Подвижность нижнего края легких

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.:

Дата и время поступления в стационар 11.09.2001

Возраст: 57 лет

Семейное положение: замужем

Профессия: кассир

Место жительства: г. Москва,

 

 

I Этап

Жалобы при поступлении

· Больная пребъявляет жалобы на колющие, тянущие боли, тяжесть в правом подреберье и правой поясничной области без четкой связи с характером и приемем пищи, проходящие самостоятельно

· На одышку при незначительных физических нагрузках и в покое, характеризующуюся как чувство нехватки воздуха.

· На периодические, спонтанно возникающие боли, сжимающего, давящего характера за грудиной, купирующиеся таблетированным нитроглицерином 1-2 таблетки под язык через 3-5 минут.

· На периодические подъемы артериального давления до 150-160 мм. рт.ст., возникающие в ответ на эмоциональный стресс, холодную, сырую погоду, сопровождающиеся головными болями, болями за грудиной.

· На «сухость во рту», жажду, бессонницу, потливость по ночам.

· На слабость, утомляемость, снижение работоспособности.

 

Семейный анамнез: Замужем с 23 лет, имеет сына и дочь 28 и 27 лет. В данный момент проживает с мужем. Жилищные и материальные условия больную удовлетворяют. Питание регулярное, 5-6 разовое, домашнее, ограничивает углеводы, жареную, жирную пищу, повареную соль.

 

Аллергологический анамнез: Антибиотики пенициллинового ряда, морфоциклин – ларингит, отек языка; валокордин - эритремия.

 

Вредные привычки: Со слов больной наркотики не употребляет, курение – до 5 сигарет в сутки более 30 лет; алкоголь не употребляет более 10 лет.

 

Эпидемиологический анамнез: Сифилисом и другими венерологическими болезнями не болела. На диспансерном учете по поводу туберкулеза не состоит. Малярией, брюшным и сыпным тифом не болела и с больными контакта не имела. Донором не является. Прямых переливаний крови, а также гемотрансфузий консервированной крови за последние полгода не имела. За последние 3 месяца эпидемиологически неблагополучные регионы не посещала.

Половое развитие: менструации с 12 лет, по 5-7 дней через 28 дней, регулярные, безболезненные.

 

Беременность: 8 Роды: 5 Аборты: 3 Мертворождение: 3

Менопауза с 1995 г. (операция). Последний осмотр гинеколога: апрель 2001 г.

Профессииональная деятельность: химик-технолог

Профессиональные вредности: не выявлено.

 

Наследственность не отягощена: Отец умер в 80 лет – автокуатастрофа. Мать умерла в 89 – АГ, ИБС.Сестра 62 года – заболевание желудка. Туберкулезом, гепатитом ни кто из родственников не болел.

 

Перенесенные заболевания:

В детстве часто болела простудными заболеваниями: ангиной, ОРЗ, ОРВИ.

1955 г. – Тонзиллоэктомия.

1990 г. – Операция по поводу пупочной грыжи.

1995 г. – операция по поводу миомы матки.

 

Anamnesis vitae

Больная родилась в 1945 году 1-м ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. С семи лет пошла в школу, учеба давалася легко. После школы получила среднее специальное образование. В настоящее время работает кассиром. С 1993 г. – инвалид II гр.

 

 

