Методы обследования стоматологического больного

Методы обследования стоматологического больного

С заболеваниями зубов.

І. Анамнез - возраст, (болезни, жизни)

 

- паспортные данные - возраст - адрес - место работы, профессия - условия труда - общие заболевания, связь с заболеваниями зубов

 

жалобы

 

опрос

 

 

Жалобы

 

1.Боль: -локализация, - длительность, - интенсивность, - зависимость, - характер (тупая, острая, ноющая, пульсирующая, постоянная, кратковременная, локализованная, разлитая, причинная, иррадиирующая, самопроизвольная)

2. Наличиеприпухлости лица и т.д.

3. Наличие: - кариозной полости; - дефект твёрдых тканей зуба, - косметические дефекты, - нарушение формы зубов - и т.д.

 

ІІ.Клинические методы исследования

 

А. Основные	В. Дополнительные
1. Осмотр: внешний, полости рта, оценка состояния зубов (количество, расположение, цвет, форма, величина, наличие очагов поражения, состояние пломб). 2. Зондирование(зонд прямой и угловой): консинстенция тв. тканей, состояние крыши пульповой камеры, глубина кариозной полости,болезненность её стенок и дна,расположение устья корневых каналов.	1. Электроодонтодиагностика:ОД-1, ОД-2, ОД-3, ИВН-1, ОСМ-3, (N-2-6 мкА, кариес (10-20 мкА), Р частичный -(25-30 мкА), Р общий - (40-50 мкА), Р хронический – (50-60 мкА), Р гангренозный – (80-90 мкА), Рt - > 100-120 мкА. 2. Rn-диагностика, КТR - визиограма (скрытая кариозная полость, очаги деминерализации, вторичный кариес, дифдиагностика). 3. Люминисцентная диагностика (Синицин, Пилипенко):люминисценция тв. тканей зубов под влиянием УФ лучей (нежно-светло-зеленый цвет). При кариесе - гашение, изменение цвета эмали вплоть до коричневаго. Аппарат ОИ-18, ОЛД-41 и фильтры: УФС-3, УХС-6, а запирающий – ЖС. 4. Оптические свойства ТТЗ(Деньга О.И.) 5. Цветовые пробы:Аксамит - на 2-3 мин 2% водный раствор метиленового синего,полоскание 0,1 % водным раствором метиленового красного и др. красители.
3. Перкуссия: зонд, пальцевая, вертикальная, горизонтальная. Определяют боль и характер звука (звонкий, тупой). 4. Инструментальная пальпация зубов, переходной складки, мягких тканей и лимфоузлов. 5. Термодиагностика: N -нет боли ≥5-10º -55-66º С- боль < 18-20º - >45-50º Р- боль <25-30º - >38-40º 6. Степень подвижности зубов (І, ІІ, ІІІ). 7. Состояние региональных лимфоузлов (величина, подвижность, консенсиенция, болезненность, спаянность с подлежащими тканями.)	6. Трансиллюминация -тенеобразование. 7. Определение электропроводимости ТТЗт.е. начального кариеса. Происходит увеличение электропроводимости за счет увеличения органических веществ в ТТЗ. 8. Определение степени устойчивости зубов к кариесу (ТЭР, CRT, лактобацилтест и др.). Растворимость эмали - CRT. На зуб накладывают диск фильтровальной бумаги d-3 мм, пропитанный раствором кристал-виолета, окрашенный в светло-зеленый цвет а затем 1,5 мкл 1 н. раствора HCl и определяют время изменения цвета в розово-фиолетовый (20-120 с). Функциональная резистентность эмали т.е. кислотоустойчивость - ТЭР (Окушко) - на зуб накладывают диск фильтровальной бумаги d-2 мм, пропитанный раствором HCl на 5 сек и смывают водой, затем 1 % водный раствор метиленового синего и снимают ватой. Интенсивность окраски оценивают по цветовой шкале 1-12 баллов. 9. Определение степени деминерализации эмали (Синицын Р.Г. и др). 10. Определение гигиенических индексов: - опредекление зубного налета (р-р Люголя: 1 ч. йода, 2 ч йоди- да калия, 4 ч. воды; 2% метил. син.; 2% р-р Фуксина и др. - индекс Фёдорова – Володкиной; 5б - проба Шиллера- Писарева: 4 б o 1,1-1,4 хороший уход 3 б o 1,5-1,8 удовлетворительный 2 б o 1,9-2,5 неудовлетворительный 1 б o 2,6-3,8 плохой o 3,9-5,0 очень плохой -модифицированный индекс Грин-Вермильена

 

Оценка состояния прикуса

Прикус -характер смыкания зубов в состоянии центральной окклюзии

(физиологический, патологический, аномальный).

