Социально-культурные (экзогенные)

Внутренние (эндогенные)

К социально-культурным факторам риска относятся:

1. Избыточное потребление высококалорийной, богатой легкоусвояемыми углеводами, насыщенной жирами и холестерином пищи.

2. Гиподинамия

3. Психоэмоциональные перенапряжения

4. Курение, алкоголизм

5. Длительное применение оральных контрацептивов (у женщин)

К внутренним (эндогенным) факторам риска относятся:

1. Артериальная гипертензия

2. Повышение уровня липидов

3. Нарушение толерантности к углеводам

4. Ожирение

5. Гиперурикемия

6. Нарушение обмена электролитов и микроэлементов

7. Гипотиреоз

8. Желчекаменная болезнь

9. Особенности личности и поведения

10. Наследственность

11. Возрастной, половой факторы

 

АГ повышает риск развития ИБС в 1 - 6 раз, особую опасность, как фактор риска ИБС, представляет собой АГ у лиц молодого возраста.

Проведенные в США эпидемиологические исследования показали, что у мужчин с уровнем холестерина в плазме крови от 6,5 до 7,0 ммоль риск развития ИБС возрастает, и больше, чем у мужчин с уровнем холестерина до 4,4 ммоль\л.

К факторам риска ИБС относятся также повышение ЛПНП, триглицеридов, наследственная (генетическая) предрасположенность к заболеваниям. По данным Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factors Study, среди больных с МС риск развития ИБС оказался в 2,9 - 4,2 раза выше, смертность от ИБС в 2,6 - 3,0 раза и все причины смерти в 1,9 - 2,1 раза выше по сравнению с пациентами без метаболических нарушений.

В другом проспективном исследовании (ARIC study) было показано, что у лиц с МС (23 % популяции) случаи развития ишемического инсульта были в 2 раза чаще по сравнению с контрольной группой.

Результат мета анализа трех проспективных исследований (IRAS, MCDC и SAHS), продолжительностью 5 - 7,5 лет, показал, что у лиц с МС и нарушением толерантности к глюкозе риск развития сахарного диабета в ближайшие 5 лет составляет 40 %, что в 2,5 раза выше по сравнению с группой больных с нарушением толерантности к глюкозе без МС. У больных с МС и нормальной толерантностью к глюкозе риск развития сахарного диабета был почти в 3 раза выше по сравнению с практически здоровыми людьми.

Участковому терапевту необходимо тщательно собрать семейный анамнез, уточнить, болел ли кто из родственников стенокардией, инфарктом миокарда, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, выяснить, не было ли в семье случаев скоропостижной смерти в возрасте 50 - 60 лет.

При массовых обследованиях можно ограничиться при первичном обследовании сбором анамнеза о перенесенном ранее инфаркте миокарда (ИМ), стандартным опросом для выявления стенокардии напряжения, регистрация ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях всем лицам после 40 лет и лицам с болями в области сердца до 40 лет, выявлением основных ФР (измерение АД, определение массы тела, общего холестерина, триглицеридов сыворотки крови, расспросе о курении, физической ак­тивности, наследственной предрасположенности).

При определении наличия гиперхолестеринемии следует руководствоваться показателями:

▪ желаемый уровень- холестерин < 5,17 ммоль\л

▪ пограничный уровень - холестерин 5,17 - 6,18 ммоль\л

▪ повышенный уровень - холестерин 6,21 ммоль\л.

Холестерин в пределах 5,2 - 6,2 является тем уровнем, при котором врач должен определить тактику дальнейшего ведения больного. Если нет клиники, нет признаков ИБС, то имеет значение наличие других факторов риска. Если кроме указанного уровня холестерина имеется два других фактора, должен ставиться вопрос о проведении гиполипидемических воздействий (мужской пол + АГ, мужской пол + курение). Если есть клиника ИБС, достаточного одного фактора риска, чтобы начать активное лечение гиполипохолестеринемическими препаратами.

 

Факторы риска возникновения неспецифических заболеваний легких (НЗЛ). Основные принципы первичной профилактики неспецифических заболеваний легких

Заболеваемость населения болезнями органов дыхания приближается по распространенности к сердечно-сосудистым заболеваниям. Расходы здравоохранения, связанные с профилактикой и лечением НЗЛ, сравнимы с расходами на борьбу с ССЗ и онкопатологией. Все это свидетельствует возросшей роли первичной профилактики НЗЛ.

