Существуют два основных вида массажа сердца: непрямой, или наружный (закрытый), и прямой, или внутренний (открытый).

Непрямой массаж сердца основан на том, что при нажатии на грудь спереди назад сердце, расположенное между грудиной и позвоночником, сдавливается настолько, что кровь из его полостей поступает в сосуды. После прекращения надавливания сердце расправляется и в полости его поступает венозная кровь.
Непрямым массажем сердца должен владеть каждый человек. При остановке сердца его надо начинать как можно скорее. Наиболее эффективен массаж сердца, начатый немедленно после остановки сердца.

Эффективность кровообращения, создаваемого массажем сердца, определяется по трем признакам: возникновению пульсации сонных артерий в такт массажу, сужению зрачков и появлению самостоятельных вдохов. Эффективность непрямого массажа сердца
обеспечивается правильным выбором места приложения силы к грудной клетке пострадавшего (нижняя половина грудины тотчас над мечевидным отростком). Руки массирующего должны быть правильно расположены (рис. 3.5, 3.6 - проксимальную часть ладони одной руки устанавливают на нижней половине грудины, а ладонь другой помещают на тыл первой, перпендикулярно к ее оси; пальцы первой кисти должны быть слегка приподняты и не оказывать давления на грудную клетку пострадавшего).

Рис. 3.7. Схема непрямого массажа сердца:

а-наложение рук на грудину
б-нажатие на грудину

Они должны быть выпрямлены в локтевых суставах. Производящий массаж должен стоять достаточно высоко (иногда на стуле, табурете, подставке, если больной лежит на высокой кровати или на операционном столе), как бы нависая своим телом над пострадавшим и оказывая давление на грудину не только усилием рук, но и весом своего тела. Сила нажатия должна быть достаточной, для того чтобы сместить грудину по направлению к позвоночнику на 4-6 см (рис. 3.7). Темп массажа должен быть таким, чтобы обеспечить не менее 60 сжатий сердца в 1 мин. При проведении реанимации двумя лицами массирующий сдавливает грудную клетку 5 раз с частотой примерно 1 раз в 1 секунду, после чего второй оказывающий помощь делает один энергичный и быстрый выдох изо рта в рот или в нос пострадавшего. В 1 мин осуществляется 12 таких циклов. Если реанимацию проводит один человек, то указанный режим реанимационных мероприятий становится невыполнимым; реаниматор вынужден проводить непрямой массаж сердца в более частом ритме – примерно 15 сжатий сердца за 12 секунд, затем за 3 секунды осуществляется 2 энергичных вдувания воздуха в легкие; в 1 мин выполняется 4 таких цикла, а в итоге – 60 сжатий сердца и 8 вдохов.

Рис. 3.8. Освобождение желудка пострадавшего от воздуха
путем надавливания на эпигастральную (подложечную) область.

При попадании большого количества воздуха не в легкие, а в желудок вздутие последнего затруднит спасение больного. Поэтому целесообразно периодически освобождать его желудок от воздуха, надавливая на эпигастральную (подложечную) область (рис. 3.8).
Непрямой массаж сердца может быть эффективным только при правильном сочетании с искусственной вентиляцией легких. Время проведения сердечно-легочной реанимации должно производиться не менее 30-40 минут или до прибытия медицинских работников.

 

 

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА

 

Инородные тела (И.т.) гортани, трахеи и бронхов чаще наблюдаются у детей. Нередко И. т, аспирируют (вдыхают) лица, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения, при котором ослабевает кашлевой рефлекс.

Инородные тела гортани всегда вызывают приступообразный рефлекторный кашель. При И. т., фиксированных между голосовыми складками, часто наблюдается охриплость вплоть до афонии (отсутствие голоса). При крупных И. т. гортани у больных могут появиться симптомы дыхательной недостаточности: раздувание крыльев, носа, втягивание межреберных промежутков, над- и подключичных ямок при вдохе, цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, вплоть до асфиксии из-за отека гортани.