А. Физиологические прикусы: (прорезывание всех зубов, контакт с рядомстоящими и двумя противоположными зубами, расположение средней линии, бугры верхних моляров и премоляров раасположены кнаружи; передний щечный бугор 6 / 6 зубов, в борозде щечных бугров аналогичных нижних зубов).

o Ортогнатический.

o Прямой.

o Физиологическая прогнатия.

o Бипрогнатия.

o Опистогнатия

В. Патологические прикусы (нарушение взаимоотношения зубных рядов):

o Глубокий.

o Открытый.

o Перекрёстный.

o Прогнатия.

o Прогения.

С. Аномальные прикусы (атипичное положение зубов в результате перенесённых заболеваний и т.д.).

 

Степень стираемости.

Цветоустойчивость.

Анатомическая форма пломбы.

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________

2.

3. Возраст______3. Пол______4. Профессия_______________________________

 

4. Адрес_________________________________________________________________

1) Жалобы больного:______________________________________________________

2) Anamnesis morbi (начало заболевания, его развитие и течение, связь с внешними, бытовыми и конституционными факторами, характер и зона распространения болезненных ощущений, длительность заболевания, частота рецидивов, связь патологического процесса с состоянием организма и его нервной системой и т. д.)

3) Anamnesis vitae (перенесенные заболевания, потрясения, интоксикации и т. д; в детстве и другие периоды жизни).

4) Status praesens communis (определить степень выраженности подкожной клетчатки, цвет видимых слизистых оболочек. Состояние различных систем организма (на основании опроса).

5) Status praesens oris (выявить характер прикуса, аномалии зубов, деформации челюстей и неба, наличие зубных отложений, состояние пародонта, слизистой языка и других участков слизистой полости рта).

Зубная формула

 

Условные обозначения: С - кариес; Р - пульпит; Рt – периодонтит; Lp – локализованный пародонтит; Gp – генерализованный пародонтит; R – корень; A – отсутствует зуб; Cd – коронка; Pl – пломба; F – фасетка; ar – искуственный зуб r – реставрация; H – гемисекция; Am – ампутация; res – резекция; pin – штифт; і – имплант; Rp – реплантация; Dc – зубной камень.

 

6). Status praesens loci morbi (изменение цвета или консистенции зуба, наличие полости в зубе (состояние дна и глубина кариозной полости, состояние камеры, пульпы, степень проходимости каналов, перкуссия, зондирование, термометрия, электродиагностика, рентгенография, пальпация и т. д.).

При заболевании пародонта и слизистой оболочки полости рта обратить внимание на наличие изменения окраски слизистой и ее, рельеф, наличие ограниченных скоплений жидкости (наслоений и дефектов слизистой, выявить наличие и степень зубных отложений, глубину десневых карманов и выделений, десневых свищей. Установить симптом кровоточивости слизистой и т. д.).

7) Предварительный диагноз (на русском и латинском языках).

8) Данные лабораторных исследований.

9) Данные рентгенологических исследований.

10) Дифференциальный диагноз (привести подробно, с патогенезом и клиникой подобных заболеваний).

11) Заключительный диагноз (на русском и латинском языках).

12) Этиология и патогенез заболевания.

13) Терапия (привести краткий обзор всех существующих методов лечения, составить план лечения конкретного больного, исходя из анализа клинической картины заболевания и общего состояния больного).

14) Дневник (описать подробно данные лечения куратором по дням, как было

записано в поликлинической истории болезни).

Результаты лечения: ближайшие, отдаленные.

15) Эпикриз.

16) Литература (подробное название, год издания, страницы).

17) Число, месяц и год. Подпись куратора.

