Жалобы больного на момент поступления

История болезни

Елистратова Николая Александровича (56лет)

Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии (ГЛЖ), риск 3.

Пароксизмальная нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. ХСН IIA II ФК.

Варикозное расширение вен нижних конечностей ХВН II степени.

Ожирение III степени по абдоминальному типу.

 

 

Дата поступления: 23.03.2012 года

Дата курирования: 28.04.2012 года

 

 

Куратор: студент 4 курса 437 группы

педиатрического факультета

Романовский М.Л.

 

Киров

 

Общие сведения

1. Елистратов Николай Александрович

2. 19.11.1955 (полных 56 лет)

3. русский

4. Среднее специальное.

5. Эксплуатационное вагонное депо Лянгасово ГЖД филиал ОАО “РЖД”

6. Осмотрщик ремонтных вагонов

7. г. Зуевка, ул. Куйбышева д.11, кВ.1.

8. Дата поступления в больницу: 02.03.2012

 

 

Жалобы больного на момент поступления

Основные: учащенное сердцебиение, сопровождающееся, выраженной слабостью и потливостью, плохим общим самочувствием, данное состояние сопровождалось понижением АД 110/80 мм.рт.ст.; головной болью, преимущественно в теменной и височной областях, давящего, пульсирующего характера. Приступ купировали медикаментозно – “03”. Одышка при подъёме по лестнице на 3 этаж, смешанного характера.

 

Дополнительные: отёки до уровня средней/₃ голеней, выраженный венозный рисунок на обеих конечностях, трофические изменения. Незначительный сухой кашель, без отделения мокроты, на протяжении всего дня. Высыпания на коже кистей и стоп (после приёма корвалола), сопровождающиеся зудом.

 

Общие: сильная слабость, недомогание, потливость, снижение работоспособности, снижение аппетита, ухудшение сна.

 

На момент курации: незначительная одышка при подъёме по лестнице, необходимо остановиться, на 3 этаже, для отдыха, быстрая утомляемость, слабость.

 

Anamnesis morbi

Cчитает себя больным с 1986 года, когда было 31 год, когда обратился в поликлинику, во время профилактического осмотра, было выявлено повышение артериального давления до уровня 180/120 мм.рт.ст., жалобы при осмотре были на периодические головные боли в теменной и затылочной областях, давящего характера, после проф.осмотра был поставлен на диспансерный учёт по гипертонической болезни, адаптация к АД 140/100 мм.рт.ст., ранее по артериальной гипертензии не обследовался, лечился самостоятельно, при возникновении головных болей и чувства сердцебиения принимал – андипал по 2 таб., эффекта от лечения нет. В последующем принимал равел СР 1 раз/день – утром, диротон по 10мг 1 раз/сут. и метопролол по 50 мг/ 2 раз в сутки, был достигнут эффект от лечения, до настоящего момента в поликлинику по поводу стац. лечения не обращался. 26.02.12 дома, после ночной смены, почувствовал себя плохо, возник приступ сердцебиения, снижение АД до 110/75 мм.рт.ст., появилась слабость. Вызвал скорую помощь, по ЭКГ был зарегистрирован пароксизм наджелудочковой тахикардии, который был купирован внутривенным введением верапамила, был выдан сигнальный лист, 27.02.12 и 28.02.12 к участковому терапевту не обращался, когда 28.02.12 был на смене, после очередной физической нагрузки возник приступ сердцебиения, снижение АД до 115/75 мм.рт.ст., обратился в здравпункт к фельдшеру, была оказана помощь. 02.03.12. был направлен в кардиологическое отделение ЖДБ г. Кирова, в плане лечения.

 

Anamnesis vitae

Родился 19 ноября 1955 года, в г. Зуевка, второй ребёнок в семье. Рос и развивался нормально: соответственно полу и возрасту. Бытовые условия были неблагоприятные. Окончила среднюю школу. Затем окончил техникум. Специальность - осмотрщик ремонтных вагонов. Работает в эксплуатационном вагонном депо Лянгасово ГЖД филиал ОАО “РЖД”.

