Порядок заполнения оборотной стороны карты вызова

ЖАЛОБЫ: выясняю главные, или ведущие, жалобы, детально устанавливают их характер. Затем выясняют и описывают общие жалобы. Описывают изменения общего состояния.

АНАМНЕЗ: краткий анамнез настоящего заболевания и сведения из анамнеза жизни, имеющие значение для диагностики данного заболевания.

При расспросе нужно получить точные ответы на следующие вопросы: когда началось заболевание; как оно началось; как оно протекало; какие проводились исследования, и их результаты, какое проводилось лечение и какова его эффективность и т.п.

Эпидемиологический анамнез – у всех лихорадящих больных. Гинекологический анамнез – у женщин детородного возраста при болях в животе и\или снижении АД, обмороках. Аллергологический анамнез – перед назначением какого-либо лекарства.

ОБЪЕКТИВНО.

Общее состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, терминальное.

Сознание может быть: ясное, спутанное, сопор, кома (1-3). Кроме общепринятой в России классификации нарушения сознания необходимо пользоваться оценкой сознания при помощи шкалы «GLASGOW COMA»:

 

Показатель	Характеристика	Баллы
Речевая реакция	Правильная речь
Спутанная речь
Членораздельная речь (отдельный набор слов)
Нечленораздельная речь (непонятные звуки)
Отсутствие речевой продукции
Двигательная реакция	По команде или по просьбе выполняет двигательные задания
Реакция с локализацией боли
Удаление конечности от источника раздражения
Аномальное сгибание (декортикационная ригидность)
Аномальное разгибание (децеребрационная ригидность)
Отсутствие реакции на боль
Открывание глаз	Произвольное
По просьбе, на оклик
На болевое раздражение
Отсутствие реакции
Соотношение с Российской классификацией	Кома	8 баллов и ниже
Сопор	9-12
Оглушение	13-14
Ясное сознание

 

Положение может быть активное, пассивное, вынужденное (описать).

Кожа может быть: сухая, влажная; по цвету – розовая, желтушная, синюшная, бледная, гиперемированная и т.п.; сыпь может быть уртикарная, везикулезная, папулезная, геморрагическая и т.п.; кроме того изменения цвета кожи и сыпь могут быть тотальными и локальными. Пролежни, лимфатические узлы, отеки – есть, нет (если есть – указать локализацию). Температура (указывается цифрой).

Органы дыхания ЧДД (цифра/в 1 мин.). Одышка может отсутствовать или быть экспираторной, инспираторной и смешанной, а также объективной и субъективной. Дыхание может быть: ритмичным или аритмичным (Грокка, Чейн-Стокса, Биота и т.п.); поверхностным или глубоким (большое дыхание Кусмауля).

Аускультативно дыхание может быть везикулярным, жестким, бронхиальным, пуэрильным, стенотическое а также отсутствовать (справа, слева, тотально, в отделах …).

Хрипы могут отсутствовать или быть сухими (свистящими и/или жужжащими) и влажными (мелко-, средне- и крунопузырчатыми, звонкими или незвонкими) тотально или в определенных отделах. Наличие крепитации, шума трения плевры и т.п.

Перкуторный звук может быть легочным, коробочным, тимпаническим, притупленным или тупым тотально или над определенными отделами.

Кашель может отсутствовать или быть сухим, в т.ч. «лающим» или влажным, при этом мокрота может отсутствовать или быть слизистой, гнойной, «ржавой», кровянистой, пенистой и т.п.

Органы кровообращения: Пульс (цифра/в 1 мин.), ритм может быть правильный или неправильный, наполнение может быть удовлетворительным, слабым, разным, кроме того, пуль может отсутствовать.

ЧСС (цифра/в 1 мин.). Тоны сердца при их выслушивании могут быть звучными, приглушенными, глухими, а также разными по звучности.

Шум может отсутствовать или быть систолическим и/или диастолическим, выслушиваться над определенной точкой или тотально, а также проводиться на сонные артерии, в подмышечную область и т.п.