Anamnesis morbi

Больной себя считает с декабря 1987 года, когда появилась одышка при ходьбе, озноб, подъем температуры до 39-40 °С. Обратилась в ФТК ММА им. Сеченова, где после обследования был поставлен диагноз: «Экссудативный перикардит». Проводилось лечение антибиотиками (гентамицин), преднизолон (по 5 мг\сутки в течение 1года). После лечения состояние больной улучшилось: одышка не беспокоила. В 1990 году появились боли за грудиной сжимающего, давящего характера, при обследовании в ФТК диагностирована: «ИБС: стенокардия нарпяжения». Лечение – Нитронг, препарат отменила самостоятельно в связи с улучшением самочувствия. В 1995-1996 году при обследовании по поводу длительно незаживающих послеоперационных швов (операция по поводу миомы матки), осложнившихся анаэробной инфекцией, был выявлен сахарный диабет II типа, жировая дистрофия печени. Лечение – диета, пероральные сахароснижающие препараты. В конце января 2000 года на фоне сильного стресса появились интенсивные боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся в положении на левом боку, одышка при незначительных физических нагрузках. С подозрением на ОИМ была госпитализирована в городскую больницу, где после обследования (ЭКГ, ЭХОКГ, ренген грудной клетки) диагноз подтвержден не был. В феврале-марте 2000 года появилась одышка в покое и перебои в работе сердца, сердцебиение, повышение артериального давления до 150-160/90-100 мм.рт.ст. После обследования в ФТК ММА им. Сеченова был поставлен диагноз: «ИБС: стенокардия напряжения и покоя III Ф.К.. Атеросклеротический кардиосклероз с нарушениями ритма: пароксизмы атрио-вентрикулярной тахикардии. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Артериальная гипертензия. Сахарный диабет II типа средней степени тяжести в фазе субкомпенсации». При обследовании были выявлены признаки активного гепатита вирусной этиологии (HBV) – повышенный уровень трансаминаз (АСТ, АЛТ, Гамма-ГТ), Yg-А, маркеры вирусного гепатита В, повышенное включение коллоида в селезенку при гепатосцинтиграфии. Проводилось лечение сложными спазмолитическими порошками с магнезией, р-м гемодеза, верапамилом, манинилом, диабетоном, затем сиофором. Проведен курс лечения в отделении ГБО – 10 сеансов. После терапии состояние больной значительно улучшилось: стабилизировался уровень артериального давления: 120-125/85-90 мм.рт.ст., ЧСС 68-72 в минуту. Боли в левой половине грудной клетки, сердцебиение, перебои в работе сердца практически не беспокоили. Уменьшилась одышка, улучшилась переносимость физических нагрузок. После выписки из стационара чувствовала себя удовлетворительно, принимала рекомендованнные препараты (эссенциале-форте, сиофор, верапамил, фуросемид), соблюдала диету. Однако в последний месяц отмечает нарастающую общую слабость, утомляемость, усиление болей в правом подреберье, учащение приступов стенокардии, повышение уровня сахара в крови до 12-14 ммоль/л натощак. Для динамического обследования и коррекции терапии госпитализирована в ФТК ММА им. Сече.нова

 

 

Таким образом, на основании жалоб и данных анамнеза больной можно выявить:

1. Болевой синдром в правом подреберье: жалобы; в анамнезе – наличие хронического вирусного гепатита вирусной этиологии (HBV).

2. Стенокардитический синдром (характерные жалобы, быстрое купирование болей нитроглицерином; анамнестические данные).

3. Синдром недостаточности кровообращения: жалобы - одышка с затруднением вдоха.

4. Синдром артериальной гипертензии: жалобы, данные анамнеза.

5. Наличиеинсулинопотребного сахарного диабета II (данные анамнеза).

6. Сндром нарушения ритма (данные анамнеза).

7. Астеновегетативный синдром.

 

II Этап

 

Status praesens

На момент осмотра общее состояние больной относительно удовлетворительное. Положение активное. В сознании, ориентирована, на контакт идет охотно. Гиперстенической конституции. Рост – 158 см, вес – 104 кг; ИМТ=41,7 (N<25). Температура тела 36,7 С.

 

 

Состояние кожных покровов

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Влажность кожных покровов снижена. Сыпи и пятнистости на коже не выявляется. Тургор кожи нескольоко снижен. Отмечается акроцианоз (кончиков ушей, носа, ногтей). Определяется пастозность голеней и стоп. Имеется послеоперационные рубцы: в паховой области в типичном месте – операция по поводу миомы матки. Отмечаются следы расчесов по всей поверхности тела. Кровоизлеяния, телеангиоэктазии отсутствуют. Дермографизм белый, нестойкий. Ногти овальной формы, расслоения не имеют. Сосудистое пятно при надавливании на ногтевые ложа исчезает быстро. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, толщина кожно-жировой складки на лопатке 4 см. Визуально подкожно-жировые вены не выявляются.

