По теме занятия «Медицинская документация»

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК

По теме занятия «Медицинская документация»

Преподаватель: Головко Денис Александрович

В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» очень часто встречается термин «медицинская документация». Частью 4 статьи 22 Федерального закона закреплено право пациента либо его законного представителя на непосредственное ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья. Частью 7 статьи 20 Федерального закона установлено, что информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство[1] или его отказ от медицинского вмешательства, оформленное в письменной форме, и подписанное пациентом, содержится в медицинской документации пациента. И так далее, и тому подобное. В связи с чем, возникают резонные вопросы: «Что такое медицинская документация?», «Какую роль она играет в работе медицинской организации и во взаимоотношениях с пациентом?», «Какие виды медицинской документации бывают?», «Как производится её учет и хранение?» «Каким образом медицинская документация оформляется?» На эти и другие вопросы, связанные с медицинской документацией, постараемся ответить в настоящей статье.

Понятие медицинской документации

Медицинская документация — документы установленной формы, предназначенные для регистрации данных о состоянии здоровья населения и отдельных лиц, отражающих характер, объем и качество оказываемой медицинской помощи, лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и других мероприятий для её оптимальной организации, а также анализа деятельности и управления службами здравоохранения.

Ответственность, связанная с ненадлежащим ведением медицинской документации

Поскольку медицинская документация, а именно первичная, удостоверяет факты и события, которые важны с юридической точки зрения, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в следующих случаях:

· нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 настоящего Кодекса (статья 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях);

· служебный подлог: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного частью первой статьи 292.1 настоящего Кодекса) (статья 292 Уголовный кодекс РФ);

· похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (часть 1 статьи 325 Уголовного кодекса РФ);

· фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем (статья 303 Уголовного кодекса РФ).

Следует отметить, что ненадлежащее заполнение медицинской документации лишает зачастую медицинскую организацию возможности доказать свою невиновность в судебном процессе, что естественно может привести к принятию судьей решения не в пользу медицинской организации.

 

Приложение 1

 

Название документа	Примечание	Кем ведется	Предназначение
Амбулаторная карта.	Находится и храниться в регистратуре	Паспортная часть медицинский регистратор, остальное-врач	Заполняется на каждого пациента впервые обратившегося в поликлинику. В ней отображается весь лечебно-диагностический процесс, который проходит пациент в поликлинике.
Статистический талон	После заполнения сдается в кабинет медицинской статистики	М/с под контролем врача в части - диагноз.	Регистрирует впервые обратившихся в этом году пациентов по данному заболеванию. На его основании составляются отчеты, рассчитывается заболеваемость и обращаемость в поликлинику
Талон на прием к врачу	Часть талонов выдан М/С на приеме, а остальные в регистратуре.	М/с во время приема пациента.	Для регулирования потока пациентов к врачу и напоминания пациенту даты, номера кабинета и времени посещения врача
Карта диспансерного учета	Находится отделении профилактики или в кабинете участкового врача	М/с кабинета или участковая м/с.	Заводится на каждого пациента на участке с целью регистрации и отображения процесса диспансеризации.
Выписка из амбулаторной карты.	Выписка обязательно заверяется врачом и печатью поликлиники.	Врач	В нее переписываются необходимые данные из амбулаторной карты.
Санаторно-курортная карта		М/с под руководством врача.	Является связующим звеном между лечащим врачом и санаторием. Она отображает состояние здоровья пациента в момент отправления в санаторий.
Направление на консультацию		Врач или м/с.	Является связующим звеном, которым отправляют на консультацию с консультантом.
Направление на анализы	Необходимо указать: в какую лабораторию направляется материал и куда направить результат.	М/с	Для извещения лаборатории о том, что и с какой целью направлено.
Направление в процедурный кабинет	Для срочной инъекции указывают: cito	М/с	Для извещения процедурной м/с о том, что нужно ввести пациенту, в какой дозе и концентрации.
Экстренное извещение	Необходимо сообщить в СЭС по телефону и записать в извещение	М/с или врач	Для извещения СЭС о выявлении инфекции и педикулеза с целью проведения санитарно эпидемических мероприятий в очаге.
Листок и справка временной нетрудоспособности.	Справка выдается студентам, учащимся и б/л работающим.	М/с	Для освобождения пациента от работы и учебы в связи с болезнью.
Дневник учета работ среднего медицинского персонала.	Дневник хранится в кабинете статистики или в регистратуре.	М/с	Для контроля объема выполненной работы и учета рабочего времени.
Медицинская карта стационарного больного	Заводится на каждого пациента поступающего в стационар.	Паспортная часть заполняется м/с приемного отделения.	Для регистрации лечебно-диагностического процесса, который проходит пациент в стационаре.
Журнал госпитализации	Здесь в п/о ведется алфавитный журнал для справочного стола.	М/с приемного отделения	Для поступивших в стационар пациентов.
Журнал отказа от госпитализации	Обязательно указывается причина отказа.	М/с приемного отделения	Не госпитализируемых, по разным причинам.
Статистическая карта выбывшего из стационара.	Сдается в кабинет мед. статистики.	М/с и врач отделения.	Для регистрации госпитализируемых пациентов с разными заболеваниями. Это статистический документ, на основании которого составляются отчеты.
Журнал приема и сдачи дежурств.	Необходимо четко заполнять графы журнала и отчетливо ставить свою подпись.	М/с	Регистрирует и помогает четко проводить передачу и прием дежурств М/С отделения. Указывается общее число пациентов, их перемещение, тяжелобольные, состояние мед. оборудования, отмечаются нарушения в отделении.
Порционное требование	Заверяется зав.отделением.	Палатная м/с составляет, старшая мед. сестра сведения передает в пищеблок.	Это требование в пищеблок о приготовлении для отделения необходимого количество порций и диет.
Температурный лист	Для наглядности графического изображения (каждый показатель -свой цвет)	М/с ежедневно	Для изображения динамики показателей пульса, АД, ЧДД, температуры. Такие показатели: водного баланса, вес пациента, физиологические отравления.
Требования в аптеку.	Составляется на латинском языке с названием, дозой и концентрацией.	Ст. м/с заверяет у зав. Отделением и ставит печать у главного врача.	Это заказ в аптеку на получение необходимых для отделения медикаментов. Составляется в 2х экземплярах на обычные препараты и 3х на наркотики и спирты.
Сводка движения больных	Составляется утром и передается в сан пропускник.	М/с отделения	Отражает движение больных в отд. Отмечается общее кол-во выписанных, поступивших, умерших, переведенных из других отделений.
Журнал назначений постовой м/с.	Лабораторные и инструментальные исследования, консультации.	Палатная м/c.	Отображаются все назначения, которые выписаны из листа назначений для данного пациента.
Журнал учета наркотических и сильно действующих лек. веществ	Тщательно прошивается, пронумеровывается и заверяется печатью стационара	М/с отделения.	Учитывается каждая таблетка или инъекция наркотика с указанием остатка. ЧЕТКО И ГРАМОТНО ЗАПОЛНЯТЬ ВСЕ ГРАФЫ!
Переливания крови и кровезаменителей	Четко написать из какого отделения поступили извещение.	М/с процедурного кабинета.	Для регистрации гемотрансфузии.
Направление на: биохимию, RW, Rh и ВИЧ.	Для извещения лаборатории о том, для чего направлена кровь.
Журнал назначения процедурного кабинета.	Назначения связанные с парентеральным введением.	Палатная м/с, м/с процедурного кабинета.	В этот журнал записываются назначения из листков назначения каждого пациента.

 

 

Приложение 2

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК

по теме занятия «Медицинская документация»