницу» электролитного состава кала и дайте оценку механизма развития диареи у данного больного.
2. Оцените тяжесть состояния больного Д, чем она обусловлена? 3.Какое лабораторное исследование необходимо провести для уточнения причины диареи? 4. Какие нарушения кислотно-основного и электролитного состояния могут развиться при диарее, в чем их проявления?

 

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. 1. Частично компенсированный (на 1 единицу рН) среднекислый желудок. 2. Можно предположить функциональную желудочную диспепсию или язву желудка.

Задача 2. 1. Сильнокислый декомпенсированный желудок. 2. Можно предположить язву 12-перстной кишки.

Задачу 3. 1. У больного развилось кровотечение из язвы 12-перстной кишки. 2. Бледность кожных покровов, падение АД, тахикардия, снижение уровня гемоглобина, эритроцитов; обнаружена скрытая кровь в кале, данные ФГДС. 3. Курение, употребление алкоголя, наследственная предрасположенность. Их роль: стимуляция секреции соляной кислоты, ингибирование синтеза бикарбонатов, ускоренная эвакуация содержимого желудка в 12-перстную кишку, подавление синтеза простогландинов, угнетение регенерации эпителия, снижение перфузии слизистой. 4. Необходимо исследовать биопсийный материал слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки на наличие Н. pylori. ЛПС, Саg A-протеин Н. pylori вызывают миграцию лейкоцитов и развитие активного воспаления, усиление моторной функции желудка и сброс кислого желудочного содержимого в 12-перстную кишку. Фермент уреаза расщепляет мочевину с образованием аммиака и стимулирует G-клетки к гиперпродукции гастрина и к гиперсекреции НС1. Развивается активное воспаление, в 12-перстной кишке эти участки быстро подвергаются разрушению и образуются язвы. 5. У больного средняя степень кровопотери. 6. Пройти курс лечения от язвы дуоденум, отказаться от курения, алкоголя, избегать стрессов, не принимать потенциально ульцерогенных препаратов.

Задачу 4. 1. «Осмотическая разница» электролитного состава кала составляет 280 – (90 + 40) = 10 ммоль/л (норма), что указывает на секреторный характер диареи. 2. Состояние больного тяжелое, имеются признаки дегидратации организма: сухость кожи и слизистых, тахикардия, тахипноэ, гипотензия. 3. Для уточнения причины диареи необходимо провести бактериологическое исследование фекалий. 4. При длительной диарее развивается выделительный ацидоз. Теряются активно секретируемые в просвет кишечника Na и К. Выраженный ацидоз проявляется угнетением ЦНС, слабостью, гипотензией, одышкой.

Литература

Основная

1. Патологическая физиология / под. ред. Н. Н. Зайко, Ю. В. Бытя. М.: МЕДпрессинформ, 2006. С. 471–493.

2. Патофизиология / под ред. В. В. Новицкого, Е. Д. Гольдберга. Томск: из-во Томского ун-та, 2001. С. 538–575.

3. Хендерсон, Дж. М. Патофизиология органов пищеварения / Дж. М. Хендерсон; пер с англ. М.; СПб.: Бином-Невский диалект,1997. 287 с.

 

Дополнительная

1. Литвицкий, П. Ф. Патофизиология: в 2 т. / П. Ф. Литвицкий. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. Т. 2. С. 239–273.

2. Внутренние болезни: учеб.: в 2 т. / под ред. А. С. Галявича [и др.]. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. Т. 2. С. 587–645. (ХХI век).

3. Гастроэнтерология / под. ред. С. П. Л. Трэвиса [и др.]; пер. с англ. М.: Мед. лит., 2002. 640 с.

4. Мараховский, Ю. Х. Общая гастроэнтерология: основная терминология и диагностические критерии / Ю. Х. Мараховский. Минск: Репринт, 1995. 172 с.

5. Рапопорт, С. И. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / С. И. Рапопорт [и др.]; под ред. акад. РАМН
Ф. И. Комарова. М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2005. 208 с.

6. Парфенов, А. И. Энтерология / А. И. Парфенов. М.: Триада-Х, 2002. 724 с.

7. Пиманов, С. И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь: рук. для врачей /
С. И. Пиманов. М.: Мед. книга; Н. Новгород: НГМА, 2000. 378 с.

8. Гончарик, И. И. Клиническая гастроэнтерология / И. И. Гончарик. Минск: Интерпрессервис, 2002. 334 с.

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

Мотивационная характеристика темы.................................................... 3

Учебный материал................................................................................... 5

Общая этиология расстройств пищеварения................................ 5

Экспериментальные методы
изучения функционирования
системы пищеварения в норме и ее патология.............................. 6

Патогенез основных синдромов нарушения пищеварения.......... 6

Нарушения аппетита...................................................................... 7

Дисфагия......................................................................................... 8

Диспепсия....................................................................................... 9

Патофизиология тошноты и рвоты............................................. 10

Болевой синдром при поражениях органов пищеварения........ 11

Основные нарушения
секреторной и моторной функций желудка................................ 12

Язва желудка и 12-перстной кишки............................................ 14

Панкреатит. Панкреатическая недостаточность пищеварения.. 22

Основные нарушения функций кишечника................................. 23

Оценка секреторной деятельности желудка................................ 28

Ситуационные задачи............................................................................ 29

Ответы на ситуационные задачи........................................................... 30

Литература............................................................................................. 32

 

Учебное издание

 

Кучук Элеонора Николаевна

Висмонт Франтишек Иванович