Неблагоприятные факторы: ночные смены, значительная физическая нагрузка.

В настоящий момент жилищно-бытовые условия хорошие. Питание регулярное, полноценное 4-5 раз/сут.

Вредные привычки: курил с 16 лет, в день по 1-1,5 пачки сигарет, бросил курить 5 лет назад. Алкоголь по праздникам и в выходные 2 раза в месяц (приём алкоголя с 18 лет).

Семейное положение – женат (2 детей - здоровые).

Перенесённые заболевания: в детстве болел ОРЗ и ОРВИ, перенес корь, краснуху. В 2003 г. снижение зрения. В 2006 г. была произведена операция по поводу грыжи пупочного кольца, была произведена герниопластика.

Социально-опасные инфекции отрицает.

Гемотрансфузии отрицает, ранее до 35 лет был донором.

Наследственность отягощена. Отец умер с 73 года от ТЭЛА, мама умерла в 71 год, от ОНМК.

Аллергологический анамнез отягощен – аллергия на корвалол, проявляется кожными высыпаниями и зудом.

 

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное;

Сознание ясное;

Положение больной активное;

Осанка – прямая; походка без особенностей;

Телосложение правильное;

Конституция – гиперстеник; телосложение правильное

Рост – 176см; вес – 125кг; окружность грудной клетки – 135см.

Индекс Пинье = 176-(135+125)=-84 (в норме 10-30)

Телосложение непропорциональное

Индекс Бругша = (135*100)/176=76,7 (в норме 50-55)

Рост и грудь непропорциональны

Индекс Бушара = 125*100/176= 71 (в норме 37-40)

Индекс Кетле = 125/1,76²=40,35 (в норме 21-24)

<18,5 – дефицит массы тела;

18,6 – 24,5 – нормальная масса тела;

24,6 – 29,9 – ожирение 1 ст.;

30 – 39,9 – ожирение 2 ст.;

>40 – ожирение 3 ст.

Ожирение III ст.

Характер распределения жировой ткани: окружность талии/окружность бёдер (ОТ/ОБ)

У женщин ОТ/ОБ>0,85, ОТ>88см указывают на абдоминальный тип ожирения.

ОТ/ОБ=155/120=1,29 у данного пациента, абдоминальный тип ожирения

Патологических запахов нет, выражение лица спокойное; глаза, уши, рот без изменений; набухания ярёмных вен нет, видимых пульсаций артерии нет.

Детальный осмотр

Осанка прямая, походка без патологии.

 

Кожные покровы

Цвет кожи физиологический; геморрагические явления отсутствуют; имеются рубцы на передней поверхности живота, в мезогастральной области, вследствие оперативного вмешательства по поводу грыжи пупочного кольца; эластичность кожи снижена в норме; температура кожи в норме (t 36,6ºС); визуально наружных опухолей нет; форма и окраска ногтей нормальная; исчерченности, ломкости, разрушения ногтей и выпадение волос нет.

 

Подкожная клетчатка

Подкожно жировой слой развит чрезмерно (толщина складки 6-7см.). Отёков брюшной стенки нет. Болезненности подкожной жировой ткани при давлении нет.

Чрезмерно развиты молочные железы.

Индекс Кетле = 125/1,76²=40,35 (в норме 21-24) (Ожирение III ст.)

Отёки до уровня средней/₃ голеней на обеих ногах. Подкожные вены выражены; варикозное расширение вен нижних конечностей, трофические изменения, пульсация подколенных артерий незначительно снижена, бедренных в норме, на задней большеберцовой и тыльной артерии стопы умеренно снижена; жировиков и других подкожных опухолей и образований не выявлено.

Лимфатические узлы

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные лимфатические узлы не увеличены; форма – овальная, поверхность – гладкая, консистенция – эластичная; неспаянны с кожей и между собой, подвижны.

 

Костно-мышечная система

Степень развития мускулатуры нормальная. Мышечный тонус достаточный.

Кости обычной формы, без деформаций, безболезненны при прощупывании и поколачивании.

Суставы без изменений. Болезненности при движении нет, объём активных и пассивных движений в норме. “С” – образный сколиоз.

Температура тела, в подмышечной области 36,6°С

 

Система органов дыхания

Форма носа не изменена, дыхание свободное. Гортань не деформирована, слизистые зева не гиперимированы, голос в норме, афонии нет.

 

Статический осмотр

Грудная клетка гиперстеническая, над- и подключичные ямки выражены незначительно, направление рёбер горизонтальное, межрёберные промежутки не изменены, отчётливо виден угол Людовицы, брюшной отдел преобладает над грудным, величина эпигастрального угла более 90°, лопатки прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего.

 

Динамический осмотр

Тип дыхания брюшной.

Дыхание в норме, глубокое, ритмичное, ЧДД – 18 в минуту. Движение грудной клетки равномерное. Окружность грудной клетки при выдохе 133см, в покое 135см, на вдохе 142см. Выбухания и западения межреберных промежутков нет. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дистанционных хрипов нет.

 

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание ослаблено, вследствие чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки. При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочной.

 

Границы лёгких:

Топографические линии	Справа	Слева
верхняя
выс. стояния спереди	3см	3см
выс. стояния сзади	VII шейный	VII шейный
шир. полей Кренига	5см	5см
Нижняя (при вертикальном положении больного)
окологрудинная	6 ребро	не определ.
среднеключичная	6 ребро	не определ.
переднеподмышечная	7 ребро	7 ребро
среднеподмышечная	8 ребро	8 ребро
заднеподмышечная	9 ребро	9 ребро
лопаточная	10 ребро	10 ребро
околопозвоночная	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

Расположение нижних границ лёгких в норме.

 

Подвижность нижних легочных краёв (см):

	правое	левое	Экскурсия
на вдохе	на выдохе	на вдохе	на выдохе
среднеключичная			-	-
среднеподмышечная
лопаточная

При аускультации на симметричных участках грудной клетки над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки.

 

Сердечно-сосудистая система

Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов

1) видимой пульсации сонных, височных артерий, артерий в ярёмной ямке, артерий конечностей нет.

2) Венный пульс не выражен.

3) Выпячивание области сердца (сердечный горб) – отсутствует.

4) Видимой пульсации в области сердца (аорты, легочного ствола, сердечный толчок) и надчревной пульсации нет.

5) Пульсация верхушечного толчка визуально не определяется.

положительный;

ü локализация в V межреберье, на 1см кнаружи по среднеключичной линии;

ü ограниченный;

ü высокий;

ü усиленный;

ü резистентный.

Пальпация:

Состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевых артерий в норме. Уплотнения и извилистости не обнаружено.

Характеристика артериального пульса на лучевых артериях:

ü симметричный,

ü ритмичный,

ü частота – 78 уд./мин.,

ü твердый,

ü полный,

ü напряженный,

ü высокий и скорый.

Пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастрального пульса нет.

Дрожания в области сердца нет.

Шума трения перикарда нет.

АД на правой руке 135/85 мм.рт.ст., на левой руке 130/85 мм.рт.ст.

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости:

· правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;

· левая – на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье;

· верхняя – на уровне верхнего края III ребра по линии, расположенной по левому краю грудины;

· Талия сердца – по левой парастернальной линии в III межреберье (16см).

· Поперечник сердца равен 18 см.

 

Границы сосудистого пучка:

· во II межреберье по правой парастернальной линии справа и по левому краю грудины – слева;

· ширина 11 см.

 

Границы абсолютной сердечной тупости:

· правая – по левому краю грудины в IV межреберье;

· левая – по левой среднеключичной линии в V межреберье;

· верхняя – на уровне IV ребра по левой парастернальной линии.