 

 

Лимфатическая система

Жалоб нет. Визуально периферические лимфоузлы не выявляются. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

 

Мышечная система

Жалоб нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус несколько снижен, мышечная сила симметрично снижена. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц нет.

 

Костная система

Жалоб нет. Телосложение пропорциональное. Деформации костей нет. Осанка правильная, походка без особенностей. Утолщения и неровностей надкостницы не обнаруживается. Стопы нормальные.

 

Суставы

Жалоб нет. Мелкие и крупные суставы в размере не увеличены. Кожа над ними не гиперемирована, пальпация безболезненна. Движения в суставах в полном объеме.

 

Дыхательная система

Жалоб нет. Дыхание через нос свободное с участием крыльев носа. Деформации костей носа не определяется. Акт дыхания осуществляется с участием вспомогательной мускулатуры, экскурсия равномерная по всей площади грудной клетки. Частота дыханий 24 в минуту. Тип дыхания смешанный:. Пальпация грудной клетки, позвоночника, межреберных промежутков безболезненна. Движения половин грудной клетки синхронное. Дыхание ритмичное.

Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 3 см. (уменьшена).

 

Пальпация.

При пальпации отмечается двухстороннее снижение эластичности грудной клетки. Болезненность в точках Валле по l. parasternalis, l. medioclavicularis. l. acillaris media, l. paravertebalis – отсутствует. Локальной болезненности и болезненности по ходу межреберий нет. Голосовое дрожание в симметричных участках, ослаблено.

 

Перкуссия.

I Сравнительная.

В области над- и подключичных ямок, во всех межреберьях по l. medioclavicularis, l. acillars media, l. scapularis, в надлопаточной области, в межлопаточной и подлопаточной области справа и слева – отмечается притупление звука за счет утолщенной подкожно-жировой клетчатки; с коробочным оттенком в нижне-базальных отделах.

 

II Топографическая

Верхушки правого и левого легкого выступают спереди над ключицей – 4 см. Высота стояния верхушек сзади – уровень остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига: справа – 5 см., слева – 6 см.

 

Нижние границы легких

 

Топографические линии	Справа	Слева
l. parasternalis	4-е межреберье	-
l. medioclavicularis	6-е ребро	-
l. acillaris anterior	7-е ребро	7-е ребро
l. acillaris media	8-е ребро	8-е ребро
l. acillaris posterior	9-е ребро	9-е ребро
l. scapularis	10-е ребро	10-е ребро
l. paravertebralis	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

 

 

Аускультация легких.

Дыхание ослаблено. При сравнительной аускультации над легкими на симметричных участках определяется везикулярное дыхание с жестковатым оттенком. В задне-нижних и боковых отделах выслушиваются влажные, мелкопузырчатые хрипы. При форсированном выдохе в задне-нижних и боковых отделах определяются сухие свистящие хрипы

Сердечно-сосудистая система

Осмотр.

1. Сосуды шеи:

сонные артерии: «пляски каротид» нет, симптом Мюссе – отрицательный.

Набухания яремных вен не отмечается.

2. Осмотр области сердца: сердечный толчек и сердечный горб отсутствуют, вурхушечный толчек визуально не определяется, эктопической пульсацией и систолического втяжения сердечной области нет, во II межреберье справа и слева, в области яремной вырезки пульсации не выявляются.

 

Пальпации области сердца.

Верхушечный толчек не пальпируется. Сердечный толчек отсутствует. Эктопическая пульсация в области III межреберья, пульсация легочной артерии во II межреберье справа, аорты во II межреберье слева и в яремной ямке не пальпируются. Симтом «кошачьего мурлыканья» над верхушкой сердца, над аортой, над легочной артерией, и над 3-х створчатым клапаном отсутствует.

Сердце увеличено за счет левых отделов. Поперечник относительной тупости сердца 5+11=16 см. Поперечник сосудистого пучка равен 6 см.

Пульс на лучевой артерии определяется четко, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения, частота – 72 в минуту. Пульсация на бедренной артерии четкая, без жесткого компонента. Пульсация на артерии dorsalis pedis dex. et sin. определяется четко.

