УЗИ брюшной полости (12.02.02)

Размеры печени умеренно увеличены, контуры ровные, паренхима с дистрофическими изменениями по типу жировой дистрофии. Внутри и внепеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь нормальных размеров, с перегибом в шейке, стенки уплотнены, камней нет. Поджелудочная железа не увеличена, на верхней границе нормы, контуры ровные, паренхима повышенной эхогенности. Селезенка не увеличена, гомогенная. Вены портальной системы не расширены: воротная вена – 11 см. Почки без существенной патологии.

Клинический диагноз:

Учитывая жалобы больной, а также физикальное обследование и дополнительные лабораторные и инструментальные данные мною был выставлен следующий клинический диагноз:

 

Хронический активный гепатит вирусной этиологии (HBV). ИБС: стенокардия напряжения и покоя III ФК. Атеросклеротический кардиосклероз с нарушениями ритма по типу суправентрикулярной тахикардии. Постинфарктный кардиосклероз. НК II-Б. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий. Артериальная гипертензия. Сахарный диабет II типа, декомпенсация. Ожирение III стадии.

 

Обоснование клинического диагноза:

Диагноз: Хронический вирусный гепатит вирусной этиологии HBV) ставится на основании данных анамнеза (впервые диагноз был поставлен в марте 2000 года - повышенный уровень трансаминаз (АСТ, АЛТ, Гамма-ГТ), Yg-А, маркеры вирусного гепатита В, повышенное включение коллоида в селезенку при гепатосцинтиграфии), жалоб больной (колющие, тянущие боли, тяжесть в правом подреберье, слабость, повышенная утомляемость), данных физикального обследования (увеличение печени на +4 см. из.под края реберной дуги при перкуссии, умеренно-болезненная, плотно-эластической консистенции при пальпации), данных лабораторного обследования (повышенный уровень трансаминаз (АСТ, АЛТ), Yg-А, маркеры вирусного гепатита В, цитолитический синдром).

Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения и покоя III ФК ставится на основании типичных жалоб больной: периодические, спонтанно возникающие боли, сжимающего, давящего характера за грудиной, купирующиеся таблетированным нитроглицерином 1-2 таблетки под язык через 3-5 минут. Функциональный класс ставится мной на основании выраженного ограничения физической активности данной больной: возникновение приступов стенокардии при выполнении незначительной физической нагрузки (ходьба на расстояние 100-150 м.).

 

Диагноз: Атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов головного мозга ставится, учитывая возраст больной (57 лет), длительность заболевания и клинические проявления в виде слабого систолического шума над аортой, верхушкой, в 5-й точке, а также систолический шум на сонных артериях; данные рентгенологического исследования органов грудной клетки: аорта уплотнена, тень усилена. Постинфарктный кардиосклероз ставится на основании данных ЭКГ-обследования.

 

Диагноз: НК IIБ ставится на основании пастозности голеней, со слов больной часто возникающей при неинтенсивной физической нагрузке, одышки, возникающей в покое и при небольшой физической нагрузке

Диагноз: Артериальная гипертензия ставится на основании анамнестических данных (подъемы АД до 150-160/90-100 мм.рт.ст.), жалоб больной на подъемы артериального давления, сопровождающиеся головными болями), данных физикального обследования (АД-140/90 мм.рт.ст., увеличение границ сердца на 1,5 см. от средне-ключичной линии, данные ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка).

 

Диагноз: Сахарный диабет II типа, декомпенсация ставится на основании анамнестических данных (впервые СД II был выявлен в 1996 году), жалоб больной («сухость во рту», жажду, бессонницу, потливость по ночам), данных физикального обследования (сухость кожных и слизистых покровов, снижение эластичности, тургора кожи, наличие верхнего типа ожирения, АГ), данных лабораторных исследований: общий анализ крови: глюкоза – 207 мг%, глюкозурия - ….., гликозилированный гемоглобин – 9,0%). Декомпенсация ставится на основании прогрессирующего роста гликемии на фоне комбинированного лечения сахароснижающими препаратами в максимальных дозах).

 

Диагноз: Ожирение III стадии ставится на основании физикального обследования: толщина подкожно-жирового слоя на уровне лопатки – 4 см., индекс массы тела (ИМТ) – 41,7 (N<25).