Конфигурация сердца аортальная.

1. правая среднеключичная;

2. правая парастернальная;

3. правая стернальная;

4. передняя срединная;

5. левая стернальная;

6. левая парастернальная;

7. левая среднеключичная

Аускультация:

1. Тоны сердца:

· приглушенный;

· ритмичный;

· ЧСС 78 уд/мин.;

· соотношение тонов во всех точках: ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой;

2. Наличие шумов над сердцем: не выслушиваются.

Система пищеварения

Язык: не увеличен, незначительный белесоватый налет, сухость слизистых, трещин и язв нет.

Исследования живота: конфигурация обычная, живот симметричный, акт дыхания осуществляется с участием брюшной стенки, патологии со стороны гепатолиенальной системы не выявлено, расширения подкожных вен вследствие печеночной недостаточности нет, грыжевых образований в области пупка, средней линии живота и паховой области отсутствуют (из анамнез – грыжа пупочного кольца, герниопластика). За счет избыточного развития подкожно – жировой клетчатки живот увеличен в размере. Перкуторно баллотирования жидкости не наблюдается, шума плеска не выявлено.

При проведении поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, симптом Василенко – Лапине отрицательный, напряжения брюшной стенки не выявлено.

При проведении глубокой пальпации: при пальпации желудка в области проекции большой кривизны, на 2 см выше пупка, болезненности не выявлено, привратник пальпируется в правом подреберье в виде гладкого подвижного безболезненного тяжа диаметром 0,6 см. При пальпации поджелудочной железы болезненности и патологических образований не выявлено. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотноватого, безболезненного, легко смещаемого цилиндра, размером 2,5 см. При пальпации урчание не определяется. Слепая кишка пальпируется в виде мягкой эластической консистенции, безболезненная, 5 см. Поверхность гладкая, при пальпации урчит. Подвздошная кишка пальпируется в виде безболезненного гладкого тяжа диаметром 2 см. Поперечно – ободочная кишка мягкой эластической консистенции, безболезненна, легко смещается, не урчит. Локализуется на уровне пупка, диаметром 3 см. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в виде толстого, безболезненного цилиндра, размером 6 см, без урчания.

Пальпация желчного пузыря без особенностей. Пальпация печени безболезненна, при глубокой пальпации печень не выступает из под края реберной дуги, контуры округлые ровные.

Размеры печени по Курлову 10×9×7 см

Селезенка не пальпируется, размеры 5×7

 

Мочевыделительная система

Пальпация мочевого пузыря безболезненна. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицателен. Почки не пальпируются.

 

Эндокринная система

При пальпации щитовидной железы болезненности не выявлено, в размерах не увеличена, мягкой консистенции.

Физическое развитие соответствует возрасту.

Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу. Увеличение молочных желёз (ложная гинекомастия).

Кожные покровы в норме. Истончение, огрубление кожных покровов не наблюдается. Пигментация в области нижней/₃ голеней справа, вследствие трофических нарушений на фоне хронической венозной недостаточности.

Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет.

Ожирение III степени.

Нервная система

Умственное развитие соответствует возрасту. Ориентация во времени и пространстве сохранена. В позе Ромберга устойчив.

 

Опорно-двигательный аппарат

При осмотре видимых изменений суставов и костно-мышечного аппарата не выявлено. “С” – образный сколиоз.

 

 

Синдромы

Синдром повышения артериального давления

Под влиянием стрессовых ситуаций возникают функциональные нарушения в коре головного мозга и в центрах гипоталамической области. Повышается возбудимость гипоталамических вегетативных центров, в частности симпатической нервной системы, что приводит к спазму артериол, особенно почек, и возрастанию сосудистого почечного сопротивления. Что способствует увеличению секреции нейрогормонов ренин-ангиотензин-альдостеронового звена, в результате чего повышается артериальное давление. Активация САС в начальных стадиях заболевания приводит к увеличению сердечного выброса, что также способствует повышению артериального давления.