 

Аускультация сердца.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 72 в минуту. Акцент II тона над аортой и в точке Боткина-Эрба. Выявляется слабый систолический шум над аортой и в точке Боткина-Эрба.

 

Исследования сосудов.

Вены шеи набухшие, несколько расширены, отмечается слабая пульсация Стенка артерии эластичная, симптом «жгута», «шипка» отрицателные. Артериальная пульсация пальпируется на доступных для пальпации артериях (общей сонной, височной, лучевой, плечевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой). При аускультации бедренной артерии тон Траубе и шум Виноградова – Дюрозье не выслушиваются.

Измерения артериального давления по Короткову:

Левая рука: систолическое - 145 мм. рт. ст.

диастолическое - 90мм. рт. ст.

пульсовое - 55 мм. рт. ст.

Правая рука: систолическое - 145 мм. рт. ст.

диастолическое - 95 мм. рт. ст.

пульсовое - 50мм. рт. ст.

 

 

Пищеварительная система.

Осмотр полости рта

Слизистая оболочка внутренней поверхности ротовой полости розовой окраски; высыпания изъязвления отсутствуют, запах обычный. Десны нормальной окраски, не кровоточат. Язык в объеме не увеличен, полностью помещается в ротовой полости. География языка без видимой патологии, центральная борозда выражена не сильно, не рифленая, доходит до кончика языка. Обложен белым налетом по всей поверхности, сниженной влажности, сосочки не атрофированы. Пятнистости на языке нет. Сосочки выражены достаточно.

Осмотр живота

Живот увеличен за счет жировой клетчатки, округлой формы, участвует в акте дыхания, симметричен. Пупочное кольцо втянуто. Подкожные вены на передней поверхности живота не ярко выражены. Локальных выбуханий на передней стенки живота не определяется.

 

 

Пальпация живота.

Поверхностная пальпация:

Симптомов раздражения брюшины нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. При поверхностной ориентировочной пальпации по Образцову и Стражеско над симметричными участками живот мягкий, безболезненный. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки (пупочного кольца, апоневроза белой линии живота, паховых колец), грыжевых выпячивания не наблюдается.

 

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско-Василенко:

Сильно затруднена вследствие чрезмерно развитого подкожно-жирового слоя. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Печень пальпируется на 4 см. ниже нижнего края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, умеренно болезненный, консистенция плотно-эластическая. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Мерфи, Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, френикус - отрицательные. Селезенка не пальпируется.

 

 

Аускультация живота.

При аускультации кишечная моторика активная, шума плеска нет.

 

 

Перкуссия живота

Умеренно болезненная в правом подреберье, с иррадиацией в правую поясничную область. В латеральных каналах притупления не определяется, свободной жидкости в брюшной полости нет.

Размеры печеночной тупости по методу Образцова – Стражеско:

По правой переднеподмышечной линии 14 см.

По правой среднеключичной линии 12 см.

По правой окологрудинной линии 10 см.

По передней срединной линии 10 см.

Косой размер 10 см.

 

 

Перкуссия селезенки

Верхняя граница	IX ребро
Нижняя граница	На уровне XI ребра
Передняя граница	Не выходит за левую реберно – суставную линию

 

Размер селезенки 6x4 см. Пальпаторно не определяется.

 

Мочеполовая система

Жалоб нет. Симптом поколачивания с обеих сторон, отрицательный. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек, а также поясничных мышц отсутствует. Мочевой пузырь перкуторно не выступает на лонным сочленением. При пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание самостоятельное, активное, безболезненное, тонкой струей додесяти раз в сутки.

Вторичные половые признаки развиты удовлетворительно. Оволосение по женскому типу.

 

Эндокринная система

Жалоб нет. Отмечается верхний (абдоминальный) тип ожирения. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 34 см. При осмотре области щитовидной железы ассиметрии, отклонения трахеи, выпячивания, изменения вен не наблюдается. Щитовидная железа пальпаторно определяется – мягкая, безболезненная, эластичная, не спаяная с кожей.

