Кафедра поликлинической терапии

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра поликлинической терапии

Л.В. Янковская

И.В. Караулько

 

 

ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

 

Учебно-методическое пособие
для студентов 4 курса лечебного факультета и
факультета иностранных учащихся

 

Гродно

ГрГМУ

УДК 616.1/.4(076.5)

ББК

Я

 

Рекомендовано Центральным научно-методическим советом
УО «ГрГМУ» (протокол № 2 от 25.11. 2009 г.).

 

Авторы: зав. каф. поликлинической терапии,

канд. мед. наук. Л.В. Янковская;

доц. каф. поликлинической терапии И.В. Караулько.

 

Рецензент: зав. каф. факультетской терапии,

канд. мед. наук В.И. Шишко.

 

Янковская, Л.В.

Я 34	Поликлиническая терапия: уч.-метод. пособие для студентов 4 курса лечебного факультета и факультета иностранных учащихся / Л.В. Янковская, И.В. Караулько. – Гродно, 2009. - 72c.

ISBN 978-985-496-565-9

 

В учебно-методическом пособии изложено содержание двух лекций по поликлинической терапии для студентов 4 курса, посвященных профилактической работе участкового врача-терапевта. Первая лекция рассматривает вопросы первичной профилактики неинфекционных заболеваний, выявление факторов риска артериальной гипертонии, ИБС, ХОБЛ, заболеваний ЖКТ, почек и других, формирование групп людей с наличием тех или иных факторов риска, способы их устранения.

Вторая лекция посвящена вопросам вторичной профилактики неинфекционных заболеваний – вопросам диспансеризации. Перечисляются группы диспансерных больных, частота и кратность их осмотров, план обследования и лечения, реабилитационные мероприятия.

В разделе практических занятий подробно излагаются темы занятий, разбираемые вопросы в каждой теме, приводится литература основная и дополнительная по каждому занятию.

В конце учебно- методического пособия приводится набор ситуационных задач для самостоятельной работы студентов и список экзаменационных вопросов.

 

УДК 616.1/.4(076.5)

ББК

ISBN 978-985-496-565-9

© Янковская Л.В., Караулько И.В., 2009

© УО «ГрГМУ», 2009

СОДЕРЖАНИЕ

 

ВВЕДЕНИЕ.. 4

 

ЛЕКЦИИ.. 7

Тема № 1. Профилактическая работа участкового терапевта (первичная профилактика неинфекционных заболеваний) 7

Тема № 2. Профилактическая работа участкового терапевта (вторичная ппрофилактика неинфекционных заболеваний) 38

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ.. 55

Тема 1. Организация амбулаторно-поликлинической терапевтической помощи населению в Республике Беларусь. 55

Тема 2. О порядке проведения диспансеризации. 56

Тема 3. Основные положения медико-социальной экспертизы.. 57

Тема 4. Профилактическая работа участкового терапевта. 59

Тема 5. Санаторно-курортное лечение. 60

 

Интернет-ресурсы по различным аспектам поликлинической терапии. 62

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.. 62

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ... 68

 

 

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время происходит реформирование здравоохранения в РБ, особое внимание уделяется внебольничной помощи населению, т.к. 75% больных терапевтического профиля начинает и заканчивает лечение в поликлинике. В связи с этим возрастают требования к поликлинической подготовке будущих врачей.

Кафедра поликлинической терапии ставит своей целью теоретически подготовить будущего врача для работы в амбулаторных учреждениях в качестве участкового врача-терапевта и «врача общей практики».

Учебная программа по поликлинической терапии предусматривает следующее:

- изучение организации медицинской помощи населению и проведение санитарно-просветительной работы в конкретной организации;

- приобретение профессиональных навыков и умений по выполнению манипуляций и процедур при осуществлении ухода за больными хирургического и терапевтического профиля в стационарах здравоохранения;

- формирование основ клинического мышления и медицинской деонтологии по вопросам диагностики и лечения заболеваний внутренних органов, ознакомление с организацией лечебно-профилактической помощи;

- освоение клинических методов диагностики, лечения, профилактики, оказания помощи при неотложных состояниях больных с различной патологией хирургического, терапевтического, акушерского и гинекологического профиля;

- приобретение коммуникативных навыков: опыта общественной, организаторской и воспитательной работы,

- ознакомление с ведением медицинской документации и отчетностью.

