Недифференцированные тяжелые формы олигофрении

ИДИОТИЯ

В зависимости от соматической и психопатологической симпто­матики выделяют различные степени слабоумия. Наиболее тяже­лой, необратимой и некомпенсируемой формой слабоумия является олигофрения степени идиотии. Дети, страдающие идиотией, совер­шенно неспособны к приобретению теоретических знаний и любой осмысленной деятельности. Однако педагогический персонал вспо­могательной школы должен иметь представление о сущности этого страдания.

Больные, страдающие идиотией, составляют среди олигофренов незначительную группу. Нарушение психического развития у них обусловлено воздействием различных патогенных факторов на ран­них этапах онтогенеза (во внутриутробном периоде, во время родов или в период новорожденности).

Психопатологические проявления идиотии обусловлены необы­чайно выраженным, грубоорганическим тотальным характером поражения головного мозга. При этом нарушаются не только спе­цифически корковые функции — мышление и речь, но и более древ­ние в филогенетическом отношении функции, в частности инстинкты и моторика. Именно поэтому у таких детей невозможно образова­ние даже простых условно-рефлекторных связей.

У детей, страдающих идиотией, наблюдается либо полное от­сутствие реакций на окружающее, либо резкое их снижение и не­адекватность. Они с трудом ориентируются в пространстве или абсолютно не ориентируются, не в состоянии запомнить своего мес­та за столом или отыскать свою кровать, беспомощны, часто неоп­рятны, не способны к каким-либо планомерным действиям, узнают только тех, кто за ними ухаживает.

При глубокой форме идиотии произвольная членораздельная речь отсутствует. Больные издают нечленораздельные звуки либо произносят ограниченное количество искаженных слов, сигнального значения которых они не понимают. Обращенную к ним речь, мимику и жестикуляцию страдающие идиотией также не осмысли­вают, но иногда воспринимают интонацию. Мыслительные опера­ции совершенно недоступны, сознание собственной личности отсут­ствует.

Чувство неудовольствия, связанное с ощущениями голода и хо­лода, проявляется двигательным возбуждением и криком. Эмоци­онально-аффективная жизнь малодифференцированна, примитивна, главное для таких больных — удовлетворить потребность в еде. Чувства радости, печали и страха им недоступны, плач и слезы у них отсутствуют. На фоне такого грубого интеллектуального де­фекта иногда наблюдается парадоксальная любовь такого под­

ростка к музыке. Он часами может слушан, му.чап.и,

которая действует па нею благотворно, а когда музыка прекра­щается— начинает кричать. Поражает иногда, как правильно та­кие дети запомипакп' понравившуюся им мелодию при полной не­способности усвоить два-три слова для выражения своего желания.

Игровая деятельность нм недоступна, они не. понимают значения игрушек, ночтому ломают их или суют в рот. Предоставленные са­мим себе, такие больные либо неподвижны, либо бесцельно дви­гаются, кувыркаются. Движения у них плохо координированы, носят автоматизированный, бесцельный и хаотичный характер: раскачивание туловища из стороны в сторону, переминание с ноги на ногу, открывание и закрывание двери, монотонное кивание го­ловой, движение нижней челюстью и т. д.

Изменения функции других органов и систем организма ребенка определяются степенью поражения коры большого мозга, структу­ры образований основания мозга, подкорковых ядер, гипоталамуса, оболочек мозга и мозгового ствола. Часто при идиотии отсутствуют слух, вкус и обоняние, что обусловливает поедание больным не­съедобного. Болевые ощущения также извращены и понижены, поэтому идиоты наносят себе различные повреждения. Наблюда­ются грубые нарушения физического развития в виде диспластич- ности телосложения, деформации костей черепа и лица, порокои развития всей костно-мышечной системы, выраженных эндокрин­ных нарушений, смещения органов, паретических поз и пр.

Наряду с тяжелой наблюдается и более легкая степень идио­тии, причем термин «легкая» надо понимать условно. Такие дети обнаруживают низшую, т. е. чувственную, память. Они способны к элементарному контакту, очень привязываются к лицам, которые ухаживают за ними и опекают их, понимают назначение простей­ших предметов обихода, понимают, например, приготовления к еде, обнаруживая при этом радость, реагируют на угрожающий жег г, мимику и резкий окрик. У таких детей после рационального лече­ния с применением глутаминовой кислоты, гормонов, витаминов и коррекционно-воспитательной работы наступает незначительный положительный сдвиг в динамике идиотии. Они приобретают эле­ментарные навыки самообслуживания, расширяют словарный за­пас до 20—30 слов, понимают короткие фразы, т. е. обнаруживают некоторые проявления познавательной деятельности.

¹ Прогноз идиотии, в том числе и так называемой легкой степени, неблагоприятный. Как дети, страдающие идиотией, так и взрослые беспомощны, неспособны к самостоятельной жизни, нуждаются м постоянном надзоре и уходе за ними. Их опекают в учреждениях социального обеспечения.

ИМБЕЦИЛЬНОСТЬ

Имбецильность — средняя степень олигофрении, занимает про­межуточное положение между легкой степенью идиотии и тяжелой степенью дебильности. Наблюдается три степени имбецнлынк'тн - легкая, средняя и тяжелая.

Дети, страдающие тяжелой степенью имбецильности, не способ­ны к мыслительным операциям. Они расторможены, поведение их неадекватно ситуации, им недоступен мир элементарного обобще­ния, метафор и аллегорий. Такие больные эйфоричны и благодуш­ны или злобны и ипохондричны. Речевое развитие у них запаздыва­ет, выражено нарушение не только сенсорной, но и моторной речи, что проявляется расстройством артикуляции, произношения зву­ков, аграмматизмом. Познавательная деятельность у таких детей находится на очень низком уровне, поэтому они не могут самостоя­тельно ориентироваться в окружающей обстановке, нуждаются в опеке и помощи.

Для детей, страдающих имбецильностыо средней или легкой степени, характерно наличие недостаточно развитой речи с грубы­ми нарушениями произношения звуков и примитивного образного мышления. Для них возможно возникновение элементарных услов­ных связей, и следовательно, приобретение примитивных навыков, некоторого ограниченного запаса сведений и запоминание нового. У многих таких больных хорошо развита механическая память, осо­бенно на даты, имена, адреса и различные числа.

Дети, страдающие легкой или средней степенью имбецильности, способны к элементарному обобщению. Однако у них недоразвита и ущербна психика, недоразвиты и извращены познавательные про­цессы, резко нарушены дифференцированность восприятий, про­странственных представлений, сенсорная речь, активность произ­вольного внимания, состояние моторики, слухового анализа и син­теза. Поэтому несмотря на наличие механической памяти, ее смысловая функция развита очень слабо, приобретенные навыки и опыт быстро утрачиваются, а переход к абстракциям таким боль­ным недоступен, они не улавливают смысла простой жизненной си­туации и даже простой сюжетной картины. Новое такие дети осмысливают с большим трудом, только в пределах конкретно-на­глядных представлений без обобщения, поэтому изменение ситуа­ции вызывает у них затруднение. Таким образом, непрочные теоре­тические знания и практические навыки используются как механически заученный стереотип. Лица, страдающие имбецильно­стыо, повышенно внушаемы, несамостоятельны в суждениях, слепо подражают другим.

Ребенок с имбецильностью может овладеть порядковым счетом в пределах десятка и даже сотни, но не в состоянии связать цифры с какими-либо числовыми представлениями, не имеет представле­ния о времени, пространстве, о цвете. Он может механически вы­учить азбуку, усвоить, как пишется его имя, и другие наглядные автоматические действия. Но при этом у него совершенно отсутст­вуют понятийные суждения, он не может решить даже простую задачу, поскольку это требует логического мышления.

Было бы ошибкой полностью отрицать возможность развития у лиц, страдающих имбецильностью, этических чувств. Иногда они обнаруживают привязанность, сочувствие другим, благодарность и добросовестность. Эмоции у них однообразны, лишены глубины и

дифференциации, неадекватны: то постоянная эйфория, то капри- ды. Поскольку эти дети в какой-то мерс осознают свое «я», некото­рые из mix любят демонстрировать свою силу, обижать более сла­бых, требовать к себе особого внимания, делать замечания, иногда обнаруживая злобность с тенденциями к разрушительным действи- им. Другие, наоборот, опекают младших и слабых, радуются при нх поощрении, положительной оценке их поведения. Таким образом, эмоциональная жизнь у имбецилов богаче, чем у лиц, страдающих идиотией.