При асфиксии (удушьи) показана срочная трахеотомия. При удовлетворительном состоянии показана госпитализация в специализированное отделение. Инородные тела трахеи и бронхов. Случайное внедрение различных инородных тел (чаще всего кусочков пищи, воды или рвотных масс при аспирации из полости рта) в дыхательные пути может чрезвычайно быстро привести к асфиксии, развитию терминального состояния и к смерти, если пострадавшему не будет оказана немедленная помощь. В связи с этим мероприятия, направленные на скорейшее удаление И. т. из верхних дыхательных путей, можно отнести к реанимационным даже тогда, когда к ним прибегают еще при удовлетворительной сердечной деятельности и сохраненном сознании пострадавшего.

Попаданию И. т. в верхние дыхательные пути препятствуют два защитных механизма: рефлекторное закрытие надгортанником входа в голосовую щель при глотании и кашель, возникающий также рефлекторно. Аспирация И. т. может произойти, если человек, разговаривая во время еды (при наличии пищи во рту) делает быстрый форсированный вдох для продолжения разговора. При этом защитное движение надгортанника запаздывает. Еще более вероятна аспирация И. т. из-за угнетения глоточного рефлекса при поражениях ц.н.с., передозировке снотворных средств и транквилизаторов, отравлениях и коматозных состояниях, утоплений и др.

Чтобы рефлекторно возникающий кашель приводил к удалению И. т. из верхних дыхательных путей, человек должен предварительно глубоко вдохнуть; последующий выдох (независимо от желания человека) начинается при закрытой голосовой щели; давление в нижних дыхательных путях при этом резко повышается, и в момент последующего рефлекторного открытия голосовой щели струя воздуха, идущая из голосовой щели с очень большой силой и скоростью, выталкивает И. т. Если И. т. располагается в области голосовой щели, предварительный глубокий вдох невозможен, а настойчивая попытка его произвести может еще более сместить вглубь И. т. Аспирация И. т. вызывает внезапный резкий кашель, затруднение дыхания, часто сопровождающиеся цианозом; иногда возникает удушье с потерей сознания. В случае частичной обтурации трахеи появляется шумное дыхание. В первые 1—2 мин после попадания И. т. сознание у человека сохранено и он может имитировать кашлевые толчки двумя последовательными приемами. Необходимо перестать разговаривать, звать на помощь, задержать дыхание и произвести 3—5 резких кашлевых движений за счет остаточного воздуха, который всегда имеется в легких после обычного нефорсированного выдоха. Если выполнение этого приема не привело к удалению И. т, пострадавший должен двумя сцепленными руками 3—4 раза резко надавить на эпигастральную область (рис. 1, а)

Рис. 1а). Приемы самопомощи при аспирации инородного тела: толчкообразное надавливание обеими руками на верхнюю часть живота.

 

или быстро наклониться вперед, упираясь животом в спинку стула и как бы перевешиваясь через нее (рис. 1, б).

Рис. 1б). Приемы самопомощи при аспирации инородного тела: быстрый наклон туловища вперед с упором верхней частью живота на спинку стула.

 

Повышенное давление, создающееся в брюшной полости при выполнении этих приемов, передается через диафрагму на грудную полость и способствует выталкиванию И. т. из верхних дыхательных путей.

Если самопомощь по каким-либо причинам невозможна или не эффективна, пострадавшему должна быть оказана помощь другим лицом путем последовательного проведения двух приемов. Эти приемы также имитируют эффект естественного кашля, т.е. создают повышенное давление в дыхательных путях ниже места их обтурации И. т. и за счет возникающего градиента давления между дыхательными путями и полостью рта смещают И. т. в ротовую полость и далее наружу. Оказывающий помощь проксимальной частью ладони наносит пострадавшему 3—4 отрывистых сильных удара по позвоночнику на уровне лопаток (рис. 2, а).