Студент должен знать:

▪ Основы общетерапевтических дисциплин в объемах, необходимых для диагностики и лечения основных терапевтических заболеваний в амбулаторных условиях.

▪ Участковый (цеховой) принцип медицинского обслуживания населения.

▪ Факторы риска основных заболеваний внутренних органов.

▪ Группы лиц, подлежащих диспансеризации и порядок ее проведения.

▪ Определение эффективности первичной и вторичной профилактики основных заболеваний внутренних органов.

▪ Принципы реабилитации больных и инвалидов в амбулаторных условиях.

▪ Принципы работы отделений (кабинетов) реабилитации.

▪ Возможности использования физических факторов, ЛФК в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий, принципы действия лечебно-диагностической аппаратуры.

▪ Показания к госпитализации больных в стационар и направление в дневной стационар, организация стационара на дому.

▪ Показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению больных.

▪ Принципы работы отделения (кабинета) профилактики.

▪ Взаимосвязь и преемственность в работе лечебно-профилактических учреждений.

▪ Критерии временной и стойкой утраты трудоспособности, определение сроков ВН, порядок и показания для направления больных на МРЭК, сроки переосвидетельствования, показанные и противопоказанные виды и условия труда больным и инвалидам.

 

Студент должен уметь:

▪ Осуществлять общее обследование больного.

▪ Оценить общий анализ крови, мочи и биохимический анализ крови больного.

▪ Оценить ЭКГ пациента.

▪ Проводить профилактический осмотр населения и диспансерное наблюдение.

▪ Организовать и проводить санитарно-просветительскую работу на участке.

▪ Уметь записать дневник амбулаторного и диспансерного осмотра больного в амбулаторную карту.

Л Е К Ц И И

по поликлинической терапии, их содержание и объем в часах

№ п/п	Тема и ее содержание	Объем в часах
1.	Профилактическая работа участкового терапевта	2,0
2.	Профилактическая работа участкового терапевта (продолжение)	2,0

 

ТЕМЫ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ
ПО ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

№ п/п	Тема и ее содержание	Объем в часах
1.	Организация амбулаторно-поликлинической терапевтической помощи населению в Республике Беларусь	6,0
2.	О порядке проведения диспансеризации	6,0
3.	Основные положения медико-социальной экспертизы	6,0
4.	Профилактическая работа участкового терапевта	6,0
5.	Санаторно-курортное лечение	6,0
	ИТОГО:	30,0

 

 

ЛЕКЦИИ

Тема № 1. Профилактическая работа участкового терапевта

Профилактическая работа участкового терапевта и врача общей практики

XX-начало XXI века – эра неинфекционных заболеваний, значительно сокращающих продолжительность жизни и ухудшающих демографическую ситуацию. Удельный вес их в структуре общей смертности населения Республики Беларусь в 2007 году составил 77,3%. Причины большинства заболеваний общеизвестны: курение, гиподинамия, несбалансированное питание, злоупотребление алкоголем, стрессы, экологическое неблагополучие.

Опыт экономически развитых стран свидетельствует, что увеличение продолжительности жизни их населения достигнуто не путем улучшения качества лечения, а путем снижения заболеваемости через первичную профилактику. Так, 20-летнее употребление низкокалорийной пищи в Финляндии привело к снижению заболеваемости ИБС на 57%. Анализ работы медицинских организаций РБ показал, что в стране приемлемо развита профилактика неинфекционной патологии, вторичная (диагностика и лечение неинфекционной патологии) и третичная (реабилитация пациентов) профилактика. Первичная профилактика неинфекционной патологии (ППНИП) находится в зародышевом состоянии, хотя курс на нее был взят еще в 1925г. Профилактика в современном ее понимании имеет много сходного с диспансеризацией. Н.А. Семашко в 1925г. писал «Профилактика – это путь, которым мы идем, диспансеризация – метод решения профилактических задач». Профилактика и диспансеризация – стратегические рычаги демографической безопасности и декларированы в нашей стране перспективным направлением.