В дальнейшем повышение артериального давления становится более постоянным. В регуляции уровня артериального давления участвуют и депрессорные механизмы: простагландины почек, кинин-каллекрииновая система почек и др.. При гипертонической болезни взаимодействие этих систем нарушается, увеличивается влияние прессорного механизма, что приводит к стабилизации артериального давления. Нарастание общего периферического и почечного сосудистого сопротивления. Связанная с этим секреция ренина приводит к повышению выработки ангиотензина, который стимулирует выделение альдостерона, который воздействует на минеральный обмен, вызывает задержку натрия и воды в стенках сосудов, что ещё больше повышает артериальное давление. Наследственная отягощенность является одним из самых мощных факторов риска развития данного заболевания. Отмечается тесная корреляция между уровнями артериального давления у родственников первой степени родства: родители, братья, сёстры. Феномен повышения артериального давления с раннего детства наблюдается в семьях больных гипертонической болезнью.

· АД 180/120 мм.рт.ст. (из anamnesis morbi);

· пульс – твердый (из-за уплотнения сосудистой стенки), напряженный, высокий и скорый (из-за уменьшения эластичности аорты);

· при перкуссии – расширение границ сосудистого пучка вправо (за счет расширения и удлинения восходящей части аорты);

· при аускультации – акцент II тона над аортой (из-за повышения давления в аорте, а также за счёт увеличения скорости захлопывания клапанов), вследствие этого Ps 78 уд/мин. Это норма, ритмичный, напряжённый, вследствие повышения артериального давления и акцента II тона (твердый, напряжённый).

 

Синдром поражения миокарда:

Синдром кардиомегалии: гипертрофия левого желудочка

Смещение верхушечного толчка по левой СКЛ, усилен. (Верхушечный толчок, по мере развития гипертрофии левого желудочка становится куполообразным, сильным, разлитым, смещается в V межреберье влево, резистентный (из-за перегрузки желудочков давлением и вследствие развития гипертрофии миокарда левого желудочка)). На стадии дилатации ЛЖ (S его расширяется), он может смещаться ещё больше влево и вниз в шестое межреберье, вплоть до передней подмышечной линии.

Формирование аортальной конфигурации сердца, значительно расширен правый контур за счёт I дуги, где расположен восходящий отдел аорты и расширены границы влево за счёт изолированного увеличения ЛЖ, “талия” выражена.

При аускультации – тоны сердца приглушены, ослабление I тона на верхушке (уменьшение скорости сокращения желудочков из-за гипертрофии).

 

Синдром хронической недостаточности левого желудочка

Вследствие уменьшения сократительной способности миокарда или резкого повышения нагрузки на сердце, оно оказывается неспособным обеспечить потребности кровообращения при физической нагрузке или в покое. Жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке и при подъеме на 3 этаж. Одышка при умеренной физической нагрузке, при подъеме по лестнице (гипертоническая болезнь→ нарушение проницаемости сосудов→ снижение эффективности газообмена в альвеолах→ повышение парциального давления углекислого газа→ раздражение дыхательного центра→ одышка).

 

Синдром сосудистой энцефалопатии

Периодические головные боли в теменной и затылочной областях, давящего характера.

 

Синдром нарушения ритма и проводимости

Пароксизм наджелудочковой тахикардии (из anamnesis morbi); во время курации произошёл срыв ритма, снова возник пароксизм наджелудочковой тахикардии, был купирован и к лечению добавлено антиаритмическое средство III класса – амиодарон в дозе по 0,2 – 2 раза в сутки, через 5 дней перевести на поддерживающую дозу по 0,2 1 раз в день – утром.

 

Клинико-анамнестический синдром

ü Больным считает себя с 1986 года, когда было выявлено во время проф. осмотра повышенное артериальное давление 180/120 мм.рт.ст., в последующем был выставлен диагноз артериальной гипертензии.

