К Административному регламенту

 

Главе Администрации

муниципального района

Мечетлинский район

Республики Башкортостан

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

^{(Ф.И.О. заявителя, паспортные данные,}

^{данные юридического лица,}

^{почтовый/электронный адрес, телефон)}

 

Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

 

от _______________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

_______________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

_______________________________________________________________

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

 

Примечание. Для физических лиц указываются:

фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются:

наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

 

Место нахождения жилого помещения: _______________________________

(указывается полный адрес:

субъект Российской Федерации,

__________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом,

__________________________________________________________________

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прошу разрешить ______________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _______________________

(права собственности,

_________________________________________________________________,

договора найма, договора аренды - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________

200_ г. по "__" _________ 200_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя

жилого помещения по договору социального найма от "__" ___________

____ г. N _______:

 

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

 

Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

 

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_______________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

___________________________________________________ на ___ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: _______________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

 

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

 

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

 

--------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора

социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в

договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым

помещением на праве собственности - собственником

(собственниками).

 

------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

 

Документы представлены на приеме "__" ________________ 200_ г.

 

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

 

Выдана расписка в получении

документов "__" ________________ 200_ г.

N _______________

 

Расписку получил "__" ________________ 200_ г.

_____________________________

(подпись заявителя)

 

______________________________________

(должность,

______________________________________ ___________________

Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)

 

 

Приложение №3