Нервно-психическая сфера

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени, собственной личности. На контакт с врачем идет охотно. Интелект соответствует возрасту и образованию. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено. Память сохранена, поведение адекватное.

Парезов и параличей нет. Тактильная и болевая чувствительность локальная и общая не нарушена. Менингиальных симптомов нет.

 

Таким образом, на основании данных, полученных в ходе II этапа диагностического поиска можно выявить:

1. Увеличеную, болезненную при пальпации и перкуссии печень (+4см.).

2. Метаболический синдром: Абдоминальный тип ожирения, СД II в анамнезе, наличие артериальной гипертензии. Некоторая сухость кожных покровов и видимых слизистых, наличие следов расчесов. Однако для подтверждения его наличия требуется выявление признаков нарушения толерантности к глюкозе в ходе III этапа диагностического поиска.

3. Гипертензия по малому кругу кровообращения: одышка, мелкопузырчатые влажные хрипы в нижне-латеральных отделах легких. Синдром левожелудочковой недостаточности.

4. Синдром правожелудочковой недостаточности: пастозность голеней и стоп, увеличенная печень (этиология опущения нижней границы печени требует дальнейшего уточнения в ходе III этапа диагностического поиска).

5. Одышка данной больной носит преимущественно сердечный характер.

План обследования больной:

Лабораторные и инсттрументальные методы исследования:

I Общеклинические методы:

Клинический анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

Коагулограмма

Определение НbА1

II Инструментальные методы

Э.К.Г.

Эхокардиография

УЗИ органов брюшной полости

Биохимический анализ крови

Показатели	Результат	Норма	Ед. измерения
Общий белок	8,4	6,0-8,0	Г/%
Альбумин	4,6	3,5-5,0	Г/%
Креатинин	0,9	0,7-1,4	Мг/%
Билирубин общий	1,0	0,1-1,0	Мг/%
Билирубин прямой	0,4	0,0-0,3	Мг/%
Билирубин не прямой
Щел фосфатаза		32-92	Ед/л
Г-ГТ	43,1	7-49	Ед/л
АСТ	47,4	0-40	Ед/л
АЛТ	71,7	0-40	Ед/л
Холинэстераза		5600-12900
Амилаза		25-125
Неорг. фосфор	5,8	2,5-4,5	Мг/%
Глюкоза		80-120	Мг/%
Азот мочевины		10-20	Мг/%
ХС+ТГ		200-400	Мг/л
Белки фр. альбумина	51,3	54-62	%
α1	4,7	2,7-5,1	%
α2	9,1	7,4-10,2	%
β	14,9	11,7-15,3	%
γ	20,0	15,6-21,4	%
Железо		40-170	Мкг/дл

Анализ крови на определение Антител (ИФА) и HIV (ВИЧ)

Показатели	Результат
Реакция в ИФА	Отрицательно

 

Общий анализ мочи (6.02.02)

Показатели	Результаты
Количество	240мл
Цвет	Соломенно-желтая
Прозрачность	Неполная
Относительная плотность
Реакция	Кислая
Белок	Отсутствует
Глюкоза
Кетоновые тела	Отсутствует
Реакция на кровь	Отсутствует
Билирубин	Отсутствует
Уробилиноиды	Отсутствует
Желчные кислоты	Отсутствует
Индикан	Отсутствует

 

Микроскопия осадка мочи:

Эпителий плоский – незн. кол-во

Эритроциты – 1-2.

Лейкоциты – 2-3 в поле зрения.

Слизь – умеренное кол – во.

Бактерии – умеренное кол –во.

 

Эхокардиография (8.02.02)

Ф. И.………………………………59,3%

Левое предсердие – 4,26 см. (норма – 1,85 – 3,3 см.),остальные камеры сердца не расширены, стенки левого желудочка не утолщены. Зон гипокинезий не выявлено, клапаны не изменены. Стенки аорты уплотнены. При ДКГ – турбулентных потоков нет. (Е/А – 1,0/0,77)

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.:

Дата и время поступления в стационар 11.09.2001

Возраст: 57 лет

Семейное положение: замужем

Профессия: кассир

Место жительства: г. Москва,

 

 

I Этап

Жалобы при поступлении

· Больная пребъявляет жалобы на колющие, тянущие боли, тяжесть в правом подреберье и правой поясничной области без четкой связи с характером и приемем пищи, проходящие самостоятельно

· На одышку при незначительных физических нагрузках и в покое, характеризующуюся как чувство нехватки воздуха.