ППНИП – это совокупность мероприятий, направленных на устранение неблагоприятных для здоровья факторов и причин болезни, усиление благотворно влияющих факторов. Успешной может быть только комплексная медико-социально-экологическая профилактика, предусматривающая реализацию мероприятий системой здравоохранения, самим обществом и государством. Технологии ППНИП состоят из формирования групп риска, проведения скрининга; консультирования по образу жизни и его модификации; комплексной системы мер по предупреждению заболеваний; интеграции работы различных служб и ведомств, участвующих в ППНИП; вакцинации и химиопрофилактики; контроля за состоянием здоровья, повышения уровня здоровья, ответственности за здоровье самого человека.

В настоящее время определены место ППНИП, ведущая роль врача и среднего медицинского персонала первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в осуществлении профилактических мероприятий; разработаны концепции о факторах риска наиболее распространенных неинфекционных заболеваний, чувствительные и специфические скрининговые методы их выявления и коррекции, основанные на степени научной доказательности.

Причины, тормозящие ППНИП в РБ: менталитет населения, предпочитающего здоровью материальные блага, карьеру, работу; предпочтение медицинскими работниками лечебно-диагностического процесса; отсутствие хорошо налаженной интеграции различных служб и ведомств, участвующих в ППНИП; отсутствие реальной приоритетности первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) как места профилактики; недооценка роли семейного врача в ПНИП и слишком осторожное внедрение принципа работы врача общей практики в стране; низкий удельный вес врачей первичного звена (исполнителей профилактики) в общем количестве врачей страны, чрезмерная специализация в медицине; недостаток кадров в первичном звене здравоохранения; низкие престиж и мотивация кадров ПМСП.

Наиболее глобальными проблемами сегодняшнего дня являются профилактика ишемической болезни сердца, мозга, почек, желудочно- кишечного тракта и конечностей: артериальной гипертензии, сахарного диабета, аллергической и онкологической патологии, а также профилактика смерти от внешних причин (травм, отравлений, стангуляционной асфиксии, утопления). Общеизвестно что заболевания внутренних органов, артериальная гипертензия и сахарный диабет в значительной степени обусловлены развитием атеросклероза, дислипидемии, гипергликемии, ожирения; злоупотреблением солью, углеводами и алкоголем; недостаточным употреблением овощей и фруктов; низкой физической активностью; курением и экологическим неблагополучием. Общеизвестно также, что атеросклероз начинает развиваться у плода еще в утробе матери. Поэтому профилактику этого заболевания, также, как и аллергии, алкоголизма и другой патологии у населения надо начинать с пре- перинатального периода и продолжать всю жизнь. ППНИП должна быть не проектом, а повседневной работой врача первичного звена и занимать в ней не менее 30% рабочего времени. Наибольшую значимость приобретает кратковременное мотивационное консультирование пациентов, пропаганда здорового образа жизни, формирование групп риска и скрининги. Так, например, в группе риска по бронхитной астме (наследуется, как известно, по материнской линии) в пренатальном периоде у беременной необходимо исключить активное и пассивное курение, профвредности контакт со средствами бытовой химии. Обеспечить вскармливание ребенка, докормом специальными смесями, здоровую внешнюю среду и закаливание. Исключить прием коровьего молока до 1 года, орехов и яиц до 2-х лет, рыбы – до 3-х лет. Сенсибилизированным детям обеспечить вторичную профилактику бронхиальной астмы, а при развитии последней – лечение и контроль общепринятым методом.

Реформирование здравоохранения, проводимое в нашей Республике, предусматривает усиление профилактической направленности в работе участкового терапевта (врача общей практики). В сферу его деятельности входит не только профилактика инфекционных заболеваний, но и профилактика основных неинфекционных заболеваний.

