Осмотр головы, лица, видимых слизистых

Видимые слизистые (глаз, носа, губ): цвет бледно - розовый, высыпаний нет.

Подкожная клетчатка

Подкожно жировой слой развит чрезмерно (толщина складки 6-7см.). Отёков брюшной стенки нет. Болезненности подкожной жировой ткани при давлении нет.

Чрезмерно развиты молочные железы.

Индекс Кетле = 125/1,76²=40,35 (в норме 21-24) (Ожирение III ст.)

Отёки до уровня средней/₃ голеней на обеих ногах. Подкожные вены выражены; варикозное расширение вен нижних конечностей, трофические изменения, пульсация подколенных артерий незначительно снижена, бедренных в норме, на задней большеберцовой и тыльной артерии стопы умеренно снижена; жировиков и других подкожных опухолей и образований не выявлено.

Лимфатические узлы

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные лимфатические узлы не увеличены; форма – овальная, поверхность – гладкая, консистенция – эластичная; неспаянны с кожей и между собой, подвижны.

 

Костно-мышечная система

Степень развития мускулатуры нормальная. Мышечный тонус достаточный.

Кости обычной формы, без деформаций, безболезненны при прощупывании и поколачивании.

Суставы без изменений. Болезненности при движении нет, объём активных и пассивных движений в норме. “С” – образный сколиоз.

Температура тела, в подмышечной области 36,6°С

 

Система органов дыхания

Форма носа не изменена, дыхание свободное. Гортань не деформирована, слизистые зева не гиперимированы, голос в норме, афонии нет.

 

Статический осмотр

Грудная клетка гиперстеническая, над- и подключичные ямки выражены незначительно, направление рёбер горизонтальное, межрёберные промежутки не изменены, отчётливо виден угол Людовицы, брюшной отдел преобладает над грудным, величина эпигастрального угла более 90°, лопатки прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего.

 

Динамический осмотр

Тип дыхания брюшной.

Дыхание в норме, глубокое, ритмичное, ЧДД – 18 в минуту. Движение грудной клетки равномерное. Окружность грудной клетки при выдохе 133см, в покое 135см, на вдохе 142см. Выбухания и западения межреберных промежутков нет. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дистанционных хрипов нет.

 

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание ослаблено, вследствие чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки. При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочной.

 

Границы лёгких:

Топографические линии	Справа	Слева
верхняя
выс. стояния спереди	3см	3см
выс. стояния сзади	VII шейный	VII шейный
шир. полей Кренига	5см	5см
Нижняя (при вертикальном положении больного)
окологрудинная	6 ребро	не определ.
среднеключичная	6 ребро	не определ.
переднеподмышечная	7 ребро	7 ребро
среднеподмышечная	8 ребро	8 ребро
заднеподмышечная	9 ребро	9 ребро
лопаточная	10 ребро	10 ребро
околопозвоночная	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

Расположение нижних границ лёгких в норме.

 

Подвижность нижних легочных краёв (см):

	правое	левое	Экскурсия
на вдохе	на выдохе	на вдохе	на выдохе
среднеключичная			-	-
среднеподмышечная
лопаточная

При аускультации на симметричных участках грудной клетки над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки.

 

Сердечно-сосудистая система

Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов

1) видимой пульсации сонных, височных артерий, артерий в ярёмной ямке, артерий конечностей нет.

2) Венный пульс не выражен.

3) Выпячивание области сердца (сердечный горб) – отсутствует.

4) Видимой пульсации в области сердца (аорты, легочного ствола, сердечный толчок) и надчревной пульсации нет.

5) Пульсация верхушечного толчка визуально не определяется.

положительный;

ü локализация в V межреберье, на 1см кнаружи по среднеключичной линии;

ü ограниченный;

ü высокий;

ü усиленный;

ü резистентный.

Пальпация:

Состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевых артерий в норме. Уплотнения и извилистости не обнаружено.

Характеристика артериального пульса на лучевых артериях:

ü симметричный,

ü ритмичный,

ü частота – 78 уд./мин.,

ü твердый,

ü полный,

ü напряженный,

ü высокий и скорый.

Пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастрального пульса нет.

Дрожания в области сердца нет.

Шума трения перикарда нет.

АД на правой руке 135/85 мм.рт.ст., на левой руке 130/85 мм.рт.ст.