Факторы риска

Экзогенные факторы:

1. Курение.

2. Травмы и врожденные деформации грудной клетки.

3. Неблагоприятные климатические условия (резкие колебания температуры окружающей среды, повышение влажности и т.д.).

4. Неблагоприятные производственные условия (запыление, загазованность, мили-контакт с вредными газами и ядохимикатами).

Эндогенные факторы:

1. Частые или длительно протекающие респираторные заболевания (ОРЗ три и более раз в год или по 14 - 20 дней 2 - 3 раза в год).

2. Наличие очагов хронической инфекции в организме (в первую очередь в придаточных пазухах носа, носоглотке и верхних дыхательных путях).

3. Перенесенный туберкулез легких.

4. Перенесенная острая пневмония (не менее 2 раз).

5. Наследственная предрасположенность (наличие у пациента или у его родственников туберкулеза легких, бронхиальной астмы, муковисцидоза и т.д.).

Высокая степень угрожаемости развития НЗЛ определяется, когда у человека имеется 5 и более ФР или 3 таких значимых ФР, как курение, наличие очагов хронической инфекции, перенесенный туберкулез.

Средняя степень угрожаемости - при наличии 2 - 3 ФР. Минимальная степень угрожаемости при наличии одного ФР. Выявление ФР проводится: методом опроса и сбора анамнеза согласно карте раннего выявления заболевания и ФР; осмотром пациента для выявления очагов хронической инфекции (гайморит, тонзиллит, кариес зубов и т.д.), с помощью лабораторного обследования (общий анализ крови, биохимические тесты по показаниям при подозрении на воспалительный процесс - белковые фракции, СРБ, сиаловые кислоты), анализ мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам также по показаниям; с помощью инструментальных методов для оценки функционального состояния дыхательной системы (спирометрия, пневмотахометрия, дыхательные пробы на вдохе и на выдохе, ЭКГ); с помощью рентгенологического исследования.

Всем лицам, у которых выявлены ФР, необходимо провести комплексное обследование с целью активного распознавания ранних форм заболевания. По значимости влияния на возникновение и развитие НЗЛ ведущее место принадлежит возрасту, полу, заболеваниям острой пневмонией, острым бронхитом, ОРЗ и гриппом, длительностью и интенсивностью курения, тяжелому физическому труду, хроническим сопутствующим заболеваниям ЛОР органов и метеофакторам.

Основная работа по выявлению и профилактике НЗЛ осуществляется участковым врачом и цеховым терапевтом.

Таким образом, главные элементы первичной профилактики НЗЛ - борьба с запыленностью и загазованностью рабочих мест в промышленности и сельском хозяйстве, пропаганда здорового образа жизни, закаливание организма и ЛФК, рациональное трудоустройство и профессиональная ориентация, полноценное лечение острых заболеваний респираторного тракта (ОРЗ, острый бронхит и острая пневмония). Указанные мероприятия необходимо осуществлять комплексно.

 

Факторы риска возникновения заболеваний органов пищеварения

При профилактике заболеваний органов пищеварения предусматривается активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения нарушений органов пищеварения

Факторы риска:

1. Отягощенная наследственность.

2. Функциональные нарушения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с тенденцией к повышению секреторной и кислотообразующей функции.

3. Частые стрессовые ситуации.

4. Нерациональное питание, злоупотребление пряностями, кофе, спиртными напитками.

Остановимся на некоторых из них.

Отягощенная наследственность, частота которой при язвенной болезни достигает 5 - 43 %. У больных с наследственной предрасположенностью язвенная болезнь возникает на 8 - 10 лет раньше, чаще наблюдаются её рецидивы, более высокие показатели желудочной секреции. Ещё большее значение имеет сочетание отягощенной наследственности с 1-й группой крови, при наличии которой пациенты 1Н чаще заболевают язвенной болезнью 12-перстной кишки. К наследственным факторам риска язвенной болезни относят повышение уровня пепсиногена - 1 у родственников, страдающих язвенной болезнью 12-перстной кишки уровня пепсиногена - 1 многими авторами отнесено к субклиническим маркерам предъязвенного состояния. Однако отягощенная наследственность приводит к заболеваниям лишь при сочетании с неблагоприятными внешними факторами, к которым относят особенности профессиональной деятельности и бытовые стереотипы, нерациональное питание, вредные привычки.