 

ПРИМЕЧАНИЕ: при обследовании больного и составлении истории болезни следует обращать внимание не только на местный патологический процесс, но и на общее состояние больного, учитывая основные принципы Павловского учения (целостность организма, роль факторов внешней Среды и др.).

 

ОБРАЗЕЦ 1-ой страницы истории болезни:

 

Одесский Национальный Медицинский Университет

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Больного (ой)__________________________________________________________

Диагноз_______________________________________________________________

 

Куратор: студент III курсу, ___группы (фамилия и инициалы)

Руководитель: доцент Бас А. А.

 

И далее по схеме.

 

 

С X E М A

Паспортна частина

1. Фамілія, ім’я, по батькові ________________________________________________

2. Рік народження______3. Стать______4. Професія__________________________

 

5. Адреса_________________________________________________________________

1) Скарги хворого:______________________________________________________

2) Anamnesis morbi (початок захворювання, його розвиток і перебіг, зв'язок із зовнішніми, побутовими і конституційними чинниками, характер і зона поширення хворобливих відчуттів, тривалість захворювання, частота рецидивів, зв'язок патологічного процесу із станом організму і його нервовою системою і т. д).

3) Anamnesis vitae (перенесені захворювання, потрясіння, інтоксикації і т. д; у дитинстві і інші періоди життя).

4) Status praesens communis (визначити міру вираженості підшкірної клітковини, колір видимих слизових оболонок. Стан різних систем організму (на підставі опитування).

5) Status praesens oris (виявити характер прикусу, аномалії зубів, деформації щелеп і піднебіння, наявність зубних відкладень, стан пародонту, слизової оболонки язика і інших ділянок слизової порожнини рота).

Зубна формула

 

Умовні позначення: С - карієс; Р - пульпіт; Рt – періодонтит; Lp – локалізований пародонтит; Gp – генералізований пародонтит; R – корінь; A – відсутній зуб; Cd – коронка; Pl – пломба; F – фасетка; ar – штучний зуб r – реставрація; H – гемісекція; Am – ампутація; res – резекція; pin – штифт; і – імплант; Rp – реплантація; Dc – зубний камінь.

 

6) Status praesens loci morbi (зміна кольору або консистенції зуба, наявність порожнини в зубі (стан дна і глибина каріозної порожнини, стан камери, пульпи, ступінь прохідності каналів, перкусія, зондування, термометрія, електродіагностика, рентгенографія, пальпація і т. д.).

При захворюванні пародонту і слизової оболонки порожнини рота звернути увагу на наявність зміни забарвлення слизової оболонки і її рельєф, наявність обмежених скупчень рідини (нашарувань і дефектів слизової оболонки, виявити наявність і ступінь зубних відкладень, глибину ясеневих кишень і виділень, ясеневих свищів. Встановити симптом кровоточивості слизової оболонки і т. д.).

7) Попередній діагноз (на українській та латинській мовах).

8) Дані лабораторних досліджень.

9) Дані рентгенологічних досліджень.

10) Диференціальний діагноз (привести детально, з патогенезом і клінікою подібних захворювань).

11) Заключний діагноз (на українській та латинській мовах).

12) Етіологія і патогенез захворювання.

13) Терапія (привести короткий огляд усіх існуючих методів лікування, скласти план лікування конкретного хворого, виходячи з аналізу клінічної картини захворювання і загального стану хворого).

14) Щоденник (описати детально ці лікування куратором по днях, як було записано в поліклінічній історії хвороби).

Результати лікування: найближчі, віддалені.

15) Епікриз.

16) Література (детальна назва, рік видання, сторінки).

17) Число, місяць і рік. Підпис куратора.

 

ПРИМІТКА: при обстеженні хворого і складанні історії хвороби слід звертати увагу не лише на місцевий патологічний процес, але і на загальний стан хворого, враховуючи основні принципи Павлівського вчення (цілісність організму, роль чинників зовнішнього Середовища і ін.).

 

ЗРАЗОК 1-ої сторінки історії хвороби:

 

 

Методы обследования стоматологического больного

С заболеваниями зубов.