· На периодические, спонтанно возникающие боли, сжимающего, давящего характера за грудиной, купирующиеся таблетированным нитроглицерином 1-2 таблетки под язык через 3-5 минут.

· На периодические подъемы артериального давления до 150-160 мм. рт.ст., возникающие в ответ на эмоциональный стресс, холодную, сырую погоду, сопровождающиеся головными болями, болями за грудиной.

· На «сухость во рту», жажду, бессонницу, потливость по ночам.

· На слабость, утомляемость, снижение работоспособности.

 

Семейный анамнез: Замужем с 23 лет, имеет сына и дочь 28 и 27 лет. В данный момент проживает с мужем. Жилищные и материальные условия больную удовлетворяют. Питание регулярное, 5-6 разовое, домашнее, ограничивает углеводы, жареную, жирную пищу, повареную соль.

 

Аллергологический анамнез: Антибиотики пенициллинового ряда, морфоциклин – ларингит, отек языка; валокордин - эритремия.

 

Вредные привычки: Со слов больной наркотики не употребляет, курение – до 5 сигарет в сутки более 30 лет; алкоголь не употребляет более 10 лет.

 

Эпидемиологический анамнез: Сифилисом и другими венерологическими болезнями не болела. На диспансерном учете по поводу туберкулеза не состоит. Малярией, брюшным и сыпным тифом не болела и с больными контакта не имела. Донором не является. Прямых переливаний крови, а также гемотрансфузий консервированной крови за последние полгода не имела. За последние 3 месяца эпидемиологически неблагополучные регионы не посещала.

Половое развитие: менструации с 12 лет, по 5-7 дней через 28 дней, регулярные, безболезненные.

 

Беременность: 8 Роды: 5 Аборты: 3 Мертворождение: 3

Менопауза с 1995 г. (операция). Последний осмотр гинеколога: апрель 2001 г.

Профессииональная деятельность: химик-технолог

Профессиональные вредности: не выявлено.

 

Наследственность не отягощена: Отец умер в 80 лет – автокуатастрофа. Мать умерла в 89 – АГ, ИБС.Сестра 62 года – заболевание желудка. Туберкулезом, гепатитом ни кто из родственников не болел.

 

Перенесенные заболевания:

В детстве часто болела простудными заболеваниями: ангиной, ОРЗ, ОРВИ.

1955 г. – Тонзиллоэктомия.

1990 г. – Операция по поводу пупочной грыжи.

1995 г. – операция по поводу миомы матки.

 

Anamnesis vitae

Больная родилась в 1945 году 1-м ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. С семи лет пошла в школу, учеба давалася легко. После школы получила среднее специальное образование. В настоящее время работает кассиром. С 1993 г. – инвалид II гр.

 

 