Курение снижает антисекреторный эффект антагонистов Н2 рецепторов, способствует патологическим рефлексам, замедляет скорость заживления язв, уменьшает сроки ремиссии. Курение снижает секрецию эндогенных простагландинов в ответ на действие соляной кислоты. Поэтому больным, страдающим язвенной болезнью, категорически запрещено курение, так как оно резко ухудшает прогноз заболевания в целом.

При первичной профилактике важную роль играют массовые обследования населения, при этом хорошим методическим приемом является анкетирование.

Предболезнь можно определить как нереализованную вероятность заболевания которая обусловлена влиянием внешних факторов и снижением приспособительных возможностей организма.

Предложенная рабочая схема предболезненных заболеваний органов пищеварения (В.М.Успенский).

1. Брюшной дискомфорт (чувство тяжести, давления, неприятные ощущения в области живота).

2. Диспепсия - отрыжка, изжога, сухость и горечь во рту, снижение аппетита.

3. Желудочно-кишечная дискинезия (понос, запор, чувство вздутия живота).

4. Астенизация (общая слабость, недомогание, расстройство сна). При астенизации точную информацию дает многофазный личностный тест, который позволяет выявить ипохондрические, шизоидные, гипоманиакальные особенности личности.

 

Предъязвенное состояние

Существование начальной, "донишевой" стадии язвенной болезни в настоящее время признается большинством гастроэнтерологов. Ценность концепции предъязвенного состояния - ориентация врачей на раннюю диагностику язвенной болезни в начальных стадиях. Однако диагностика этого состояния сложна. Критерии диагностики предъявленного состояния:

1. Жалобы на боли в эпигастрии ночью, натощак, через I - 3 часа после приема пищи, стихающие после приема пищи, изжогу.

2. Анамнез: сезонность обострений, отягощенная наследственность, синдром неврастении.

3. Физикальное обследование: локальная болезненность в пилородуоденальной области при пальпации живота.

4. Желудочная секреция: гиперхлоргидрия во все фазы желудочного пищеварения, активная желудочная секреция соляной кислоты и пепсина натощак и в межпищеварительный период.

5. Интрадуоденальная РН метрия: длительное снижение РН до 3,5 и 2 и ме­нее, которая более чем в 3 раза продолжительнее аналогичного снижения интрадуоденального РН у здоровых.

6. Рентгеноскопия: моторно-эвакуаторная дисфункция антрального отдела желудка, пилорического канала.

7. Гастродуоденоскопия: дисфункция пилорического жома, регургитация дуоденального содержимого в желудок, слизистая оболочка не изменена или наблюдается картина антрального гастрита, дуоденита.

8. Гастродуоденобиопсия: подтверждает высокую частоту антрального гастрита и бульбита. различной степени выраженности при нормальной или поверхностно-измененной слизистой оболочке желудка.

9. Гистохимическое исследование: гиперфункция и гиперплазия обкладочных и главных клеток фундаментальных желез; увеличение количества экзокринных гастрин- гистамин- серотонин - продуцирующих клеток слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, снижение секреции муцина при атрофическом гастродуодените.

Принципы профилактики и противорецидивного лечения больных язвенной болезнью должны быть отнесены к больным с предъязвенным состоянием.

Таким образом, предъязвенное состояние характеризуется такими же признаками, как и язвенная болезнь, но менее выраженными по интенсивности.

Профилактика язвенной болезни

Предупреждение заболевания при диспансерном наблюдении за лицами с факторами риска развития язвенной болезни требует ряда предупреждающих мероприятий с учетом имеющихся патологических факторов. В первую очередь необходимо провести лечение сопутствующих заболеваний внутренних органов, таких как хронический колит, хронический аппендицит как источник рефлекторного раздражения гастродуоденальной зоны, санацию полости рта. Большое значение имеет борьба с вредными привычками, седативная и общеукрепляющая терапия. При повышенной секреции и кислотности соответствующая диета, а иногда и краткий курс антацидов. Лицам с предъязвенным состоянием необходимо провести противорецидивное лечение, включающее немедикаментозные методы лечения - диета, иглорефлексотерапия, бальнеотерапия, ЛФК, психотерапия.