При любой степени имбецильности отчетливо выражены нару­шения физического развития: диспластическое телосложение, акро- мсгалические черты, аномалии костно-мышечной системы, дефор­мации черепа и т. д. Характерны общая заторможенность и нару­шение сложных моторных функций, в частности, конструктивных движений пальцев рук.

Таким образом, имбецильность представляет собой тотальное органическое поражение коры большого мозга, характеризующееся прежде всего грубыми нарушениями мышления и познавательной деятельности.

Несмотря на выраженный интеллектуальный дефект, неспособ­ность к отвлечению и обобщению, у детей, страдающих имбецильно- стыо средней или легкой степени, выражена практическая, житей- | екая ориентировка. Однако обучаться во вспомогательных школах (они не могут. У них не вырабатывается адекватное отношение к учебе, они не могут осмыслить, что пришли учиться, не понимают требований учителя, во время урока бегают по классу, рвут книги, хватают все, что попадает им под руки. Такие дети не могут сосре­доточить внимание на одном раздражителе, что также является препятствием к обучению, ибо на зыбкой почве неясно воспринято­го нельзя формировать теоретические знания и сложные практичес­кие навыки.

Несмотря на то, что лица, страдающие имбецильностью, не мо­гут обучаться в школах, мало приспособлены к самостоятельной жизни и нуждаются в постоянной опеке, они, подражая другим и находясь под влиянием квалифицированного медико-педагогичес­кого персонала, в состоянии овладеть некоторыми стереотипными трудовыми навыками.

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ

Разновидностью тяжелых недифференцированных форм слабо­умия, обусловленных различными (инфекционными, токсическими, травматическими) факторами, воздействующими в пренатальном и постнатальном периодах, являются микроцефалия и гидроцефалия. Эти пороки развития головного мозга приводят к возникновению глубокой умственной отсталости и очаговым нарушением функции центральной нервной системы.

Микроцефалия внешне проявляется уменьшением объема голо­вы до 25 см и менее; у нормального новорожденного он составляет

35 см, а в возрасте одного года достигает 46 см. Микроцефалию ди­агностируют только тогда, когда голова непропорционально мала по сравнению с размерами туловища. Клинические данные исследо­вания, полученные при создании аналогичной модели патологии на животных, показывают, что в большинстве случаев микроцефалия экзогенно обусловлена, а существовшая ранее точка зрения о ре­шающей роли в возникновении этой аномалии генетических факто­ров значительно преувеличена, однако полностью отрицать наслед­ственную предрасположенность нельзя. В анамнезе детей с мик­роцефалией есть сведения о перенесенных матерью в период бере­менности инфекций, интоксикаций и механических травм. Семей­ные случаи микроцефалии встречаются очень редко.

Внешний вид таких детей очень характерен: при нормально развитой лицевой части черепа и нормальных размерах частей тела наблюдается резкое недоразвитие мозговой части черепа — лобный отдел покато переходит в теменной, увеличены скуловые дуги и нижняя челюсть. За исключением некоторого удлинения рук по от­ношению к длине туловища, других проявлений диспластичного телосложения не наблюдается. Можно отметить также небольшое преобладание сгибательных мышц, что обусловливает особенность осанки и шаркающую походку.

Характерны несоразмерность различных отделов головного моз­га — недоразвитие полушарий при сравнительно нормальном раз­витии мозгового ствола, выступание мозжечка из-под затылочных долей полушарий, а также недоразвитие или полное отсутствие многих извилин, нарушение соотношения белого и серого вещест­ва, недоразвитие отдельных подкорковых ядер и лобных долей. При гистологическом исследовании обнаруживается нарушение величи­ны, формы и расположения клеток коры большого мозга и наличие нейронов в стадии эмбрионального развития.

В структуре слабоумия микроцефалическая олигофрения состав­ляет примерно 8 % по отношению ко всем случаям умственной от­сталости. Истинная микроцефалия наблюдается очень редко, го­раздо чаще встречаются комбинированные ее формы. Симпто­матика различных типов микроцефалии как и психическая, так и соматическая настолько типична, что данная патология рассматри­вается как самостоятельное заболевание. При микроцефалии отме­чается выраженное слабоумие — от имбецильности до глубокой де- бильности. При тяжелых формах микроцефалии процесс мышления находится в зачаточном состоянии, при более легких — образуются конкретнонаглядные понятия.