Было бы заблуждением считать, что вся ответственность за практическое осуществление профилактики лежит только на работниках службы здравоохранения. Эта проблема тесно связана с благосостоянием, уровнем общеобразовательной культуры населения, его отношением к здоровью как к социальной ценности.

Организация медицинской помощи в поликлиниках, а также рабочим промышленных предприятий по производственному принципу создает значительные возможности сочетания профилактической и лечебной работы. Профилактическая направленность работы поликлиник и медико-санитарных частей включает первичную профилактику (ПП), направленную на предотвращение возникновения заболеваний и раннюю диагностику, в которой особая роль принадлежит профилактическим осмотрам, а также вторичную профилактику рецидивов уже возникших хронических заболеваний.

Диспансеризация включает в себя активное выявление заболеваний, проведение оздоровительных мероприятий и динамическое наблюдение за здоровыми людьми и больными с целью сохранения трудоспособности, продления жизни, обеспечения активного творческого долголетия.

Важная роль в профилактической работе принадлежит предварительным медицинским осмотрам, основная цель которых заключается в оценке состояния здоровья, решении вопроса о возможности использования рабочих и служащих в определенных производствах. Данные профилактического медицинского осмотра имеют важное значение для дальнейшего динамического наблюдения за работающими, а также для решения вопроса о связи возникшего заболевания с профессией.

 

Задачами профилактических медицинских осмотров являются:

- раннее выявление начальных признаков предполагаемых заболеваний;

- динамическое наблюдение за состоянием здоровья лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных производственных факторов;

- выявление заболеваний, неблагоприятно протекающих под воздействием определенных факторов, а также патологии, которая может способствовать развитию профессиональных заболеваний;

- разработка рекомендаций, направленных на улучшение условий труда, устранение или значительное уменьшение воздействия неблагоприятных производственных факторов;

- проведение индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий.

Министерством Здравоохранения Республики Беларусь издано постановление от 08.08.2000 г. № 33 "О порядке проведения обязательных медицинских осмотров работников". Во исполнение данного постановления городской (районный) Центр гигиены и эпидемиологии составляет профессиограмму, план-график осмотров, которые утверждаются администрацией предприятия. Служба техники безопасности предприятий, согласно профессиограмме составляет списки рабочих, нуждающихся в медицинских осмотрах, которые утверждает санстанция.

В поликлиниках (здравпунктах) согласно этим спискам оформляют амбулаторные карты, в которые заносятся данные профмаршрута. В нем указываются профессиональные вредности, кратность осмотров, перечень специалистов, участвующих в осмотрах, перечень лабораторных и инструментальных исследований. После проведенного профосмотра составляется заключительный акт, в котором указываются фамилии лиц с подозрением на профзаболевания, с выявленными общесоматическими заболеваниями, которые нуждаются во временном отстранении от работы или переводе на другую работу.

Важное значение в профилактической работе принадлежит анкетированию населения с целью выявления ряда заболеваний. В амбулаторную карточку вклеивается анкета первичного поликлинического обследования. При необходимости используют опросник Роузе для выявления стенокардии напряжения, который заполняется в соответствии с инструкцией.

Опросник Роузе

1. Бывали раньше боли или дискомфорт в грудной клетке?

а) да, б) нет.

2. Эта боль или дискомфорт появлялись, когда Вы шли пешком в гору или спешили?

а) да, б) нет.

3. Эта боль или дискомфорт появлялись, когда Вы шли обычным шагом

по горизонтальной плоскости?

а) да, б) нет.

4. Что Вы делаете, когда появляется боль или дискомфорт в груди?

а) останавливаетесь,

б) замедляете шаг,

в) продолжаете движение в прежнем темпе.

5. Как ведет себя боль, когда Вы останавливаетесь?

а) боль проходит,

б) интенсивность и характер боли не меняются.

6. Как быстро боль проходит?

а) за 10 минут или быстрее,

б) длится более 10 минут.

7. В какой области Вы ощущаете боль или дискомфорт?