Органы пищеварения. Язык может быть влажный, сухой; чистый или обложен налетом (цвет налета и его локализация); со следами прикуса и т.п.

Живот по форме может быть втянутым, вздутым, тотально или локально, форма может быть правильной, а также соответствовать определенному сроку беременности. Кроме того, на животе могут быть грыжевые выпячивания и рубцы. При пальпации живот может быть мягким или напряженным тотально или локально, а также болезненным тотально или локально. При этом могут отсутствовать или выявляться различные патологические симптомы (по авторам).

Печень может не пальпироваться, выступать из-под края реберной дуги. Имеет определенные перкуторные размеры.

Рвота может отсутствовать или быть съеденной пищей, «кофейной гущей», желчью и т.п. Стул может быть оформленным или жидким, иметь патологические примеси, быть частым или редким, а также отсутствовать в течение определенного времени. Отмечается изменение цвета кала.

Нервная система: помимо уровня сознания, оценка которого дается в самом начале описания карты вызова, описываются: поведение пациента (спокоен, возбужден, дезориентирован и т.п.), его доступность контакту, а также внятность речи, величина зрачков, их реакция на свет, наличие и вид нистагма, очаговые и менингеальные симптомы, если они выявлены.

Мочеполовая система: Необходимо оценить диурез, отметить дизурические расстройства, наличие или отсутствие крови в моче, высоту стояния дна мочевого пузыря при задержке мочи и т.д.

 

Дополнительные методы исследования и их результат, локальный статус при местных патологических процессах, лечебно-тактические мероприятия и их результат, расход медикаментов и материалов.

Все показатели, содержащиеся в трафарете карты вызова, являются обязательными для выявления и описания независимо от нозологической формы. Для внесения необходимых сведений, не учтенных в трафарете, используется графа Дополнение.

По окончании заполнения описательной части карты вызова указывается дата и номер наряда. Карта заверяется личной подписью ответственного по бригаде медицинского работника.

Карта также подписывается (с указанием Ф.И.О.) ответственным лицом, проводившим проверку карты вызова.

 

 

СОДЕРЖАНИЕ СТАТЕЙ №№24, 31, 32, 33, 34

«Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (приняты Верховным Советом Российской Федерации 22 июля 1993г №5787-1. В редакции Указа Президента РФ от 24.12.1993г. №2288).

 

Статья 24. Права несовершеннолетних

В интересах охраны здоровья несовершеннолетние имеют право на:

1) диспансерное наблюдение и лечение в детской и подростковой службах в порядке, устанавливаемом федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, и на условиях, определяемых органами государственной власти субъектов Российской Федерации;

(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)

2) утратил силу. - Федеральный закон от 22.08.2004 N 122-ФЗ;

3) санитарно-гигиеническое образование, на обучение и труд в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья и исключающих воздействие на них неблагоприятных факторов;

4) бесплатную медицинскую консультацию при определении профессиональной пригодности в порядке и на условиях, устанавливаемых органами государственной власти субъектов Российской Федерации;

(п. 4 в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)

5) получение необходимой информации о состоянии здоровья в доступной для них форме.

Несовершеннолетние - больные наркоманией в возрасте старше 16 лет, иные несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии со статьями 32, 33, 34 настоящих Основ.

(в ред. Федерального закона от 01.12.2004 N 151-ФЗ)

Несовершеннолетние с недостатками физического или психического развития по заявлению родителей или лиц, их заменяющих, могут содержаться в учреждениях системы социальной защиты в порядке и на условиях, устанавливаемых органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)

 

Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья

Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

(в ред. Федерального закона от 01.12.2004 N 151-ФЗ)

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ.

 

Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

(в ред. Федерального закона от 01.12.2004 N 151-ФЗ)

 

 

Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

(в ред. Федерального закона от 01.12.2004 N 151-ФЗ)

 

Статья 34. Оказание медицинской помощи без согласия граждан

Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей - судом.

Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством.

Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда.