Обструкция верхних дыхательных путей

Дифференциальный диагноз постэкстубационной обструкции верхних дыхательных путей включает (ОВДП) ларингоспазм, отек гортани, кровотечение и паралич/дисфункцию голосовых связок.

Ларингоспазм является наиболее распространенной причиной ОВДП после экстубации. Симптомы могут варьировать от легкого инспираторного стридора до полной обструкции дыхательных путей[11]. Это чаще случается у детей, подвергающихся операциям на дыхательных путях. Причиной ларингоспазма наиболее часто бывает раздражение кровью или слюной и вероятнее у пациентов в состоянии легкой анестезии, когда они не в состоянии ни предотвратить этот рефлекс, ни эффективно откашляться. У детей частота ларингоспазма может быть снижена, если укладывать их на бок и не беспокоить до полного пробуждения [3]. Для предотвращения ларингоспазма используются внутривенно магния сульфат (15 мг/кг в течение 20 мин) и лидокаин (1,5 мг/кг).

Отек гортани серьезная причина ОВДП у новорожденных и младенцев, что проявляется в течение 6 часов после экстубации инспираторным стридором [8]. Надсвязочный отек может смещать надгортанник кзади, блокируя голосовую щель на вдохе. Ретроаритеноидальный отек позади голосовых связок ограничивает их абдукцию на вдохе. Подсвязочный отек на 1 мм уменьшает поперечное сечение просвета гортани у новорожденных до 35%. Сопутствующие факторы риска включают плотно стоящие трубки, травму при интубации, продолжительность интубации более 1 часа, кашель на трубке, а также изменение положения головы и шеи во время операции. Это также типично для взрослых после продленной трансларингеальной интубации в критических состояниях. Лечение состоит из: (i) подачи теплой, увлажненной, обогащенной кислородом газовой смеси; (ii) эпинефрина 1:1000 через небулайзер (0,5 мл/кг, до 5 мл); (iii) дексаметазона 0,25 мг/кг с последующим введение 0,1 мг/кг через каждые 6 часов в течение суток; (iv) Гелиокс (60:40 или 80:20) временно стабилизирует дыхание, давая время для развития эффекта от других средств; (v) интубация трубкой меньшего размера в тяжелых случаях.

ОВДП может быть вызвана непосредственным сдавлением гематомой, в результате значительного отека гортани и глотки, как следствие венозного застоя или лимфостаза. Обычно требуется немедленное снятие швов, реинтубация и окончательная остановка кровотечения.

Причиной обструкции может быть механическое повреждение дыхательных путей, например, грубая санация, травматичная интубация или экстубация. Дислокация черпаловидных хрящей может проявиться как остро в виде ОВДП, так и позже изменением голоса или болью при глотании. Здесь требуется немедленная реинтубация с последующей аккуратной репозицией черпаловидных хрящей или продленная интубация.

Паралич голосовых связок является редкой причиной ОВДП. Это обычно происходит в результате повреждении блуждающего нерва при операциях на голове, шее и грудной полости, а также непосредственной травмы или сдавления в результате самой интубации. Односторонний паралич, проявляющийся осиплостью голоса в ранний послеоперационный период, можно вести консервативно, он обычно разрешается в течение нескольких недель, в зависимости от этиологии. Двусторонний паралич может стать причиной постэкстубационной ОВДП и требует немедленной реинтубации.

Нетипичная причина ОВДП - дисфункция голосовых связок, которая обычно наблюдается у молодых женщин после перенесенных респираторных инфекций или на фоне эмоционального стресса. Клинически проявляется ларингеальным стридором или хрипами, напоминающими астматические, но нечувствительными к бронхолитической терапии. Может потребоваться реинтубация или хирургический доступ к дыхательным путям. Окончательный диагноз устанавливают непосредственной визуализацией парадоксальной аддукции голосовых связок на вдохе.