а) верхней или средней части грудной кости (грудины),

б) в нижней части грудины,

в) передней левой половине грудной клетки,

г) левой руке,

д) если в другом месте, то где конкретно?

 

Согласно полученным данным, составляется план участковым терапевтом по профилактике того или иного заболевания.

Прививочная работа осуществляется под руководством врачей –иммунологов инфекционистами и участковыми терапевтами поликлиник. Составляются списки работающих на предприятиях и студентов учебных заведений. Работа проводится в соответствии с календарем прививок.

Таким образом, участковый терапевт (цеховой) активно занимается первичной профилактикой, которая подразумевает комплекс мероприятий, направленных на предупреждение самого факта возникновения заболевания, а также вторичной профилактикой, т.е. своевременным выявлением и лечением уже имеющегося заболевания.

Важная роль в профилактической работе участкового терапевта принадлежит санитарному просвещению населения (чтение лекций, проведение бесед, выступления в средствах массовой информации.

 

Задачи амбулаторно-поликлинической службы

1. Выявление факторов риска среди обслуживаемого населения, их ежегодная регистрация.

2. Проведение комплекса мер по профилактике и коррекции факторов риска, особенно среди лиц с высоким уровнем их развития.

3. Активное выявление больных с клиническими проявлениями заболевания, их динамическое наблюдение, длительное лечение, включая коррекцию факторов риска.

 

Можно выделить две основные задачи участкового терапевта по проведению мероприятий первичной профилактики:

1. Предупреждение перехода различных форм функционального напряжения организма человека в донозологические, преморбидные и патологические состояния.

2. Укрепление здоровья человека.

В настоящее время имеется возможность предсказания вероятности возникно­вения заболеваний у лиц, не имеющих клинических признаков болезни (т.е. прогноз степени вероятности его развития). Возможность прогнозирования возникновения неинфекционных заболеваний дает врачу право классификации здоровых лиц на группы по степени угрозы заболеваний, т.е. выделения группы риска - лиц с высо­ким риском возникновения заболевания. Соответствующие мероприятия, направ­ленные на снижение вероятности возникновения заболевания (уменьшение риска) в предварительно выделенной группе риска и составляют практические мероприятия по решению первой задачи первичной профилактики (ПП).

Мероприятия по решению второй задачи ПП также включают предваритель­ный анализ (оценка состояния здоровья) и действие (укрепление здоровья).

Прежде всего, следует определить понятие здоровья. По определению ВОЗ – здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов.

Оценка здоровья в аспекте качества жизни определяется как удовлетворение человека своим физическим, психическим и социальным благополучием.

Главная роль в осуществлении мероприятий по ПП принадлежит первичному звену здравоохранения.

Основной контингент ПП – лица, отнесенные в 1 и 2 группы диспансерного наблюдения (здоровые и практически здоровые). Эти пациенты должны 1 раз в год проходить профилактическое обследование. На основании данных профилактического обследования врач составляет рекомендации для пациента по снижению риска возникновения заболевания и, с другой стороны, по укреплению здоровья. В последующем врач контролирует изменения состояния здоровья пациента.

Успех профилактической деятельности врача зависит не только от профессиональных знаний, но и от его убежденности в важности мероприятий по формированию здоровых привычек. Важно, чтобы врач сам отказался от курения, других вредных привычек, развивал себя физически, правильно питался, не имел избыточной массы тела, не злоупотреблял алкогольными напитками.

Факторы риска

Неодинаковая частота возникновения сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний и возможность профилактики этих заболеваний обосновываются концепцией факторов риска (ФР)

ФР - это характеристики обследуемого лица или среды его обитания, которые связаны с вероятностью развития ИБС, сердечно-сосудистых и других неинфекциоиных заболеваний у этого лица. Основываясь на концепции факторов риска, врач может прогнозировать возникновение заболевания.

Концепция факторов риска, используемая для прогноза сердечно-сосудистых заболеваний, оказалась универсальной, т.е. пригодной для прогнозирования других неинфекционных заболеваний и вероятности оценки как нетрудоспособности, так и смертности в целом.