ü Возраст 55 лет.

ü Периодические головные боли в теменной и затылочной областях, давящего характера.

ü Наследственность отягощена.

 

Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии (ГЛЖ), риск 3. Пароксизмальная нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. ХСН IIA II ФК. Варикозное расширение вен нижних конечностей ХВН II степени. Ожирение III степени по абдоминальному типу.

 

План обследования

1. Лабораторные методы исследования

1) Общий анализ крови (+сахар, RW)

2) Общий анализ мочи

3) Биохимический анализ крови – креатинин, мочевина, липидный спектр, протромбиновый индекс, натрий, калий, кальций, ТТГ, Т₄.

4) Глюкоза крови

ФЛО 03.03.12.

Заключение: легочной рисунок в норме.

ХМ-ЭКГ 11.03.12.

Заключение: единичные и парная НЖЭС, без депрессии ST.

Фонокардиография 04.03.12.

Заключение: ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте.

 

Консультация окулиста (исследование глазного дна) 14.03.12.

Заключение: Начальная катаракта, гиперметропия I ст. Хронический блефарит, гипертоническая ангиопатия сетчатки OS.

 

План лечения

1. Госпитализация в кардиологическое отделение

2. Режим II

3. ОВД с ограничением соли и жидкости

4. Нефармакологические методы лечения

5. Медикаментозная терапия

6. ЛФК

 

Медикаментозная терапия

Ингибиторы АПФ

Rp.: Tab. Perindoprili A 0,005

D.t.d.№. 30.

S. По 1 таблетке 1 раз в день, после еды.

 

Тиазидные диуретики

Rp.: Tab. Arifoni retardi 0,0015

D.t.d.№. 20.

S. По 1 таблетке утром.

 

β-адреноблокаторы (контроль ЧСС)

Rp.: “Betalok Zok” 0,025

D.t.d.№. 60 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в день, внутрь с едой или сразу после еды, не разжёвывать.

 

Антиагреганты

Rp.: Tab. Trombo ASS 0,05

D.t.d.№. 30.

S. По 1 таблетке на ночь.

 

Статины

Rp: Tab. “Сrestor” 0,01

D. t. d. №. 28.

S.: По 1 таб. на ночь.

 

Эпикриз

 

Пациент Елистратов Николай Александрович, 55 лет, поступил в ЖДБ города Кирова для прохождения лечения. При поступлении беспокоило учащенное сердцебиение, сопровождающееся, выраженной слабостью и потливостью, плохим общим самочувствием, данное состояние сопровождалось понижением АД 110/80 мм.рт.ст.; головной болью, преимущественно в теменной и височной областях, давящего, пульсирующего характера. Одышка при подъёме по лестнице на 3 этаж, смешанного характера. Отёки до уровня средней/₃ голеней, выраженный венозный рисунок на обеих конечностях, трофические изменения. Незначительный сухой кашель, без отделения мокроты, на протяжении всего дня. Высыпания на коже кистей и стоп (после приёма корвалола), сопровождающиеся зудом.

Из анамнеза заболевания: повышение артериального давления до уровня 180/120 мм.рт.ст., периодические головные боли в теменной и затылочной областях, давящего характера, адаптация к АД 140/100 мм.рт.ст.

Гепатит, сифилис, туберкулез и другие социально опасные заболевания отрицает.

Дыхательная система без патологий.

Живот мягкий безболезненный.

Анализы:

1) ОАК: в норме.

2) Биохимический анализ крови: увеличение холестериновых показателей крови говорит о значительном нарушении рациона питания, а также поражения макро – и микроциркуляторного русла, вследствие чего развилась гиперхолестеринемия, за счёт пониженных показателей калия нарушается реполяризация мембран, вследствие чего понижается сократимость миокарда, наоборот же вследствие повышения натрия, повышается реабсорбция воды и повышение артериального давления.