 

Тема № 2. Профилактическая работа участкового терапевта (продолжение)

 

Вторичная профилактика

Это комплекс медицинских мероприятий, направленных на своевременное выявление и лечение уже имеющихся заболеваний. Она предусматривает использование специфических мер, осуществляемых медицинскими учреждениями по предупреждению прогрессирования уже имеющихся заболеваний, раннему их выявлению, проведению действенного лечения и реабилитации.

Цель вторичной профилактики - предотвратить возможность обострения или осложнения течения возникших заболеваний, т.е. замедлить прогрессирование забо­леваний.

Вторичная профилактика предусматривает проведение диспансеризации взрослого населения Республики Беларусь. Организация диспансерного наблюдения определяется Постановлением Министерства здравоохранения РБ № 92 от 12 октября 2007 г.

Диспансерное наблюдение взрослого населения РБ представляет собой систему медицинских мероприятий, направленных на выявление заболеваний или факторов, влияющих на их возникновение, для оценки состояния здоровья каждого гражданина РБ, которая включает:

- диспансерный осмотр;

- диспансерное динамическое наблюдение за состоянием здоровья;

- пропаганду здорового образа жизни, воспитание интереса и ответственности к своему здоровью.

Граждане РБ имеют право пройти диспансерный осмотр и при наличии медицинских показаний находиться под диспансерным динамическим наблюдением в организациях здравоохранения, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь взрослому населению.

Диспансерный осмотр выполняется в объеме исследований, определенных для каждой возрастной группы взрослого населения. Результаты диспансерного осмотра фиксируются в медицинской карте амбулаторного больного (форма 025/у), карте учета диспансерного наблюдения.

С учетом результатов проведенных лабораторных, клинических и инструментальных исследований и с целью планирования проведения необходимых медицинских мероприятий врачом отделения (кабинета) профилактики организации здравоохранения определяется принадлежность гражданина к группе диспансерного динамического наблюдения:

 

Д (І) – здоровые граждане, не предъявляющие жалоб на состояние здоровья, у которых в анамнезе или во время диспансерного осмотра не выявлены острые, хронические заболевания или нарушения функций отдельных органов и систем организма, а также имеющие незначительные отклонения в состоянии здоровья (без тенденции к прогрессированию), не оказывающие влияния на трудоспособность.

Д (ІІ) – практически здоровые граждане, имеющие в анамнезе острые заболевания или факторы риска хронических заболеваний.

Д (ІІІ) – граждане, имеющие хронические заболевания, с умеренными или выраженными нарушениями функции органов и систем организма, с периодическими обострениями и снижением работоспособности, кратность диспансерных осмотров которым определяется в соответствии с примерной схемой диспансерного динамического наблюдения.

Из группы диспансерного динамического наблюдения Д (ІІІ) выделяют граждан:

- не имеющих группы инвалидности по заболеванию – Д (ІІІ) а;

- имеющие группу инвалидности по заболеванию – Д (ІІІ) б.

 

Группы диспансерного наблюдения

Критерии	Длительность наблюдения в каждой группе	Периодич. регулярно­го мед. наблюдения
Здоровые (Д І)
Здоровые лица, не имеющие хронических заболеваний	до появления показании для перевода во вторую или третью группу	а) при самостоятельном обращении в поликли­нику по любому поводу - берутся на учет и на­блюдаются 1 раз в 2-3 года
Группы риска в отношении некоторых заболеваний (сердечно-сосудистых, онкологических, пульмонологических)		б) индивидуально, но не менее 1 раза в год
Организованные контингенты (рабочие промышленных предприятий, студенты спортсмены и др.)		в) по действующим в настоящее время инст­руктивно-методическим указани­ям
Практически здоровые (Д П)
Практически здоровые лица имеющие в анамнезе хроническое заболевание, не сказывающееся на функциях жизненно важных органов и не влияющее на трудоспособность	до появления показаний для перевода в первую или третью группу	при самостоятельном обращении в поликлинику
Больные Д(Ш)
После перенесенных острых заболеваний (пневмоний, ангин, ОГН)	от 1 мес. до 6-12 мес. и до появ­ления показаний для перевода в первую или вторую группу	1 раз в 3-6 мес.
Хронические больные в стадии компенсации, субкомпенсации (группа активного профилактического лечения), декомпенсации (группа поддерживающего лечения)	при отсутствии обострений в те­чение 5 лет переводятся во вто­рую группу наблюдения при частичном восстановлении как больные в стадии субкомпенсации и компенсации.	в соответствии с разработанными указаниями по обращаемости и по плану наблюдения за хроническими больными