Anamnesis morbi

Больной себя считает с декабря 1987 года, когда появилась одышка при ходьбе, озноб, подъем температуры до 39-40 °С. Обратилась в ФТК ММА им. Сеченова, где после обследования был поставлен диагноз: «Экссудативный перикардит». Проводилось лечение антибиотиками (гентамицин), преднизолон (по 5 мг\сутки в течение 1года). После лечения состояние больной улучшилось: одышка не беспокоила. В 1990 году появились боли за грудиной сжимающего, давящего характера, при обследовании в ФТК диагностирована: «ИБС: стенокардия нарпяжения». Лечение – Нитронг, препарат отменила самостоятельно в связи с улучшением самочувствия. В 1995-1996 году при обследовании по поводу длительно незаживающих послеоперационных швов (операция по поводу миомы матки), осложнившихся анаэробной инфекцией, был выявлен сахарный диабет II типа, жировая дистрофия печени. Лечение – диета, пероральные сахароснижающие препараты. В конце января 2000 года на фоне сильного стресса появились интенсивные боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся в положении на левом боку, одышка при незначительных физических нагрузках. С подозрением на ОИМ была госпитализирована в городскую больницу, где после обследования (ЭКГ, ЭХОКГ, ренген грудной клетки) диагноз подтвержден не был. В феврале-марте 2000 года появилась одышка в покое и перебои в работе сердца, сердцебиение, повышение артериального давления до 150-160/90-100 мм.рт.ст. После обследования в ФТК ММА им. Сеченова был поставлен диагноз: «ИБС: стенокардия напряжения и покоя III Ф.К.. Атеросклеротический кардиосклероз с нарушениями ритма: пароксизмы атрио-вентрикулярной тахикардии. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Артериальная гипертензия. Сахарный диабет II типа средней степени тяжести в фазе субкомпенсации». При обследовании были выявлены признаки активного гепатита вирусной этиологии (HBV) – повышенный уровень трансаминаз (АСТ, АЛТ, Гамма-ГТ), Yg-А, маркеры вирусного гепатита В, повышенное включение коллоида в селезенку при гепатосцинтиграфии. Проводилось лечение сложными спазмолитическими порошками с магнезией, р-м гемодеза, верапамилом, манинилом, диабетоном, затем сиофором. Проведен курс лечения в отделении ГБО – 10 сеансов. После терапии состояние больной значительно улучшилось: стабилизировался уровень артериального давления: 120-125/85-90 мм.рт.ст., ЧСС 68-72 в минуту. Боли в левой половине грудной клетки, сердцебиение, перебои в работе сердца практически не беспокоили. Уменьшилась одышка, улучшилась переносимость физических нагрузок. После выписки из стационара чувствовала себя удовлетворительно, принимала рекомендованнные препараты (эссенциале-форте, сиофор, верапамил, фуросемид), соблюдала диету. Однако в последний месяц отмечает нарастающую общую слабость, утомляемость, усиление болей в правом подреберье, учащение приступов стенокардии, повышение уровня сахара в крови до 12-14 ммоль/л натощак. Для динамического обследования и коррекции терапии госпитализирована в ФТК ММА им. Сече.нова

 

 

Таким образом, на основании жалоб и данных анамнеза больной можно выявить:

1. Болевой синдром в правом подреберье: жалобы; в анамнезе – наличие хронического вирусного гепатита вирусной этиологии (HBV).

2. Стенокардитический синдром (характерные жалобы, быстрое купирование болей нитроглицерином; анамнестические данные).

3. Синдром недостаточности кровообращения: жалобы - одышка с затруднением вдоха.

4. Синдром артериальной гипертензии: жалобы, данные анамнеза.

5. Наличиеинсулинопотребного сахарного диабета II (данные анамнеза).

6. Сндром нарушения ритма (данные анамнеза).

7. Астеновегетативный синдром.

 

II Этап

 

Status praesens

На момент осмотра общее состояние больной относительно удовлетворительное. Положение активное. В сознании, ориентирована, на контакт идет охотно. Гиперстенической конституции. Рост – 158 см, вес – 104 кг; ИМТ=41,7 (N<25). Температура тела 36,7 С.

 

 

Состояние кожных покровов

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Влажность кожных покровов снижена. Сыпи и пятнистости на коже не выявляется. Тургор кожи нескольоко снижен. Отмечается акроцианоз (кончиков ушей, носа, ногтей). Определяется пастозность голеней и стоп. Имеется послеоперационные рубцы: в паховой области в типичном месте – операция по поводу миомы матки. Отмечаются следы расчесов по всей поверхности тела. Кровоизлеяния, телеангиоэктазии отсутствуют. Дермографизм белый, нестойкий. Ногти овальной формы, расслоения не имеют. Сосудистое пятно при надавливании на ногтевые ложа исчезает быстро. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, толщина кожно-жировой складки на лопатке 4 см. Визуально подкожно-жировые вены не выявляются.