У некоторых заболеваний могут быть одни и те же факторы риска, которые действуют обычно комплексно, усиливая друг друга.

В настоящее время известны сотни факторов риска основных неинфекционных заболеваний. При этом условно выделяются:

· первичные факторы риска - непосредственно отражающие неблагоприятно действующие на здоровье людей факторы (несбалансированное питание, курение, алкоголь, гиподинамия);

· вторичные факторы риска - заболевания и патологические синдромы, способствующие развитию тех или иных основных неинфекционных заболеваний, (например гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет).

 

Курение - фактор риска возникновения ряда заболеваний

"После ядерной войны, голода и чумы самая большая опасность для здоровья людей - это курение"- так определяет влияние курения на здоровье один из известных исследователей этой проблемы К.Баль.

Курение - существенный фактор длительной утраты трудоспособности, так как способствует развитию опухолевых, сосудистых и респираторных заболеваний.

В среднем заядлый курильщик сокращает свою жизнь на 7 лет. Каждая выкуриваемая сигарета оценивается в 14 мин. жизни. В Республике Беларусь из-за смерти от болезней, вызванных курением, продолжительность жизни в возрастной группе 35-69 лет сократилась на 21 год.

Во всех возрастных группах риск смерти от ИБС (ишемическая болезнь сердца) находится в прямой зависимости от количества ежедневно выкуриваемых сигарет. Смертность от ИБС среди мужчин моложе 45 лет, ежедневно выкуривающих больше 25 сигарет, в 15 раз выше, чем среди некурящих мужчин того же возраста. Особенно большую опасность в отношении заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний представляет курение сигарет для молодых женщин, длительно пользующихся пероральными противозачаточными средствами, содержащими эстрогены. ИБС встречается у них в 10 раз чаще.

Сопоставление результатов коронарографии с интенсивностью курения показало, что при выкуривании:

1,5 сигарет в день видимых изменений в коронарных сосудах нет;

2 сигарет - поражается одна коронарная артерия;

2,5 сигарет – 2 артерии,

более 4 сигарет - 3 артерии.

Курение – облигатный фактор риска в возникновении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Особое значение при диагностики ХОБЛ имеет интенсивность курения путем подсчета по формуле: количество сигарет, выкуренных в день, разделить на 20 и умножить на количество лет курения. Если результат более 10 – это достоверный фактор риска развития ХОБЛ.

При сочетании с другими факторами риска вредное воздействие сигарет значительно усиливается. Гиперхолестеринемия или АГ приблизительно в два раза увеличивают возникновение ИБС у курящих мужчин.

Накопленные в настоящее время данные свидетельствуют о том, что курение сигарет сопровождается определенными сдвигами в липидном составе крови, которые рассматриваются как атерогенные (повышение концентрации всех трех основных липидных компонентов: общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов).

Установлено влияние курения на функциональную активность тромбоцитов и состояние свертывающей и фибринолитической систем крови. Курение сигарет повышает агрегационную активность тромбоцитов и тем самым способствует образованию в кровяном русле микроагрегантов, стимулирует высвобождение из тромбоцитов целого ряда биологически активных веществ (тромбоксана А2, серотонина, тромбоцитарного фактора роста). Особо важное значение в атерогенезе принадлежит тромбоцитарному фактору роста, который обладает способностью стимулировать миграцию гладкомышечных клеток в субэндотелиальное пространство сосудистой стенки, захват липопротеидов, внутриклеточный синтез холестерина и процессы его эстерификации.

Никотин является сильным стимулятором симпатических ганглиев и мозгового слоя надпочечников, он усиливает высвобождение в кровоток катехоламинов, которые, наряду с гемодинамическими сдвигами, способны активировать тромбоциты и свертывающую систему крови. Никотин стимулирует секрецию кортикостероидов антидиуретического гормона, обладает аритмогенными свойствами. Этим можно в определенной степени объяснить повышенный риск внезапной смерти и развитие острого инфаркта миокарда у хронических курильщиков.