 

В каждой группе диспансерного динамического наблюдения следует учитывать граждан с факторами риска возникновения определенных заболеваний или обострения имеющегося хронического заболевания.

Для граждан, состоящих в группе диспансерного динамического наблюдения Д (ІІ), врачом отделения (кабинета) профилактики организации здравоохранения составляется индивидуальная программа профилактики факторов риска заболеваний.

Граждане, состоящие в группе диспансерного динамического наблюдения Д (ІІІ), перенесшие некоторые острые заболевания, операции, травмы, имеющие повышенный риск возникновения различных заболеваний и подвергающиеся воздействию вредных условий труда, ставятся на диспансерный учет для дальнейшего диспансерного динамического наблюдения у участковых врачей-терапевтов, врачей-специалистов соответствующего профиля (врача общей практики).

 

Диспансеризация больных АГ

Основу профилактической доктрины АГ составляет положение о ФР развития заболевания, устранение воздействия которых способно оказать влияние на процесс возникновения и развития заболевания, его прогноз. ФР много, но наиболее значи­мым является наличие у больного пограничной гипертензии, т.к. известно, что в 20-25% случаев последняя переходит в устойчивые формы АГ. Исследованиями Института им. Мясникова Кардиоцентра России показано, что среди факторов, опреде­ляющих возможность перехода пограничной АГ в ГБ немаловажное значение имеет развитие гипертрофии левого желудочка у пациентов еще на стадии временного по­вышения АД, не выходящего за пределы пограничного уровня. Заслуживает внима­ния группа лиц, имеющая склонность к задержке воды и натрия в организме в ответ на солевую нагрузку. Целесообразно наблюдение за лицами, выполняющими ответ­ственную административную работу, связанную с большим нервно-психическим напряжением. К группе лиц с риском возникновения АГ относят женщин, перенесших токсемию беременности, а также пользующихся пероральными контрацептивными средствами с эстрогенпрогестероновой активностью. Следует также обратить внимание на детей и подростков, особенно когда оба родителя страдают АГ.

Психосоциальные аспекты профилактики АГ являются весьма важными. Большое значение на течение и прогноз заболевания придают поведенческим факторам. Главной задачей психосоциального вмешательства является обеспечение адаптации больного или лиц с высоким риском возникновения заболевания к окружающей микросоциальной среде. Важно поставить под контроль такие психопатологические синдромы, как депрессия, ипохондрия и фобические расстройства, наблюдающиеся у больных АГ.

Осуществление вторичной профилактики не ограничивается применением гипотензивных препаратов, а предусматривает использование комплекса мероприятий, применяемых для первичной профилактики. Большую роль в профилактике АГ играет создание при промышленных предприятиях ночных и дневных профилакториев. Немаловажную роль играют немедикаментозные методы профилактики и лечения АГ:

▪ уменьшение массы тела путем снижения калорийности питания и повышения физической активности;

▪ ограничение потребления поваренной соли до 3-5 г в сутки;

▪ исключение употребления алкоголя;

▪ уменьшение содержания в рационе насыщенных жиров и повышение - ненасыщенных;

▪ регулярные физические упражнения с постепенным увеличением нагрузок и исключением статических нагрузок;

▪ психотерапевтические методы;

▪ борьба с курением;

▪ нормализация режима дня;

▪ физиотерапевтические методы лечения.

Определение эффективности первичной и вторичной профилактики:

▪ показатели временной и стойкой утраты трудоспособности;

▪ показатели летальности;

▪ наличие или отсутствие обострений заболевания и их частота;

▪ нормализация или значительное снижение и стабилизация АД,

▪ наличие или отсутствие осложнений;

▪ переход заболевания из стадии более тяжелого клинического течения в более легкую.