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости:

· правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;

· левая – на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье;

· верхняя – на уровне верхнего края III ребра по линии, расположенной по левому краю грудины;

· Талия сердца – по левой парастернальной линии в III межреберье (16см).

· Поперечник сердца равен 18 см.

 

Границы сосудистого пучка:

· во II межреберье по правой парастернальной линии справа и по левому краю грудины – слева;

· ширина 11 см.

 

Границы абсолютной сердечной тупости:

· правая – по левому краю грудины в IV межреберье;

· левая – по левой среднеключичной линии в V межреберье;

· верхняя – на уровне IV ребра по левой парастернальной линии.

Конфигурация сердца аортальная.

1. правая среднеключичная;

2. правая парастернальная;

3. правая стернальная;

4. передняя срединная;

5. левая стернальная;

6. левая парастернальная;

7. левая среднеключичная

Аускультация:

1. Тоны сердца:

· приглушенный;

· ритмичный;

· ЧСС 78 уд/мин.;

· соотношение тонов во всех точках: ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой;

2. Наличие шумов над сердцем: не выслушиваются.

Система пищеварения

Язык: не увеличен, незначительный белесоватый налет, сухость слизистых, трещин и язв нет.

Исследования живота: конфигурация обычная, живот симметричный, акт дыхания осуществляется с участием брюшной стенки, патологии со стороны гепатолиенальной системы не выявлено, расширения подкожных вен вследствие печеночной недостаточности нет, грыжевых образований в области пупка, средней линии живота и паховой области отсутствуют (из анамнез – грыжа пупочного кольца, герниопластика). За счет избыточного развития подкожно – жировой клетчатки живот увеличен в размере. Перкуторно баллотирования жидкости не наблюдается, шума плеска не выявлено.

При проведении поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, симптом Василенко – Лапине отрицательный, напряжения брюшной стенки не выявлено.

При проведении глубокой пальпации: при пальпации желудка в области проекции большой кривизны, на 2 см выше пупка, болезненности не выявлено, привратник пальпируется в правом подреберье в виде гладкого подвижного безболезненного тяжа диаметром 0,6 см. При пальпации поджелудочной железы болезненности и патологических образований не выявлено. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотноватого, безболезненного, легко смещаемого цилиндра, размером 2,5 см. При пальпации урчание не определяется. Слепая кишка пальпируется в виде мягкой эластической консистенции, безболезненная, 5 см. Поверхность гладкая, при пальпации урчит. Подвздошная кишка пальпируется в виде безболезненного гладкого тяжа диаметром 2 см. Поперечно – ободочная кишка мягкой эластической консистенции, безболезненна, легко смещается, не урчит. Локализуется на уровне пупка, диаметром 3 см. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в виде толстого, безболезненного цилиндра, размером 6 см, без урчания.

Пальпация желчного пузыря без особенностей. Пальпация печени безболезненна, при глубокой пальпации печень не выступает из под края реберной дуги, контуры округлые ровные.

Размеры печени по Курлову 10×9×7 см

Селезенка не пальпируется, размеры 5×7

 

Мочевыделительная система

Пальпация мочевого пузыря безболезненна. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицателен. Почки не пальпируются.

 

Эндокринная система

При пальпации щитовидной железы болезненности не выявлено, в размерах не увеличена, мягкой консистенции.

Физическое развитие соответствует возрасту.

Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу. Увеличение молочных желёз (ложная гинекомастия).

Кожные покровы в норме. Истончение, огрубление кожных покровов не наблюдается. Пигментация в области нижней/₃ голеней справа, вследствие трофических нарушений на фоне хронической венозной недостаточности.

Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет.

Ожирение III степени.

Нервная система

Умственное развитие соответствует возрасту. Ориентация во времени и пространстве сохранена. В позе Ромберга устойчив.

 

Опорно-двигательный аппарат

При осмотре видимых изменений суставов и костно-мышечного аппарата не выявлено. “С” – образный сколиоз.

 

 

Синдромы

Синдром повышения артериального давления

Под влиянием стрессовых ситуаций возникают функциональные нарушения в коре головного мозга и в центрах гипоталамической области. Повышается возбудимость гипоталамических вегетативных центров, в частности симпатической нервной системы, что приводит к спазму артериол, особенно почек, и возрастанию сосудистого почечного сопротивления. Что способствует увеличению секреции нейрогормонов ренин-ангиотензин-альдостеронового звена, в результате чего повышается артериальное давление. Активация САС в начальных стадиях заболевания приводит к увеличению сердечного выброса, что также способствует повышению артериального давления.