Необходимо помнить, что курение может извращать фармакологическое действие многих препаратов, например, назначение пропранолола во время курения вызывает не снижение, а, напротив, повышение диастолического давления.

Доказано влияние пассивного курения на частоту приступов стенокардии. У женщин, имеющих супруга - курильщика, риск получить рак легких на 30% выше, чем у женщин, мужья которых не курят.

Помимо того что курение относится к наиболее распространенным среди трудоспособного населения факторам риска ИБС, у курящих, по данным ВОЗ, чаще развиваются не только сердечно-сосудистые, но и онкологические (рак легкого, мочевого пузыря), бронхолегочные заболевания, а также язвенная болезнь.

Выраженность патологии, частота осложнений прямо пропорционально связана не только с фактором курения, но и с его интенсивностью. У всех курящих наблюдается кашель, у большинства обнаруживается эмфизема легких. У курильщиков выявляется иммунодефицит.

В табачном дыме содержится более 4000 компонентов, многие из которых оказывают токсическое, мутагенное, канцерогенное действия. Так, например, содержание азота в тысячи раз больше, чем в атмосферном воздухе.

Табачная промышленность во многих странах рекламирует и выпускает сигареты, выделяющие при курении меньшее количество смолы и никотина. Однако, по мнению экспертов ВОЗ, нет "неопасных" видов табачных изделий, так как спектр вредных веществ в табачных изделиях, в табачном дыме настолько широк, что меры по уменьшению одного, двух из них (например, путем применения специальных фильтров и др.) в целом не снижают опасности для здоровья.

По данным ВОЗ, если бы люди на земле отказались от курения, смертность от заболеваний можно было бы снизить на 19%. ВОЗ разработала план " Европа - свободна от табака", в его реализацию включились многие страны, там запрещена реклама табачных изделий, создаются зоны свободные от табака. В мае 1994 года РБ официально вступила в ряды участников международной программы интегрированной профилактики неспецифических заболеваний (СИНДИ), в рамках которой курение рассматривается как один из факторов, воздействие на который позволяет активно снизить заболеваемость и смертность от неинфекционных заболеваний.

Минздравом Республики издан приказ № 603 от 28.12.2000 г. «О запрещении курения в учреждениях здравоохранения и учебных учреждениях».

Таким образом, борьба с курением является одной из первоочередных задач участкового терапевта.

Эффективные меры по борьбе с курением должны носить медико-социальный характер, но у медицинских работников амбулаторно-поликлинических учреждений, прежде всего участковых врачей, в этой сфере есть свои задачи:

1. Стремиться к отказу от курения среди курящих

2. Сделать все возможное, чтобы стало меньше вновь закуривших, особенно среди подростков и женщин.

3. Стремиться к предотвращению возврата к курению, особенно в течение первого года после отказа от него, когда высока вероятность рецидива.

Существенным моментом при проведении работы по антиникотиновой пропаганде является личный пример медицинского работника. К сожалению, по данным американского онкологического общества врачей, курят около 50% врачей. Курящий врач не должен допускаться к антикурительной пропаганде.

Гиподинамия

Бурное развитие техники, автоматизации, транспорта, телевидения привело к снижению двигательной активности, причем не только у лиц умственного, но и у лиц физического труда. Физическая активность значительно уменьшилась не только на работе, но и в домашних условиях, что отрицательно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, обмена веществ и др.

По данным Фремингемского проспективного исследования риск смерти, от коронарной болезни у физически малоактивных в 3 раза выше, чем у лиц, ведущих активный образ жизни. Риск внезапной смерти у лиц, занимающихся регулярно фи­зическими упражнениями, на 59% меньше, чем у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни.

Физическая активность является важной профилактической мерой предупреждения неблагоприятных последствий малоподвижного образа жизни (развитие ожирения, АГ, заболеваний сердечно-сосудистой системы, обменных нарушений). Основное внимание следует обратить на повседневную физическую активность пациентов и резервы её увеличения, особенно у лиц, выполняющих работу сидя. Гиподинамия - 5 часов ежедневно в сидячем положении и в неделю менее 10 часов физических упражнений.