Больной должен помнить о том, что только сотрудничество с врачом, выполнение всех его рекомендаций - залог успеха в лечении АГ. Он должен соблюдать следующие рекомендации:

▪ иметь четкое представление о факторах риска и о борьбе с ними;

▪ лечение АГ должно быть длительным, постоянным а не короткими курсами;

▪ строго следовать рекомендациям врача в приеме препаратов, так как при резком прекращении лечения может развиться синдром отмены;

▪ АД следует снижать постепенно, так как быстрое снижение может привести к ухудшению кровоснабжения жизненно-важных органов;

▪ должен иметь четкое представление об индивидуальном уровне АД (целевом мин. давлении);

▪ вести дневник самонаблюдений, в котором фиксировать изменения в самочувствии, цифры АД, пульса, названия лекарств и их дозировка, побочные эффекты;

▪ клофелин в виду его непродолжительного гипотензивного действия, выраженных побочных эффектов принимать только при гипертоническом кризе.

Таким образом, в осуществлении профилактических и обучающих мероприятий должны объединить свои усилия медицинские работники всех специальностей, занимающиеся образованием и просвещением населения.

Профилактические мероприятия, направленные на изменение жизненных привычек и связанных с ними факторах риска, только тогда могут стать успешными, когда они будут проводиться среди всего населения как можно раньше, с детского возраста.

Диспансерное наблюдение за больными АГ и лицами
с факторами риска

Все лица, у которых выявлены артериальная гипертензия, факторы риска должны быть взяты под диспансерное наблюдение специалистами поликлиники с заполнением на них контрольной карты диспансерного наблюдения (форма 30). В каждом случае следует разработать конкретный план комплексных профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых в условиях поликлиники, стационара, санатория, определить сроки повторных врачебных наблюдений и обследований (Приказ Минздрава РБ № 225 от 3.09.2001 г. «О совершенствовании организации выявления, динамического наблюдения и лечения больных с артериальной гипертензией»).

Больные с тяжелыми формами АГ (часто обостряющиеся, осложненные, быстро прогрессирующие (злокачественные формы заболевания) должны находиться на диспансерном наблюдении у врача-кардиолога, лица с доброкачественным течением, ранними формами заболевания, факторами риска АГ - у участковых терапевтов.

Регулярность врачебных осмотров больных АГ и лиц с факторами риска должна определяться с учетом степени заболевания и риска, наличия осложнений.

Больные артериальной гипертензией I ст. должны активно осматриваться участковым терапевтом, окулистом не менее одного раза в шесть месяцев, при необходимости проводится осмотр и другими специалистами (неврологом, эндокринологом).

В целях контроля за динамикой заболевания, определения эффективности проводимого лечения необходимо:

при первичном обследовании, а затем один раз в 6-12 месяцев проводить ис­следования с использованием инструментальных методов - ЭКГ, РЭГ, ЦГД;

- лабораторных методов исследования (анализ мочи по Нечипоренко, анализ крови на холестерин, креатинин, глюкозу).

При артериальной гипертензии II ст. частота осмотров участковым терапевтом и проводимых инструментальных и лабораторных методов исследования такая же, как и при I ст. При необходимости проводят дообследование (УЗИ почек, сердца, ВЭМ, компьютерная томография). Если в условиях поликлиники нет возможности проводить сложные инструментальные и лабораторные методы исследования, то больных направляют в областной кардиологический диспансер, областной диагностический центр.

Частота осмотра больных с III ст. артериальной гипертензией участковым терапевтом зависит от клинического состояния пациента. По показаниям больных осматривают невролог, нефролог, кардиолог. Объем и частота инструментальных и биохимических исследований должны определяться с учетом динамики заболевания, характера лечения, переносимости лекарственных средств. При этом особое внимание необходимо уделять исследованию функции почек (определение креатинина, азота мочевины, электролитов крови, исследование мочи по Зимницкому и др.), органов зрения. Частота наблюдения 1 раз в квартал.

Риск I или группа низкого риска означает, что возможность развития сердечно­сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составляет менее 15 %.

Риск 2 или группа среднего риска - риск развития осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20%.

Риск 3 или группа высокого риска - 20-30%.

Риск 4 или группа очень высокого риска означает, что в ближайшие 10 лет риск развития осложнений превышает 30%.