Таким образом, микроцефалия представляет собой глубокий интеллектуальный дефект, страдание личности в целом. Больные с тяжелыми формами микроцефалии находятся в учреждениях со­циального обеспечения, с более легкими — обучаются во вспомога­тельных школах.

Поведение таких детей может быть различным. Для одних ха­рактерны вялость, безучастность, застывшая мимика и автоматизи­рованные движения, для других (большинство)—живая, с выра-
витсльной мимикой реакция на окружающее, стремление к обще­нию, приветливость, удовлетворительное развитие эмоциональной Сферы, повышенная подражательность. У многих детей, страдаю­щих микроцефалией, на фоне грубого интеллектуального дефекта наблюдаются незаурядные двигательные способности (воспроиз­водство сложных конструктивных действий, необыкновенно выра­женная подражательность). При систематической работе с этими детьми их можно научить самообслуживанию и привить примитив­ные трудовые навыки.

Макроцефалия — состояние, противоположное микроцефалии, нстрсчается очень редко. Характеризуется пропорциональным уве­личением размеров черепа и массы (примерно в 2 раза) головного Мозга. Увеличение размеров черепа при макроцефалии ведет ино­гда к ошибочному отождествлению этого состояния с гидроцефа­лией.

I Мнчшоэнцефалографические исследования показывают, что уиеличепие массы мозга происходит в результате гипертрофии (из­быточного развития) вещества мозга. При гистологическом иссле- доилшш обнаруживают унсличснис элементов нервной ткани обыч­но без нарушении их структуры. Иногда могут отмечаться избыточ­ное, неднфферепцпро/кшпое разрастание серого вещества, недораз- НИТие белою нсщестма, нарушение строения коры большого мозга. Оби- пт интеллект не нарушен, но может наблюдаться олигофре­нии различной степени—от пмбецнльности до идиотии, а также Нпрушепнн слуха и зрения.

Гидроцефалия — состояние, характеризующееся избыточным Накоплением п желудочках мозга и подоболочечных пространствах гнмиио-мо.чгоной жидкости. С этой патологией довольно часто при­ходится нстрсчаться невропатологу, психиатру, нейрохирургу и де­фектологу.

Причиной гидроцефалии являются инфекции, интоксикации и трннмы во внутриутробном периоде или в периоде новорожденно- оти. Поэтому различают врожденную и приобретенную гидроцефа­лию. В зависимости от того, где накапливается в избыточном коли- честпе спинно-мозговая жидкость — в желудочках мозга или в под­оболочечных пространствах, выделяют внутреннюю и наружную гидроцефалию. Если в норме общее количество спинно-мозговой Жидкости составляет в среднем 0,12—0,2 л, то при гидроцефалии оно увеличивается до 1,5 л, а иногда—-до 5 л.

При гидроцефалии происходят грубые изменения в сером и белом веществе мозга, нарушение кровообращения в результате едлнления сосудов, изменения в сосудистых сплетениях и оболоч- кнх мозга.

Характерно увеличение объема головы при относительно умень­шенном туловище. Форма головы шарообразная, особенно выделя­ются лобная и теменные области, лицевая часть черепа уменьшена. Отмечаются трофические расстройства, косоглазие, нистагм, атро­фия дисков зрительных нервов, снижение остроты зрения, иногда до полной слепоты, гемипарез, парез конечностей (чаще нижних),
а также головная боль, головокружение, задержка развития моторики.

Если гидроцефалия развивалась на втором или третьем году жизни ребенка, интеллект в большей или меньшей степени сохра­няется, а в отдельных случаях наблюдается даже высокое односто­роннее развитие (музыкальное, художественное). Но чаще всего наблюдаются выраженные психические расстройства в виде умст­венной отсталости различной степени —• от дебильности до глубокой имбецильности.

Для лиц, страдающих гидроцефалией, характерны немотивиро­ванная приподнятость настроения, резонерство, словоохотливость, склонность к плоскому юмору, аффективная неустойчивость.

Прогноз гидроцефалии в значительной степени зависит от ее этиологии, но в целом неблагоприятен.