3) ОАМ: в норме.

4) ФЛО: в норме.

5) ЭКГ:

_a) Увеличение амплитуды R в левых грудных отведениях: RV_5,6 > RV₄

_b) Увеличение глубины S в V₁ и V₂

6) Смещение переходной зоны V₁ и V₂ вправо, признаки гипертрофии левого желудочка.

7) ЭХО-КС: эксцентрическая гипертрофия ЛЖ. Расширение левых отделов правого предсердия, относительная недостаточность МК I-II степени. Регидность транс митрального кровотока. Атеросклероз легочной артерии.

 

Окончательный диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии (ГЛЖ), риск 3. Пароксизмальная нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. ХСН IIA II ФК. Варикозное расширение вен нижних конечностей ХВН II степени. Ожирение III степени по абдоминальному типу.

 

Назначено лечение:

1) ОВД с ограничением соли и жидкости

2) Престариум А 5 мг – 1 раз в сутки утром

3) Арифон ретард 1,5 мг – 1 раз в сутки утром

4) Беталок ЗОК 25 мг – 2 раза в сутки

5) Тромбо АСС – 100 мг – 1 раз в сутки на ночь

6) Амиодарон 200 мг – 2 раза в сутки на протяжении 5 дней, затем 1 раз в сутки утром

7) Крестор 10 мг – 1 раз в сутки

8) Детралекс 500 мг – 2 раза в сутки в обед и вечером

Рекомендовано: соблюдать диету, измерять давление регулярно, регулярно принимать лекарственные препараты.

“Д” наблюдение у кардиолога 2-4 раза в год (наблюдение у окулиста, эндокринолога, хирурга).

 

Прогноз для жизни и выздоровления: неблагоприятный

 

 

История болезни

Елистратова Николая Александровича (56лет)

Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии (ГЛЖ), риск 3.

Пароксизмальная нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. ХСН IIA II ФК.

Варикозное расширение вен нижних конечностей ХВН II степени.

Ожирение III степени по абдоминальному типу.

 

 

Дата поступления: 23.03.2012 года

Дата курирования: 28.04.2012 года

 

 

Куратор: студент 4 курса 437 группы

педиатрического факультета

Романовский М.Л.

 

Киров

 

Общие сведения

1. Елистратов Николай Александрович

2. 19.11.1955 (полных 56 лет)

3. русский

4. Среднее специальное.

5. Эксплуатационное вагонное депо Лянгасово ГЖД филиал ОАО “РЖД”

6. Осмотрщик ремонтных вагонов

7. г. Зуевка, ул. Куйбышева д.11, кВ.1.

8. Дата поступления в больницу: 02.03.2012

 

 

Жалобы больного на момент поступления

Основные: учащенное сердцебиение, сопровождающееся, выраженной слабостью и потливостью, плохим общим самочувствием, данное состояние сопровождалось понижением АД 110/80 мм.рт.ст.; головной болью, преимущественно в теменной и височной областях, давящего, пульсирующего характера. Приступ купировали медикаментозно – “03”. Одышка при подъёме по лестнице на 3 этаж, смешанного характера.

 

Дополнительные: отёки до уровня средней/₃ голеней, выраженный венозный рисунок на обеих конечностях, трофические изменения. Незначительный сухой кашель, без отделения мокроты, на протяжении всего дня. Высыпания на коже кистей и стоп (после приёма корвалола), сопровождающиеся зудом.

 

Общие: сильная слабость, недомогание, потливость, снижение работоспособности, снижение аппетита, ухудшение сна.

 

На момент курации: незначительная одышка при подъёме по лестнице, необходимо остановиться, на 3 этаже, для отдыха, быстрая утомляемость, слабость.