 

Рис. 2а). Приемы первой помощи пострадавшему, находящемуся в сознании, при аспирации инородного тела: нанесение отрывистых ударов проксимальной частью ладони по межлопаточной области пострадавшего.

 

К выполнению второго приема прибегают, если первый не дал должного эффекта. Оказывающий помощь располагается позади стоящего пострадавшего и обхватывает его руками. Кулак одной руки помещают посередине между мечевидным отростком и пупком. Ладонь второй руки кладут на кулак первой. Тремя-четырьмя резкими движениями прижимают пострадавшего к себе; направление движения рук по отношению к пострадавшему должно быть спереди назад и несколько снизу вверх (рис. 2, б).

Рис. 2б). Приемы первой помощи пострадавшему, находящемуся в сознании, при аспирации инородного тела.: толчкообразное надавливание обеими руками на верхнюю часть живота пострадавшего.

 

При этом повышается давление в брюшной полости, передающееся через диафрагму на грудную полость, а создаваемый градиент давления (как и при выполнении первого приема) способствует смещению И. т. в ротовую полость. Если пострадавший сидит, не следует пытаться поднять его, надо обхватить его обеими руками и отрывистыми движениями рук прижимать к спинке стула и к себе. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии и лежит на полу, его следует немедленно положить на спину лицом вверх. При отсутствии самостоятельного дыхания — восстанавливают проходимость дыхательных путей запрокидыванием головы пострадавшего назад. Если самостоятельное дыхание не восстанавливается — производят 2—3 вдоха изо рта в рот. Если грудная клетка пострадавшего не расширяется, устанавливают диагноз асфиксии вследствие попадания И. т. в верхние дыхательные пути с учетом собранных данных о случившемся и оценки окружающей обстановки (наличие остатков несъеденной пищи, мелких предметов, которыми играл ребенок, цианоз лица и т. п.). Оказывающий помощь становится на колени сбоку от пострадавшего на уровне его грудной клетки; энергичным быстрым движением поворачивает его на бок лицом к себе, удерживая в положении на боку; проксимальной частью ладони наносит 2—3 отрывистых удара по межлопаточной области пострадавшего (рис. 2, в)

Рис. 2в). Приемы первой помощи пострадавшему, находящемуся без сознания, при аспирации инородного тела: нанесение отрывистых ударов проксимальной частью ладони по межлопаточной области пострадавшего.

 

и вновь кладет его на спину; приоткрывает рот пострадавшего, осматривает его или обследует пальцем. Если И. т. во рту нет, оказывающий помощь помещает проксимальную частью ладони одной своей руки на эпигастральную область пострадавшего между мечевидным отростком и пупком, другую ладонь — на тыл первой и производит 3—4 энергичных надавливания по направлению к позвоночнику пострадавшего и несколько снизу вверх (рис. 2, г).

Рис. 2г). Приемы первой помощи пострадавшему, находящемуся без сознания, при аспирации инородного тела: толчкообразное надавливание обеими руками на верхнюю часть живота пострадавшего.

 

Затем открывает рот пострадавшего и извлекает пальцем сместившееся из дыхательных путей И. т. (рис. 3, в)

Рис. 3в). Схематическое изображение извлечения сместившегося из дыхательных путей инородного тела.

 

и возобновляет искусственное дыхание изо рта в рот, следя за экскурсиями грудной клетки в такт проводимого дыхания. Следует контролировать ширину зрачков и наличие пульса на сонной артерии; при отсутствии пульса начинают одновременный непрямой массаж сердца.

ШОК

Шок - остро возникшее критическое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью системы жизнеобеспечения (обусловленное острой недостаточностью кровообращения, микро- циркуляции и гипоксией тканей). При шоке изменяются функции сердечно-сосудистой системы, дыхания, почек, нарушаются процессы микроциркуляции и обмена веществ.