Лечение может быть консервативным и хирургическим. Первое включает дегидрацпоипую терапию, направленную на снижение внутричерепного давления (спинно-мозговая пункция, введение глюкозы и магния сульфата, рентгенотерапия и др.). Показанием к хирургическому вмешательству является прогрессирующая гид­роцефалия с атрофией зрительных нервов. Лечебные и коррекцион­но-педагогические мероприятия улучшают психическое и физичес­кое состояние больного.

Глава XXV

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ДЕБИЛЫЮСТЬ

Дебильность представляет собой легкую степень умственной от­сталости, распознать которую очень трудно, ибо несмотря на недо­развитие высших форм познавательной деятельности при дебильно­сти отсутствуют грубые органические изменения в ткани головного мозга, наблюдающиеся при идиотии и имбецильности. Трудность диагностики этих состояний обусловлена еще тем, что бывают слу­чаи, когда у детей, страдающих дебильностыо, довольно хорошо развита речь. Поэтому при распознавании дебильности нужно учи­тывать все свойства личности, помня, что словарный запас сам по себе еще не предопределяет способности к обобщению. Конечно, речь тесно связана с мышлением, однако отождествлять их нельзя. При моторной афазии, например, речь может полностью отсутство­вать, но способность к образованию понятий сохранена. И, наобо­рот, при так называемой легкой имбецильности и некоторых формах гидроцефалии отмечается многоречивость, но понятийное мышление отсутствует. Разница между мыслью и словом состоит в том, что мысль — это отражение объективной реальности, а слово — способ выражения мысли.

Дети с подобной умственной отсталостью в достаточной мере практически ориентированы в несложных ситуациях, многие из них способы вести самостоятельный образ жизни. Они значительно отличаются от детей с тяжелым формами слабоумия. Но все же, при необходимости более высокого уровня обобщения, мыслитель­ные операции дебила тоже оказываются ущербными.

Фактически до сих пор еще не разработана типология рас­стройств мышления у таких детей, еще не выработаны четкие кри­терии границ дебильности по признаку достоверности представле­ний, суждений, а также критерии торпидности, однородности и не­однородности этого дефекта в зависимости от его этиологии. Это тоже одна из причин, обусловливающих значительные трудности диагностирования дебильности.

Как уже указывалось, психометрическая шкала тестов для оп­ределения интеллектуального уровня, предложенная французским психологом А. Вине, в этом отношении оказалась малоэффектив­ной.

В работе отечественных психологов А. Р. Лурия, Б. В. Зейгарни- ка и Ю. В. Полякова «О применении психологических тестов в кли­нической практике» по этому поводу говорится следующее: «При­менение психометрических тестов не может приобретать самостоя­тельного клинического значения. Необходимо детальное клиническое, физиологическое и психолого-педагогическое обследование. Нет сомнения в том, что внесение в исследование больного тщательно собранных тестов, дающих толчок для самостоятельного потока во­ображения, позволяет сделать существенный шаг в изучении позна­вательной жизни. К клиническому наблюдению добавляются важ­ные приемы объективного исследования. Однако думать, что эти тесты могут заменить клиническое исследование и что их примене­ние может упростить сложный процесс анализа психической жизни больного, значило бы совершать очень большую ошибку»[35].

Методологически несостоятельным и неоправданным оказалось изучение психической деятельности у лиц, страдающих дебильно- стыо, путем механического вычисления и изолированного анализа отдельных функций, как это делали представители идеалистической психологии, а также стирание качественных различий между психо­логией нормального и психически аномального. Лабораторные ис­следования А. Г. Иванова-Смоленского, Н. И. Красногорского и других авторов продемонстрировали коренные различия замыка- толыюй функции, кортикального анализа и синтеза у здоровых детей и у умственно отсталых. Все это свидетельствует о необхо­димости дальнейшей разработки методов психологического иссле­дования и применения их для коррекции нарушенных функций.

В зависимости от проявлений дебильности и условий жизни ум­ственно отсталого формируется его своеобразный внутренний мир, его свобода в определенной степени ограничивается, в силу чего он нуждается в посторонней помощи.

' Давно известно, что всякое страдание отражается на психике человека, изменяет характер его отношения к самому себе и окру­жающему, т. е. обусловливает дисгармонию личности. Ведь нет ни­чего общего между психопатологическими нарушениями при де­бильности и психикой здорового школьника. Поэтому очень важно знать и понимать особенности психической деятельности аномаль­ного, квалифицированно применять психологические методу в ди­агностических и прогностических целях.