Возможные механизмы защитного влияния физической активности разнообразны:

▪ снижение работы сердца и потребности в кислороде (вследствие снижения ЧСС в покое и при субмаксимальной физической нагрузке;

▪ •снижение сердечного выброса, снижение уровня циркулирующих катехоламинов);

▪ •снижение артериального давления;

▪ •повышение электрической стабильности;

▪ повышение или поддержание на должном уровне доставки кислорода к миокарду.

Регулярная физическая активность может влиять на развитие заболевания путем воздействия на другие факторы риска (снижение распространенности курения при увеличении физической активности, снижение АД у больных мягкой артериальной гипертензией, снижение избыточной массы тела). Умеренная физическая активность повышает фибринолитическую активность плазмы крови, снижая этим риск коронарного тромбоза и инфаркта миокарда, способствует повышению в плазме крови уровня холестерина ЛПВП. Чтобы заметно повлиять на уровень ЛПВП, нужны продолжительные физические тренировки, например, для достоверного повышения уровня ЛПВП мужчины среднего возраста должны пробегать в неделю около 15 км в течение 9 месяцев.

Участковый врач - терапевт должен выяснить двигательный режим каждого обследуемого с учетом его профессиональной деятельности (на работе, в домашних условиях, в выходные и праздничные дни и т.д.). Это позволит правильно организо­вать двигательный режим, его коррекцию в динамике.

Уровень физической активности определяется, как правило, индивидуально, особенно, если речь идет о спортивных тренировках, соревнованиях. Однако большинство пациентов могут выполнять физические упражнения аэробного циклического характера (ходьба, бег, плавание, утренняя гимнастика), которые улучшают энергетический обмен, повышают насыщение тканей кислородом.

Перед началом занятий нужно провести медицинское обследование в зависимости от возраста:

- до 30 лет - обычный врачебный осмотр,

- от 30 до 40 лет - к осмотру необходимо добавить запись ЭКГ покоя,

- старше 40 лет - тренировки рекомендуется начинать во врачебно-физкультурных диспансерах с предварительным проведением пробы с физической нагрузкой.

Советы больным по повышению физической активности в каждом конкретном случае необходимо сопровождать четкими рекомендациями по самоконтролю за адекватностью выполняемых нагрузок. Наиболее реальна для практического осуществления и наиболее физиологична ходьба, особенно для больных, ранее не имевших физических нагрузок.

Лицам старше 40 лет повышение физической активности рекомендуется начинать с дозированной ходьбы (постепенное увеличение ее темпа и дистанции).

Ожирение

Ожирение признано ВОЗ неинфекционной эпидемией нашего времени в связи с его широкой распространенностью среди населения, высоким риском развития сердечно - сосудистых заболеваний, ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью.

За последние 20 лет показатели распространенности ожирения возросли почти в 3 раза. Численность людей, страдающих ожирением, прогрессивно увеличивается каждые 10 лет на 10%.

В ноябре 2006г. в Стамбуле состоялась Европейская министерская конференция ВОЗ по борьбе с ожирением, которая приняла документ «Европейская хартия по борьбе с ожирением» - это главный политический документ, в котором дается описание ключевых действий, способствующих формированию здоровых привычек питания и физически активного образа жизни. Цель – обуздать эпидемию ожирения в Европейском регионе и обратить существующую тенденцию вспять. В конце XX века стало очевидным, что эпидемия ожирения в Европе представляет собой беспрецедентное явление, которое недооценивается, плохо изучено и не полностью осознается как огромная государственная проблема, имеющая значительные экономические последствия. Плохое питание, недостаточная физическая активность и вызванное ими ожирение с сопутствующими болезнями вносят значительный вклад в заболеваемость и преждевременную смертность населения. Принятая Хартия должна оказать ощутимое воздействие на решение проблемы ожирения в Европейском регионе и за его пределами.