Особенно резко возрастает риск при сочетании гипертонии, ожирения, гиперхолестеринемии и гипергликемии, известных как "смертельный квартет".

Частота динамического наблюдения за больными АГ с факторами риска ин­дивидуальна.

Диспансерное наблюдение ИБС

В Республике Беларусь создана стройная система специализированной кардиологической службы, на которую возложены основные функции по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Важная роль в этой системе принадлежит не столько врачам-кардиологам, сколько участковым врачам-терапевтам (врачам общей практики).

У лиц с нарушением липидного обмена коррекцию следует осуществлять с учетом типа гиперлипопротеидемий. У лиц с 1 типом гиперлипопротеидемии атеросклероз возникает редко, коррекция липидного обмена осуществляется в основном за счет уменьшения в пищевом рационе жиров (до 30 г в сутки), белки и углеводы принимаются в пределах физиологической потребности. Гиполипидемические лекарственные средства обычно не назначаются.

При втором типе гиперлипопротеидемии следует ограничить потребление пищи, богатой холестерином, насыщенными жирными кислотами, жиры употреблять преимущественно растительного происхождения, белки в пище не ограничиваются.

При гиперлипопротеидемии ПБ следует ограничивать потребление углеводов и общую энергетическую ценность пищи. У людей с гиперлипопротеидемией типа ПА энергетическую ценность пищи и потребление углеводов можно не ограничивать, при этом поддерживать нормальную массу тела.

При гиперлипопротеидемии II А и Б целесообразно назначать курсовое лечение с применением ингибиторов всасывания холестерина (холестирамин 12 - 36 г в день курсами по 2 - 3 месяца, никотиновая кислота, бета-ситостерин), ингибиторы синтеза холестерина и триглицеридов (безофибрат). Холестирамин является препаратом выбора для лечения больных гиперлипопротеидемией 2 типа и его применение проти­вопоказано при других типах нарушения липидов. По механизму действия к холестирамину близок колистипол, его применяют при втором типе гиперлипопротеидемии. Пробукол угнетает эндогенный синтез холестерина и тормозит его абсорбцию из кишечника, показания к назначению - гиперлипопротеидемии 2 типа. Липостабил, ловастатин (мевикор) ингибиторы эндогенного синтеза холестерина, снижают содержание холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Эффективным гиполиподемическим средством, позволяющим корригировать гиперхолестеринемию при повышенном содержании атерогенной фракции холестерина, ЛПНП является симвастатин (закор) и флувастатин (лескол). Новый препарат из группы статинов - аторвастатин (гуарем, сортис), его действие направлено на предотвращение повторного всасывания желчных кислот и холестерина из кишечника, а также на удаление продуктов его распада.

Назначением статинов не всегда удается достичь желаемого результата в плане снижения холестерина, ЛПНП, а также снижения уровня триглицеридов. В таких случаях рекомендуют к лечению статинами добавлять препарат омакор (омега–3 – полиненасыщенные жирные кислоты), а также эзетимиб (эзетрол)– препарат, блокирующий всасывание жиров в кишечнике.

При ГЛП III типа следует ограничить потребление пищи, богатой холестерином, жирами (предпочтительнее растительные жиры), легкоусвояемыми углеводами. Количество белков в пищевом рационе не ограничивают. Очень важно следить за поддержанием нормальной массы тела, рекомендуется проводить курсовое лечение клофибратом, никотиновой кислотой. При IV типе ГЛП также целесообразно ограничение потребления пищи, богатой холестерином, углеводами. Жиры предпочтительно растительные, белок не ограничивают. Рекомендуют препараты полиненасыщенных жирных кислот. При V типе ГЛП следует ограничить жиры, легкоусвояемые углеводы (до 5 г\кг веса). Из лекарственных препаратов показаны препараты никотиновой кислоты.

Задачей участкового терапевта является проведение профилактических лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ИБС и лиц с факторами риска.

Объективные критерии эффективности проводимых мероприятий:

1. Показатели временной и стойкой утраты трудоспособности.

2. Переход заболевания из стадии более тяжелого клинического течения в более легкую (или наоборот).

3. Наличие обострений и осложнений заболеваний.