Значение психологии для понимания психопатологических за­кономерностей отмечалось передовыми отечественными учеными — В. М. Бехтеревым, И. М. Сеченовым, И. П. Павловым, П. И. Кова­левским, С. С. Корсаковым, В. Г1. Сербским, А. А. Щегловым, Ф. Е. Рыбаковым, Д. А. Дрилем, Л. С. Выготским, А. Р. Лурией, Б. В. Зейгарником, Л. В. Занковым.

«Только с помощью внимательного изучения клиники и патоло­гически измененной нервной деятельности ребенка, — пишет А. Р. Лурия,— мы можем понять те психологические нарушения, которые описывают учителя и которые составляют основные черты умственной отсталости ребенка»[36].

Основным проявлением дебильности, независимо от этиологии, патогенеза этой аномалии, симптоматики отдельных ее форм, явля­ется недоразвитие познавательной деятельности, которое выража­ется в невозможности полноценного понятийного мышления и уста­новления логических связей между явлениями окружающей дейст­вительности. У лиц, страдающих дебильностью, преобладает кон­кретно-описательный тип мышления, к тому же — малопродуктив­ного; он не может охватить ситуацию целиком, классифицировать объекты по ведущему признаку, анализировать их и формулировать выводы. Ущербны, таким образом, те психические функции, кото­рые составляют основу интеллекта.

Нормальное мышление возможно лишь при определенной рабо­тоспособности корковых клеток, определяющейся подвижностью корковых процессов (возбуждения и торможения) — легкостью или трудностью, с которой они сменяют друг друга, а также их уравно­вешенностью между собой. Вследствие диффузного поражения ко­ры большого мозга нормальное течение корковых процессов у деби­лов нарушается. Отсюда несовершенство замыкательной функции коры, дефектность активного торможения, инертность корковых процессов и неполноценность связей второй сигнальной системы. Эти ведущие признаки дебильности сочетаются с психическими рас­стройствами в сфере эмоций, влечений, моторики, психомоторики и др.

Дети, страдающие дебильностью, все же способны к приобрете­нию элементарных теоретических знаний и трудовых навыков. Однако из-за нарушения образования логических связей у них сни­жены опосредованная память и способность воспроизведения. Они лучше запоминают внешние признаки предметов и явлений. Спо­собность к сравнению по существенным признакам определяется не возрастом, а глубиной морфологических изменений в ткани моз­га и доступна лишь немногим из них.

Снижение памяти в области непосредственного запоминания и репродукции нередко заменяется сочинительством. Наряду с этим встречается и усиление механического запоминания. Известно не­мало случаев, когда выраженная дебильность сопровождается исключительно хорошей памятью на даты, имена, способностью умножать в уме многозначные цифры, запоминать и воспроизво­дить музыкальные мелодии и др. Но из-за общего дефекта интел­лекта эти способности не могут найти применения. Такие дети удер­живают в памяти обрывки знаний, которыми по слабости сужде­ния не умеют оперировать.

Важным критерием для определения уровня интеллектуального развития ребенка является фантазия. Ребенок не беспочвенный фантазер, его сочинительство никогда не отрывается от реальной действительности, ибо такой отрыв — это уже не фантазия, а про­жектерство и причуды. У нормального ребенка фантазия проявля­ется в занятиях, которые он сам выбирает, в играх и сочинитель­стве, в которых он расширяет свой внутренний мир, познает окру­жающее, проявляет находчивость.

Одной из существенных черт психики детей, страдающих дебильностью, является отсутствие у них фантазии, воображе­ния.

К особенностям эмоционально-волевой сферы дебила относятся преобладание низших эмоций, патология влечений, усиление ин­стинктов, безмотивное упрямство или подражательность, повышен­ная внушаемость или импульсивность. Не всегда удается провести параллель между выраженностью у таких детей способности к суждению и степенью нарушения эмоциональной, морально-эти­ческой сферы. Слабость суждений и снижение критичности ведут к неблагоприятным проявлениям эмоциональных и моральных ка­честв у лиц с дебильностью, вступающих в самостоятельную жизнь. Добросовестное отношение к труду отмечается лишь у некоторых из них.

В школе ребенка, страдающего дебильностью, опекают, но по иыходе из нее он попадает в непривычную, сложную для него сре­ду, что может привести к декомпенсации психопатологической симптоматики и усилению неадекватных поступков. В этом состоит опасность совращения слабоумных, которые могут стать орудием преступления в руках истинных преступников. Интеллектуальный дефект, усиление инстинктов у дебилов нередко сопровождаются либо периодическими состояниями возбуждения с раздражитель­ностью и гневом, либо постоянным сутяжничеством и обидчи- иостью.

Для таких детей характерны нарушения физического развития, симптомы органического поражения центральной нервной системы, несовершенство двигательно-кинестетических функций. Обстоя­тельное исследование, проведенное Е. Н. Правдиной-Винарской (1958), иллюстрирует наличие диффузной, преимущественно кор- новой, неврологической симптоматики органического происхожде­ния. Эти стойкие неврологические знаки подтверждают наличие у этих больных деструктивных изменений вещества мозга и мозговых оболочек.

По данным исследований С. А. Чугунова, Н. И. Озерецкого,

Н. И. Красногорского, И. М. Соловьева, Л. В. Занкова, В. И. Лу- бовского, О. Е. Фрейерова и других авторов, об органической при­роде дебильности свидетельствуют пекоординированность движений, паретические позы, нарушении восприятия и анализа аффективных раздражений, слуха и зрения, моторной и сенсорной речи. Запозда­лое развитие речи наблюдается примерно у 75—80 % учащихся вспомогательной школы, а ходьбы-—у 60 %.

Таким образом, анализируя изменения, происходящие при де­бильности, можно сделать следующие выводы:

1. С помощью специальных методов исследования при дебиль­ности обнаруживается резидуальная неврологическая симптомати­ка различной этиологии, свидетельствующая об анатомических изменениях ткани головного мозга, преимущественно в коре боль­шого мозга и в мозговых оболочках. Отмечаются и другие психо­патологические и соматические нарушения.

2. Диффузное и относительно поверхностное поражение коры большого мозга является причиной нарушения динамики основных корковых процессов — возбуждения и торможения.

3. У лиц, страдающих дебильностыо, нарушаются функции обеих сигнальных систем и связь между ними.

4. Вследствие неполноценности коркового анализа и синтеза условные связи при дебильности возникают в обобщенной форме. При этом преобладает либо процесс возбуждения, либо торможения с различными атипичными вариантами перехода одного процесса в другой.

5. У детей с дебильностыо преобладают образное мышление и чувственное познание. Сущность интеллектуального дефекта опре­деляют трудность переработки восприятий, слабость обобщений и ущербность дифференциаций.

6. В известной степени лицам, страдающим дебильностыо, до­ступно и понятийное суждение, но оно носит образно-примитивный характер, что обусловливает бедность фантазии и субъективное, в ряде случаев предвзятое истолкование окружающего.

7. При дебильности отсутствует избирательная инициатива: ре­бенок автоматически исполняет волю других.

8. Ребенок с дебильностыо может быть старательным, может ориентироваться в простой жизненной ситуации, но при усложне­нии среды обнаруживает растерянность, неадекватность поступков, не в состоянии связать явления окружающей действительности в единое целое.

9. Детям, страдающим дебильнооаъю, доступно познание прос­тых и конкретных явлений, однако их интеллектуальный уровень недостаточен для опосредованного познания, для абстракции.

10. Примитивность интересов, нецелесообразность поступков, раздражительность или апатичность, неряшливость и внушаемость свидетельствуют о дефекте суждений у детей с дебильностыо.

Таким образом, термины «слабоумие» и «дебильность» не явля­ются обозначением строго очерченной клинической формы болезни с четкими проявлениями. Это обобщающие понятия, которые вклю­чают как глубокую степень слабоумия, так и легкую умственную отсталость. Если классификация разнообразных тяжелых форм слабоумия по этиологическому признаку представляет известные трудности, то при попытке группировать различные виды дебиль­ности они еще более выражены.

Главный признак слабоумия — интеллектуальный дефект. Од­нако при распознавании дебильности легкой степени его не всегда можно своевременно выявить.

1. Легкую степень дебильности можно установить только в опре­деленном возрасте: обычно тогда, когда такой ребенок поступает н первый класс массовой школы и учебная нагрузка дает воз­можность сравнительно легко установить его умственную от­сталость.