В зависимости от причины возникновения различают следующие виды шока.

1. Травматический шок: а) в результате механической травмы (раны, переломы костей, сдавление тканей и др.; б) в результате ожоговой травмы (термические и химические ожоги), в) в результате воздействия низкой температуры - холодовой шок; г) в результате электротравмы - электрический шок.

2. Геморрагический, или гиповолемический, шок: а) кровотечение, острая кровопотеря; б) острое нарушение водного баланса - обезвоживание организма.

3. Септический (бактериально - токсический) шок (распространенные гнойные процесы).

4. Анафилактический шок (сильная аллергическая реакция).

5. Кардиогенный шок (инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность).

Геморрагический шок является реакцией организма на кровопотерю. Острая потеря 25-30'% ОЦК приводит к тяжелому шоку. Развитие шока и его тяжесть определяются объемом и скоростью кровопотери и в зависимости от этого выделяют компенсированный геморрагический шок, декомпенсиро- ванныи обратимый шок и декомпенсированныи необратимый шок.

При компенсированном шоке определяются бледность кожных покровов, холодный пот, малый и частый пульс, артериальное давление в пределах нормы или снижено незначительно, уменьшается мочеотделение. При декомпенсированном обратимом шоке кожа и слизистые оболочки цианотичны. больной заторможен, пульс малый, частыи, снижается артериальное давление. При необратимом шоке сознание отсутствует, артериальное давление не определяется, кожные покровы мраморного вида, отмечается анурия - прекращение мочеотделения. Для оценки тяжести геморрагического шока важно определение ОЦК, объема кровопотери.

Лечение геморрагического шока предусматривает остановку кровотечения, применение инфузионной терапии для восстановления ОЦК, использование сосудорасширяющих средств.

Ожоговый шок. В развитии ожогового шока основную роль играют болевой фактор и массивная плазмопотеря. Лечение: обезболивание, введение жедкость (напоить, физ. Раствор в\в)

Анафилактический шок. В основе анафилактического шока лежит взаимодействие в организме антигена (чужеродное вещество, попавшее в кровь) и антител (защитные факторы организма, которые в данном случае реагируют слишком сильно). Различают следующие формы анафилактического шока:

1) сердечно-сосудистая форма, при которой развивается острая недостаточность кровообращения, проявляющаяся учащением пульса, часто с нарушением ритма сердечных сокращений, снижением артериального давления;

2) респираторная форма, сопровождающаяся острой дыхательной недостаточностью: одышкой, цианозом (посинение), клокочущим дыханием, влажными хрипами в легких. Это обусловлено нарушением капиллярного кровообращения, отеком легочной ткани, гортани, надгортанника;

3) церебральная форма, обусловленная гипоксией, нарушением микроциркуляции и отеком мозга. Она проявляется расстройством сознания, развитием комы, возникновением очаговых симптомов нарушения центральной иннервации.

По тяжести течения различают 4 степени анафилактического шока: 1 степень (легкая) характеризуется зудом кожи, появлением сыпи, головной боли, головокружения, чувством прилива к голове; при 2 степени (средней тяжести) к указанным симптомам присоединяются отек Квинке. тахикардия, снижение артериального давления; 3 степень (тяжелая) проявляется потерей сознания, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью (одышка, цианоз, стридорозное дыхание, малый частый пульс, резкое снижение артериального давления,4 степень (крайне тяжелая) сопровождается потерей сознания, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью: пульс не определяется, артериальное давление низкое.

Лечение проводят по общим принципам лечения шока: восстановление гемодинамики, капиллярного кровотока. применение сосудосуживающих средств (эфедрин, адреналин, норадреналин). Кроме этого, применяют средства, предупреждающие действие антигена на организм - димедрол, супрастин, дипразин, большие дозы глюкокортикоидов - преднизолона, дексаметазона, гидрокортизона, препараты кальция. Вводят их внутривенно.