В дальнейшем повышение артериального давления становится более постоянным. В регуляции уровня артериального давления участвуют и депрессорные механизмы: простагландины почек, кинин-каллекрииновая система почек и др.. При гипертонической болезни взаимодействие этих систем нарушается, увеличивается влияние прессорного механизма, что приводит к стабилизации артериального давления. Нарастание общего периферического и почечного сосудистого сопротивления. Связанная с этим секреция ренина приводит к повышению выработки ангиотензина, который стимулирует выделение альдостерона, который воздействует на минеральный обмен, вызывает задержку натрия и воды в стенках сосудов, что ещё больше повышает артериальное давление. Наследственная отягощенность является одним из самых мощных факторов риска развития данного заболевания. Отмечается тесная корреляция между уровнями артериального давления у родственников первой степени родства: родители, братья, сёстры. Феномен повышения артериального давления с раннего детства наблюдается в семьях больных гипертонической болезнью.

· АД 180/120 мм.рт.ст. (из anamnesis morbi);

· пульс – твердый (из-за уплотнения сосудистой стенки), напряженный, высокий и скорый (из-за уменьшения эластичности аорты);

· при перкуссии – расширение границ сосудистого пучка вправо (за счет расширения и удлинения восходящей части аорты);

· при аускультации – акцент II тона над аортой (из-за повышения давления в аорте, а также за счёт увеличения скорости захлопывания клапанов), вследствие этого Ps 78 уд/мин. Это норма, ритмичный, напряжённый, вследствие повышения артериального давления и акцента II тона (твердый, напряжённый).

 

Синдром поражения миокарда:

Синдром кардиомегалии: гипертрофия левого желудочка

Смещение верхушечного толчка по левой СКЛ, усилен. (Верхушечный толчок, по мере развития гипертрофии левого желудочка становится куполообразным, сильным, разлитым, смещается в V межреберье влево, резистентный (из-за перегрузки желудочков давлением и вследствие развития гипертрофии миокарда левого желудочка)). На стадии дилатации ЛЖ (S его расширяется), он может смещаться ещё больше влево и вниз в шестое межреберье, вплоть до передней подмышечной линии.

Формирование аортальной конфигурации сердца, значительно расширен правый контур за счёт I дуги, где расположен восходящий отдел аорты и расширены границы влево за счёт изолированного увеличения ЛЖ, “талия” выражена.

При аускультации – тоны сердца приглушены, ослабление I тона на верхушке (уменьшение скорости сокращения желудочков из-за гипертрофии).

 

Синдром хронической недостаточности левого желудочка

Вследствие уменьшения сократительной способности миокарда или резкого повышения нагрузки на сердце, оно оказывается неспособным обеспечить потребности кровообращения при физической нагрузке или в покое. Жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке и при подъеме на 3 этаж. Одышка при умеренной физической нагрузке, при подъеме по лестнице (гипертоническая болезнь→ нарушение проницаемости сосудов→ снижение эффективности газообмена в альвеолах→ повышение парциального давления углекислого газа→ раздражение дыхательного центра→ одышка).

 

Синдром сосудистой энцефалопатии

Периодические головные боли в теменной и затылочной областях, давящего характера.

 

Синдром нарушения ритма и проводимости

Пароксизм наджелудочковой тахикардии (из anamnesis morbi); во время курации произошёл срыв ритма, снова возник пароксизм наджелудочковой тахикардии, был купирован и к лечению добавлено антиаритмическое средство III класса – амиодарон в дозе по 0,2 – 2 раза в сутки, через 5 дней перевести на поддерживающую дозу по 0,2 1 раз в день – утром.

 

Клинико-анамнестический синдром

ü Больным считает себя с 1986 года, когда было выявлено во время проф. осмотра повышенное артериальное давление 180/120 мм.рт.ст., в последующем был выставлен диагноз артериальной гипертензии.

ü Возраст 55 лет.

ü Периодические головные боли в теменной и затылочной областях, давящего характера.

ü Наследственность отягощена.

 

Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии (ГЛЖ), риск 3. Пароксизмальная нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. ХСН IIA II ФК. Варикозное расширение вен нижних конечностей ХВН II степени. Ожирение III степени по абдоминальному типу.