2. В затруднительных случаях при распознавании дебильности следует опираться на общеклинические и психологические данные, а также на результаты наблюдения родителей, которые при этом рассказывают, что ребенок в раннем детстве не улыбался, поздно начал держать голову, фиксировать взор, сидеть, стоять, ходить, что речь у него появилась на третьем или четвертом году жизни. Родители жалуются на неопрятность детей, неуклюжесть походки, недостаточную координацию движений, отмечают, что дети не на­ходят себе места во время игры, хватаются то за одно, то за другое, па увещания не реагируют или обнаруживают аффекты гнева, про­являют бессмысленное упорство, мучают мелких животных и со­вершенно не привязаны к родителям.

3. При обучении уже во вспомогательной школе поведение де­тей с легкой степенью дебильности может быть различным. Для одних характерны апатичность, вялость, незлобивость, чувстви­тельность н плаксивость, боязнь всего нового и преобладание в корковых процессах торможения. Для других—неустойчивость настроения, возбудимость, несдержанность и раздражительность, патологическое преобладание процесса возбуждения с нарушением произвольной регуляции. Такие дети всегда расторможены, двига- тельно беспокойны и гневливы, не подчиняются педагогическому авторитету.

Нередко среди учащихся вспомогательных школ встречаются лица, поведение которых характеризуется дурашливым фоном..V них интеллектуальный дефект сочетается с нарушением актив­ности и аффективными расстройствами в виде шаловливости, ребя­ческой дурашливости, чудачества с клоунадой и расторможен- ностыо. Некоторые типичные особенности в поведении дебилов отмечаются при сочетании умственной отсталости с нарушениями слуха, речи, эндокринными расстройствами и центральными пара­личами.

Общепринятой классификации вариантов дебильности нет, а те, которые предлагались, не имели научного значения. Например, не­мецкий психиатр К. Шнейдер в зависимости от преобладающих у дебилов черт личности выделяет следующие типы больных: «ко­варный хитрец», «закоренелый ханжа», «ленивый жуир», «самоуве­ренный всезнайка», «упрямый эгоист», «постоянно удивляющийся» и даже «агрессивно нападающий», но его классификация произ­вольна.

Исходя из особенностей интеллектуального дефекта, уровня раз­вития моторики и эмоций можно выделить следующие варианты дебильности.

Аффективно-дисфорический вариант осложняется и утяжеля­ется выраженным нарушением поведения. В анамнезе таких боль­ных обнаруживаются сведения о воздействии во внутриутробном периоде вредных факторов и о перенесенных в периоде новорож­денное™ заболеваниях, а также данные о тяжелой обстановке в семье. С самого раннего возраста у таких детей отмечается двига­тельная расторможениость, плаксивость, нарушение сна.

В дошкольном периоде у многих из этих детей уже диагности­ровалась дебильность, часть из них состояли на учете в психонев­рологических диспансерах и иногда подвергались госпитализации в детские психиатрические стационары. В этом же возрасте у них появлялись аффективно-дисфорические черты поведения: они не ладили с детьми, не умели играть с ними, обижали младших, были капризными, отличались крайней раздражительностью (кричали, падали на пол, наносили побои не только младшим, но набрасыва­лись на родителей —- били и кусали их).

У дебилов школьного возраста обнаруживаются соматические и неврологические изменения: диспластичное телосложение, нару­шения общей моторики, особенно произвольной и выразительной лицевой психомоторики. Отмечается также органическая резиду­альная неврологическая микросимптоматика, чаще всего в виде на­рушения функций III, IV, VI и VII пар черепных нервов. Такие учащиеся плохо поддаются педагогическому воздействию. Их выс­казывания и суждения примитивны, мышление носит конкретно­наглядный характер, смысл отвлеченных понятий им почти недо­ступен, у них снижена работоспособность и недостаточно выражена целенаправленность.

При усложненной жизненной ситуации поведение таких детей становится совершенно беспорядочным, мышление их теряет кор­ригирующее свойство, они не поддаются уговорам и впадают в со­стояние ярости, которое может привести к совершению уголовных преступлений. По окончании вспомогательной школы детей с таким вариантом дебильности чаще, чем других слабоумных, направляют на судеб но-психиатрическую экспертизу, так как они сравнительно легко вступают в конфликт с законом.

В пубертатном периоде происходит усугубление симптоматики этого варианта дебильности. Если в раннем школьном возрасте у такого дебила нарушена главным образом мото