4. Случаи летальных исходов

Критерий улучшения состояния здоровья должен быть обязательно подтвержден данными общеклинических, инструментальных (ЭКГ, ЭхоКГ, реография и др.), биохимических исследований (триглицериды, холестерин, липопротеиды, КФК, ЛДГ, электролиты крови, коагулограмма).

Критериями эффективности лечебных мероприятий у лиц с ФР ИБС является стойкая нормализация ранее измененных тех или иных показателей, уменьшение количества ФР, отсутствие или развитие у этих лиц ИБС в процессе диспансерного наблюдения (ДН). В заключение следует отметить, что опыт развитых стран показывает, что изменением образа жизни, уменьшением уровня ФР можно добиться существенного снижения смертности от ИБС. В то же время стало очевидным, что изменять образ жизни взрослого человека трудно, поэтому профилактику сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) необходимо начинать с детского возраста, когда закладываются основы образа жизни. Надо отметить, что создание условий для выполнения профилактических рекомендаций выходит за рамки медицинской службы. Первичная профилактика ССЗ -проблема не только медицинская, но в большей степени социальная и общегосударственная.

Критерии определения больных ИБС и лиц с ФР

С целью формирования контингента больных ИБС для дальнейшего диспансерного наблюдения целесообразно по результатам первичного обследования выделить две группы (основную - больные ИБС и группу лиц, подозрительных на наличие ИБС).

После первичного обследования к группе больных ИБС следует отнести лиц, имеющих:

- ИМ в анамнезе, установленный на основании анамнестических данных о перенесенном ИМ, подтвержденных медицинской документацией, и (или) признаков рубцовых изменений миокарда на ЭКГ, обнаруженных при обследовании;

-стенокардию напряжения, установленную с помощью стандартного опросника для выявления стенокардии напряжения;

- безболевую форму ИБС - при выявлении у обследованных без стенокардии напряжения и ИМ изменений на ЭКГ (снижение сегмента SТ горизонтальной или нисходящей формы на 0,5 мм и более ниже изолинии, отрицательного зубца Т при отсутствии ЭКГ - признаков гипертрофии миокарда;

- нарушение ритма и проводимости;

- наличие хронической сердечно-сосудистой недостаточности (ХСН).

После первичного обследования к группе лиц с возможной ИБС следует отнести лиц:

- с болью в грудной клетке, возникающей при физической нагрузке, но атипичной для стенокардии, по данным стандартного опроса (т.е., если пациент при боли продолжает идти, не снижая темпа, или боль не исчезает при остановке, или проходит в покое более чем через 10 мин., или возникает только в левой половине грудной клетки без иррадиации в левую руку, или имеет другую атипичную локализацию);

- со следующими изменениями на ЭКГ: но не имеющими других признаков ИБС (ИМ в анамнезе, стенокардии напряжения, безболевой формы):

а) более и\или отрицательный зубец Т на I мм и более при наличии ЭКГ при­знаков гипертрофии ЛЖ;

б) снижение сегмента SТ нисходящей формы до 0.5 мм и\или изоэлектрического, двухфазного или отрицательного зубца Т до 1мм.

в) нарушение А-В проводимости П-Ш степени, полная блокада левой ножки пучка Гиса, мерцательная аритмия.

Тактика дальнейшего обследования больных ИБС, выявленных при массовом обследовании

 

Все больные, выявленные при массовом обследовании, должны быть осмотрены врачом, имеющим подготовку в области кардиологии, для уточнения диагноза и решения вопроса о характере и объеме мероприятий по вторичной профилактике. В первую очередь осматривают больных с ИБС, во вторую, с подозрением на ИБС.

Врач может использовать методы, доступные в поликлинических условиях: подробный сбор анамнестических данных; клинический осмотр, (включающий повторное измерение АД); повторное заполнение стандартной анкеты для выявления стенокардии, дополненное расспросом больного о частоте приступов, возникновении приступов при эмоциональной и других видах нагрузки, длительности существования болевого синдрома, изменения характера боли в последнее время и т.д.; регистрация ЭКГ покоя и сопоставление с результатами первичного обследования; общий анализ крови и мочи; биохимические исследования крови; рентгеноскопия органов грудной клетки (по показаниям).

Если врач сомневается в правильности диагноза ИБС, установленного при первичном обследовании с помощью стандартных методов, он должен добиться его уточнения (вплоть до госпитал