Хронические гепатиты и циррозы печени

Хронические гепатиты и циррозы печени

Хронический гепатит - Полиэтиологическое диффузное заболевание печени, характеризующееся различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, при котором в течение 6 месяцев не наступает улучшения и эволюции в цирроз печени.

Цирроз печени -Хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся диффузным разрастанием соединительной ткани с образованием фиброзных септ, узлов гиперрегенерации печеночной ткани, состоящих из функционально неполноценных гепатоцитов, изменением архитектоники печени с развитием псевдодолек, портальной гипертензии, значительным уменьшением массы гепатоцитов и различной степенью гепатоцеллюлярной недостаточности

Качественные отличия хронического гепатита от цирроза печени:

При циррозе печени:

ü Портальная гипертензия

ü Снижение синтетической функции печени

ü Извращение метаболизма лекарственных средств

ü Гиперазотемия в настоящее время или в перспективе

Асцит-перитонит

Механизм бактериальной транслокации: симптом избыточного бактериального роста (нарушение моторики замедляет время транзита) -> кишечная проницаемость (гипоксия слизистой, ацидоз, истощение АТФ, NO, TNF) -> ослабление иммунитета (ослабление хемотаксиса, миграции, фагоцитирующей функции, дефицит системы комплемента и др.)

 

ГАМК-ергическая гипотеза

Увеличивается содержание серотонина и его 5-НТ1-рецепторов, которые играют роль в регуляции сна и поведения, также увеличивается концентрация тормозного нейротрансмиттера — ГАМК (γ-аминомасляной кислоты) и ГАМК-ергических рецепторов. Эти рецепторы могут активироваться эндогенно образованными и поступившими извне бензодиазепинами (в связи с этим выраженность ПЭ нарастает при применении транквилизаторов).

В частности, в развитии ПЭ определенное значение имеет изменение истинных нейротрансмиттеров и их рецепторов: увеличивается содержание серотонина и его 5-НТ1-рецепторов, которые играют роль в регуляции сна и поведения, также увеличивается концентрация тормозного нейротрансмиттера — ГАМК (γ-аминомасляной кислоты) и ГАМК-ергических рецепторов. Эти рецепторы могут активироваться эндогенно образованными и поступившими извне бензодиазепинами (в связи с этим выраженность ПЭ нарастает при применении транквилизаторов).

Стадии печеночной энцефалопатии

Ста-дия	Ментальный статус	Неврологический статус
	Легкое замешательство: снижение внимания, раздражительность, нарушение сна	Дискоординация, тремор, замедление письма
	Дремота, личностные изменения, преходящая дизориентация	Астериксис, атаксия, дизартрия
	Сонливость, дизориентация, замешательство, нарушение речи (нечленораздельная)	Гиперефлексия, ригидность мышц, симптомы Бабинского
	Кома	Нет реакции на болевые раздражители

В частности, в развитии ПЭ определенное значение имеет изменение истинных нейротрансмиттеров и их рецепторов: увеличивается содержание серотонина и его 5-НТ1-рецепторов, которые играют роль в регуляции сна и поведения, также увеличивается концентрация тормозного нейротрансмиттера — ГАМК (γ-аминомасляной кислоты) и ГАМК-ергических рецепторов. Эти рецепторы могут активироваться эндогенно образованными и поступившими извне бензодиазепинами (в связи с этим выраженность ПЭ нарастает при применении транквилизаторов).

Пальпация

ü Хронический гепатит:

Ø различной степени увеличение печени

Ø поверхность гладкая

Ø край закруглен, заостряется по мере прогрессирования фиброза

Ø консистенция эластическая, уплотняется по мере прогрессирования фиброза

ü Цирроз печени:

Ø различной степени увеличение печени, но в поздних стадиях уменьшается

Ø поверхность неровная, бугристая

Ø край острый, неровный

Ø консистенция плотная

Спленомегалия – увеличение селезенки в размерах(Только при циррозе печени)

Гиперспленизм – повышенная функция селезенки: Анемия, Лейкопения, Тромбоцитопения

Перкуссия живота

Биохимические синдромы

ü Цитолиз

ü Холестаз

ü Снижение синтетической функции печени

ü Иммуно-воспалительный синдром

ü Печеночная гиперазотемия

ü Патологическая регенерация или опухолевый рост

Биохимия

По синдрому цитолиза оценивают активность гепатита и цирроза печени (АЛТ >10; 10-3; <3 = выраженная, умеренная, слабая)

Индикаторные ферменты é

ü АЛТ (АЛТ>10 N - Выраженная активность, АЛТ 3-10 N - Умеренная активность, АЛТ< 3 N - Слабая активность)

ü АСТ

ü Альдолаза

ü Глутаматдегидрогеназа (ГДГ)

ü Орнитинкарбамоилтрансфераза

ü Лактатдегидрогеназа-5 (ЛДГ-5)

ü g-глютамилтранспептидаза (ГГТ)

Прямой и непрямой билирубин é

Железо é

 

Компоненты желчи:

Щелочная фосфатаза, ГГТП (гамма-глутамилтранспептидаза), 5-нуклеотидаза

Экскреторные ферменты, Холестерин, Желчные кислоты, Фосфолипиды, Прямой билирубин, b-липопротеиды,

 

Холестаз:

ü Стеаторея

ü Мальабсорбция

ü Гиповитаминозы A, D, E, K

ü Нарушение минерализации костей

ü Повреждение гепатоцитов и желчных протоков

ü Зуд, желтуха, ксантомы

ü ОПН

ü Острые язвы

ü Кровотечения

ü Эндотоксемия

ü Повышенный риск инфекционных осложнений

ü Биохимические изменения

ü морф.: 1-ый склерозирующий холангит – разрастание соединит.тк. вокруг желчных протоков, 1-ый билиарный цирроз