 

 

Лимфатическая система

Жалоб нет. Визуально периферические лимфоузлы не выявляются. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

 

Мышечная система

Жалоб нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус несколько снижен, мышечная сила симметрично снижена. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц нет.

 

Костная система

Жалоб нет. Телосложение пропорциональное. Деформации костей нет. Осанка правильная, походка без особенностей. Утолщения и неровностей надкостницы не обнаруживается. Стопы нормальные.

 

Суставы

Жалоб нет. Мелкие и крупные суставы в размере не увеличены. Кожа над ними не гиперемирована, пальпация безболезненна. Движения в суставах в полном объеме.

 

Дыхательная система

Жалоб нет. Дыхание через нос свободное с участием крыльев носа. Деформации костей носа не определяется. Акт дыхания осуществляется с участием вспомогательной мускулатуры, экскурсия равномерная по всей площади грудной клетки. Частота дыханий 24 в минуту. Тип дыхания смешанный:. Пальпация грудной клетки, позвоночника, межреберных промежутков безболезненна. Движения половин грудной клетки синхронное. Дыхание ритмичное.

Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 3 см. (уменьшена).

 

Пальпация.

При пальпации отмечается двухстороннее снижение эластичности грудной клетки. Болезненность в точках Валле по l. parasternalis, l. medioclavicularis. l. acillaris media, l. paravertebalis – отсутствует. Локальной болезненности и болезненности по ходу межреберий нет. Голосовое дрожание в симметричных участках, ослаблено.

 

Перкуссия.

I Сравнительная.

В области над- и подключичных ямок, во всех межреберьях по l. medioclavicularis, l. acillars media, l. scapularis, в надлопаточной области, в межлопаточной и подлопаточной области справа и слева – отмечается притупление звука за счет утолщенной подкожно-жировой клетчатки; с коробочным оттенком в нижне-базальных отделах.

 

II Топографическая

Верхушки правого и левого легкого выступают спереди над ключицей – 4 см. Высота стояния верхушек сзади – уровень остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига: справа – 5 см., слева – 6 см.

 

Нижние границы легких

 

Топографические линии	Справа	Слева
l. parasternalis	4-е межреберье	-
l. medioclavicularis	6-е ребро	-
l. acillaris anterior	7-е ребро	7-е ребро
l. acillaris media	8-е ребро	8-е ребро
l. acillaris posterior	9-е ребро	9-е ребро
l. scapularis	10-е ребро	10-е ребро
l. paravertebralis	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

 

 

Подвижность нижнего края легких

 

Топографические линии	Справа	Слева
	на вдохе	на выдохе	сумма	На вдохе	На выдохе	сумма
l. medioclavicularis		1,5	3,5	-	-	-
l. acillaris media
l. scapularis		1,5	3,5		1,5	3,5

 

 

Аускультация легких.

Дыхание ослаблено. При сравнительной аускультации над легкими на симметричных участках определяется везикулярное дыхание с жестковатым оттенком. В задне-нижних и боковых отделах выслушиваются влажные, мелкопузырчатые хрипы. При форсированном выдохе в задне-нижних и боковых отделах определяются сухие свистящие хрипы

Сердечно-сосудистая система

Осмотр.

1. Сосуды шеи:

сонные артерии: «пляски каротид» нет, симптом Мюссе – отрицательный.

Набухания яремных вен не отмечается.

2. Осмотр области сердца: сердечный толчек и сердечный горб отсутствуют, вурхушечный толчек визуально не определяется, эктопической пульсацией и систолического втяжения сердечной области нет, во II межреберье справа и слева, в области яремной вырезки пульсации не выявляются.

 

Пальпации области сердца.

Верхушечный толчек не пальпируется. Сердечный толчек отсутствует. Эктопическая пульсация в области III межреберья, пульсация легочной артерии во II межреберье справа, аорты во II межреберье слева и в яремной ямке не пальпируются. Симтом «кошачьего мурлыканья» над верхушкой сердца, над аортой, над легочной артерией, и над 3-х створчатым клапаном отсутствует.

Сердце увеличено за счет левых отделов. Поперечник относительной тупости сердца 5+11=16 см. Поперечник сосудистого пучка равен 6 см.