5 .СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

Длительное раздавливание мягких тканей представляет собой особый вид травмы, который развивается вследствие более или менее длительного раздавливания мягких тканей (чаще - конечностей) обломками породы в шахтах, камнями в горах. Подобное повреждение может возникать в связи со сдавлением конечностей тяжестью собственного тела, нарушением кровообращения в этих частях тела при длительном вынужденном положении (этому способствует длительная потеря сознания вследствие интоксикации угарным газом, алкоголем и пр.). В повседневной жизни синдром длительного раздавливания встречается относительно редко, однако в походах туристы могут столкнуться с этой опасной ситуацией при попадании части группы под завал.

Длительное раздавливание мышц (или сдавление их при вынужденном положении тела) сопровождаются отеком поврежденной конечности из-за обширной гибели мышц и развитием шока в первые 1-2 дня, возникновением острой почечной недостаточности с 3 дня по 5 неделю после травмы, развитием тугоподвижности в суставах, появлением ран в зоне некроза и нарушением проводимости по нервам в позднем периоде.

В целом, синдром длительного раздавливания - крайне опасное повреждение. То, что основной задачей спасателей является скорейшая доставка травмированного в стационар - не подвергается сомнению. Но скорость транспортировки - не единственный фактор, обуславливающий прогноз излечения, важен также и алгоритм действий спасательной группы.

Основным фактором, обуславливающим тяжелое состояние пострадавших от длительного сдавления, является попадание в кровь продуктов распада из разрушенных мышц (миоглобина, калия и др.). Также важным фактором является резкая и длительная боль при травме, которая приводит к спазму сосудов почек, приводящему к появлению острой почечной недостаточности.

Кровопотеря и плазмопотеря - это третий фактор повреждения (в сдавленных тканях резко увеличивается проницаемость стенок сосудов для жидкости, поэтому после устранения сдавления плазма устремляется из сосудов в мышцы - с одной стороны, возникает отек конечности, с другой - уменьшается количество циркулирующей в сосудистой системе крови).

Прогноз заболевания
У пациентов с раздавливанием обеих конечностей длительностью более 8 ч, шансов мало. После освобождения из-под завала быстро развивается тяжелый шок, плохо поддающийся лечению. Все пострадавшие, как правило, умирают в 1-2 сутки. При раздавливании одной или двух конечностей в течение 4-6 часов развивается шок, нарушение функции почек. Смертность - от 50 до 70%.Если длительность раздавливания не превышает 4 часов, летальность не превышает 30%. При раздавливании только голени или предплечья в течение не более 4 часов, все пострадавшие обычно выживают.

Первая помощь
В первую очередь надо освободить из-под завала голову и верхнюю часть тела пострадавшего, для доступа воздуха очистить полость рта и носа от инородных тел, промыть полость рта. При нарушении дыхания необходимо проводить искусственную вентиляцию легких методом "рот в рот" ил "рот в нос". Внутримышечно ввести кетанов из аптечки или 1-2 мл промедола (если он есть). На раны и ссадины необходимо наложить асептические повязки (стерильные салфетки). После освобождения из-под раздавливающих предметов поврежденную конечность туго бинтуют, начиная с кисти или стопы. Далее на конечность иммобилизируют по правилам лечения переломов. Поверх бинтовой повязки накладывают пакеты со льдом или снегом (если их нет - с холодной водой). Жгут не накладывают. Далее начинают как можно более быструю транспортировку пострадавшего в ближайший стационар. Во время движения больной должен быть обезболен. В процессе движения необходимо следить за исправностью иммобилизации, перекладывать заново бинтовую повязку, менять охлаждающие пакеты. Больше практически ничего без квалифицированного врача и специальных препаратов сделать нельзя, поэтому главное - быстро двигаться к больнице. От оперативности доставки пострадавшего в прямом смысле зависит его жизнь.