 

Синдром патологической регенерации и опухолевого роста (повышен альфа-феропротеин)

 

Синдром снижения синтетической функции печени:

Биохимические изменения:

Ø Холестеринê

Ø Инкреторные ферменты

v холинэстеразаê

v церулоплазминê

Ø Общий белокê

v альбуминê

v g-глобулин (отн.) é

Ø Протромбинê

Ø Фибриногенê

Ø Бромсульфалеиновый тест ê

 

Гиперазотемия

ü Аммиакé

ü Общий аминный азотé

ü Фенолыé

ü Индиканé

ü Ароматические аминокислоты é

Индекс гистологической активности (Knodell score – fragment)

Компоненты	Баллы
Перипортальный некроз с или без мостовидных некрозов	0 — 10
Внутридольковый фокальный некроз и дистрофия гепатоцитов	0 — 4
Инфильтрация портальных трактов	0 — 4
1-3 – минимальная активность, 4-8 – слабая активность, 9-12 – умеренная активность 13-18 – выраженная активность   Стадии фиброза по шкале METAVIR   Критерии Чайлд-Пью для определения стадии цирроза печени   Каждый показатель группы А оценивается в 1 балл, группы В — в 2 балла, группы С — в 3 балла. Затем подсчитывают сумму баллов. Сумма баллов 5–7 — начальная стадия ЦП. Сумма баллов 8–10 — умеренно выраженный ЦП (стадия умеренно выраженных проявлений). Сумма баллов 11 и более — терминальная стадия ЦП.   Вирусные маркеры  HBsAg – антиген поверхностной мембраны (superficial, Австралийский антиген)  HBeAg – антиген внутренней мембраны  HBcorAg – ядерный антиген Иммунитет после острого вирусного гепатита В: Anti-HBs, Anti-HBe, Anti-HBcor (везде IgG в малых титрах) Фазаинтеграции: HBsAg; Anti-HBe, Anti-HBcor (IgG) Фазарепликации: HBsAg, HBeAg, Anti-HBcor IgM ввысокихтитрахHBV DNA, DNA-p, RNA HCV, ОбщиеантителакHCV (анти-HCV IgG, IgM), HCV генотип; HCV RNA, Анти-HCV IgM Латентная фаза: Анти-HCV IgG   Диагностика Жировой гепатоз – УЗИ: повышение эхогенности, затухание эхосигнала к периферии Хронический гепатит УЗИ: снижение эхогенности Сцинтиграфия: цирроз – диффузное понижение накопления РФП; гепатит – диффузное повышение накопления РФП Эндоскопическая ретроградная холонгиопанкреатография (холестаз) УЗИ, КТ: гепато-целлюлярная карцинома УЗИ с доплером: аденома печени, фокальная узловая гиперплазия

 

 

 

 

 

Рекомендации для лечения асцита

ü Постельный режим

ü Гипонатриевая диета

ü Диуретическая терапия: антагонисты альдостерона, тиазидные диуретики

ü Венозные вазодилататоры (нитраты, неселективные b-адреноблокаторы, ксантины)

ü Инфузии альбумина (при отсутствии гиперазотемии и печеночная энцефалопатия)

ü Терапевтический парацентез (3-6 л) с в/в введением раствора альбумина(6-8 г на 1 л извлеченной жидкости) или ультрафильтрация асцитической жидкости

ü Перитонеовенозный шунт, трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт

 

 

Печеночная кома или прекома

1. Антибактериальные средства

o Неомицин per os 0,5 г каждые 6 или 12 ч в течение 7 дней

o Ванкомицин per os 1 г 2 р./день в течение 7 дней

o Метронидазол per os 250 мг 3 р./день в течение 7 дней

2. Оптимизация нейтрализации аммиака в печени.

o L-Орнитин-L-Аспартат (Гепа-Мерц);

o Орнитин-a-кетоглутарат;

o Орнитин оксоглутарат — Орницетил.

3. Связывание аммиака в крови.

o Натрия бензоат;

o Натрия фенил ацетат;

o Глутаминовая кислота (1% раствор — 150,0 в/в).

4. Снижение тормозящих процессов в ЦНС.

o Флумазенил — антагонист бензодиазепиновых рецепторов — снижает тормозящие процессы в ЦНС;

o Леводопа — компенсация допаминового резерва в ЦНС;

o Бромкриптин — пролонгированный агонист допаминовых рецепторов.

5. Препараты с различными механизмами действия.

o аминокислоты (комбинированные) с разветвленной боковой цепью и низким содержанием ароматических аминокислот: Аминоплазмал Гепа, Гепатамин; Фалькамин;

o Цинк— ко-энзим участвующий в синтезе мочевины

6. Инфузионная терапия.

o Аминоплазмал Гепа

o 5% глюкоза с витаминами;

o электролиты;

o инфузии липоевой кислоты, эссенциальных фосфолипидов

Хронические гепатиты и циррозы печени

Хронический гепатит - Полиэтиологическое диффузное заболевание печени, характеризующееся различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, при котором в течение 6 месяцев не наступает улучшения и эволюции в цирроз печени.

Цирроз печени -Хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся диффузным разрастанием соединительной ткани с образованием фиброзных септ, узлов гиперрегенерации печеночной ткани, состоящих из функционально неполноценных гепатоцитов, изменением архитектоники печени с развитием псевдодолек, портальной гипертензии, значительным уменьшением массы гепатоцитов и различной степенью гепатоцеллюлярной недостаточности

Качественные отличия хронического гепатита от цирроза печени:

При циррозе печени:

ü Портальная гипертензия

ü Снижение синтетической функции печени

ü Извращение метаболизма лекарственных средств

ü Гиперазотемия в настоящее время или в перспективе