І. Анамнез - возраст, (болезни, жизни)

 

- паспортные данные - возраст - адрес - место работы, профессия - условия труда - общие заболевания, связь с заболеваниями зубов

 

жалобы

 

опрос

 

 

Жалобы

 

1.Боль: -локализация, - длительность, - интенсивность, - зависимость, - характер (тупая, острая, ноющая, пульсирующая, постоянная, кратковременная, локализованная, разлитая, причинная, иррадиирующая, самопроизвольная)

2. Наличиеприпухлости лица и т.д.

3. Наличие: - кариозной полости; - дефект твёрдых тканей зуба, - косметические дефекты, - нарушение формы зубов - и т.д.

 

ІІ.Клинические методы исследования

 

А. Основные	В. Дополнительные
1. Осмотр: внешний, полости рта, оценка состояния зубов (количество, расположение, цвет, форма, величина, наличие очагов поражения, состояние пломб). 2. Зондирование(зонд прямой и угловой): консинстенция тв. тканей, состояние крыши пульповой камеры, глубина кариозной полости,болезненность её стенок и дна,расположение устья корневых каналов.	1. Электроодонтодиагностика:ОД-1, ОД-2, ОД-3, ИВН-1, ОСМ-3, (N-2-6 мкА, кариес (10-20 мкА), Р частичный -(25-30 мкА), Р общий - (40-50 мкА), Р хронический – (50-60 мкА), Р гангренозный – (80-90 мкА), Рt - > 100-120 мкА. 2. Rn-диагностика, КТR - визиограма (скрытая кариозная полость, очаги деминерализации, вторичный кариес, дифдиагностика). 3. Люминисцентная диагностика (Синицин, Пилипенко):люминисценция тв. тканей зубов под влиянием УФ лучей (нежно-светло-зеленый цвет). При кариесе - гашение, изменение цвета эмали вплоть до коричневаго. Аппарат ОИ-18, ОЛД-41 и фильтры: УФС-3, УХС-6, а запирающий – ЖС. 4. Оптические свойства ТТЗ(Деньга О.И.) 5. Цветовые пробы:Аксамит - на 2-3 мин 2% водный раствор метиленового синего,полоскание 0,1 % водным раствором метиленового красного и др. красители.
3. Перкуссия: зонд, пальцевая, вертикальная, горизонтальная. Определяют боль и характер звука (звонкий, тупой). 4. Инструментальная пальпация зубов, переходной складки, мягких тканей и лимфоузлов. 5. Термодиагностика: N -нет боли ≥5-10º -55-66º С- боль < 18-20º - >45-50º Р- боль <25-30º - >38-40º 6. Степень подвижности зубов (І, ІІ, ІІІ). 7. Состояние региональных лимфоузлов (величина, подвижность, консенсиенция, болезненность, спаянность с подлежащими тканями.)	6. Трансиллюминация -тенеобразование. 7. Определение электропроводимости ТТЗт.е. начального кариеса. Происходит увеличение электропроводимости за счет увеличения органических веществ в ТТЗ. 8. Определение степени устойчивости зубов к кариесу (ТЭР, CRT, лактобацилтест и др.). Растворимость эмали - CRT. На зуб накладывают диск фильтровальной бумаги d-3 мм, пропитанный раствором кристал-виолета, окрашенный в светло-зеленый цвет а затем 1,5 мкл 1 н. раствора HCl и определяют время изменения цвета в розово-фиолетовый (20-120 с). Функциональная резистентность эмали т.е. кислотоустойчивость - ТЭР (Окушко) - на зуб накладывают диск фильтровальной бумаги d-2 мм, пропитанный раствором HCl на 5 сек и смывают водой, затем 1 % водный раствор метиленового синего и снимают ватой. Интенсивность окраски оценивают по цветовой шкале 1-12 баллов. 9. Определение степени деминерализации эмали (Синицын Р.Г. и др). 10. Определение гигиенических индексов: - опредекление зубного налета (р-р Люголя: 1 ч. йода, 2 ч йоди- да калия, 4 ч. воды; 2% метил. син.; 2% р-р Фуксина и др. - индекс Фёдорова – Володкиной; 5б - проба Шиллера- Писарева: 4 б o 1,1-1,4 хороший уход 3 б o 1,5-1,8 удовлетворительный 2 б o 1,9-2,5 неудовлетворительный 1 б o 2,6-3,8 плохой o 3,9-5,0 очень плохой -модифицированный индекс Грин-Вермильена