 

Anamnesis morbi

Cчитает себя больным с 1986 года, когда было 31 год, когда обратился в поликлинику, во время профилактического осмотра, было выявлено повышение артериального давления до уровня 180/120 мм.рт.ст., жалобы при осмотре были на периодические головные боли в теменной и затылочной областях, давящего характера, после проф.осмотра был поставлен на диспансерный учёт по гипертонической болезни, адаптация к АД 140/100 мм.рт.ст., ранее по артериальной гипертензии не обследовался, лечился самостоятельно, при возникновении головных болей и чувства сердцебиения принимал – андипал по 2 таб., эффекта от лечения нет. В последующем принимал равел СР 1 раз/день – утром, диротон по 10мг 1 раз/сут. и метопролол по 50 мг/ 2 раз в сутки, был достигнут эффект от лечения, до настоящего момента в поликлинику по поводу стац. лечения не обращался. 26.02.12 дома, после ночной смены, почувствовал себя плохо, возник приступ сердцебиения, снижение АД до 110/75 мм.рт.ст., появилась слабость. Вызвал скорую помощь, по ЭКГ был зарегистрирован пароксизм наджелудочковой тахикардии, который был купирован внутривенным введением верапамила, был выдан сигнальный лист, 27.02.12 и 28.02.12 к участковому терапевту не обращался, когда 28.02.12 был на смене, после очередной физической нагрузки возник приступ сердцебиения, снижение АД до 115/75 мм.рт.ст., обратился в здравпункт к фельдшеру, была оказана помощь. 02.03.12. был направлен в кардиологическое отделение ЖДБ г. Кирова, в плане лечения.

 

Anamnesis vitae

Родился 19 ноября 1955 года, в г. Зуевка, второй ребёнок в семье. Рос и развивался нормально: соответственно полу и возрасту. Бытовые условия были неблагоприятные. Окончила среднюю школу. Затем окончил техникум. Специальность - осмотрщик ремонтных вагонов. Работает в эксплуатационном вагонном депо Лянгасово ГЖД филиал ОАО “РЖД”.

Неблагоприятные факторы: ночные смены, значительная физическая нагрузка.

В настоящий момент жилищно-бытовые условия хорошие. Питание регулярное, полноценное 4-5 раз/сут.

Вредные привычки: курил с 16 лет, в день по 1-1,5 пачки сигарет, бросил курить 5 лет назад. Алкоголь по праздникам и в выходные 2 раза в месяц (приём алкоголя с 18 лет).

Семейное положение – женат (2 детей - здоровые).

Перенесённые заболевания: в детстве болел ОРЗ и ОРВИ, перенес корь, краснуху. В 2003 г. снижение зрения. В 2006 г. была произведена операция по поводу грыжи пупочного кольца, была произведена герниопластика.

Социально-опасные инфекции отрицает.

Гемотрансфузии отрицает, ранее до 35 лет был донором.

Наследственность отягощена. Отец умер с 73 года от ТЭЛА, мама умерла в 71 год, от ОНМК.

Аллергологический анамнез отягощен – аллергия на корвалол, проявляется кожными высыпаниями и зудом.

 

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное;

Сознание ясное;

Положение больной активное;

Осанка – прямая; походка без особенностей;

Телосложение правильное;

Конституция – гиперстеник; телосложение правильное

Рост – 176см; вес – 125кг; окружность грудной клетки – 135см.

Индекс Пинье = 176-(135+125)=-84 (в норме 10-30)

Телосложение непропорциональное

Индекс Бругша = (135*100)/176=76,7 (в норме 50-55)

Рост и грудь непропорциональны

Индекс Бушара = 125*100/176= 71 (в норме 37-40)

Индекс Кетле = 125/1,76²=40,35 (в норме 21-24)

<18,5 – дефицит массы тела;

18,6 – 24,5 – нормальная масса тела;

24,6 – 29,9 – ожирение 1 ст.;

30 – 39,9 – ожирение 2 ст.;

>40 – ожирение 3 ст.

Ожирение III ст.

Характер распределения жировой ткани: окружность талии/окружность бёдер (ОТ/ОБ)

У женщин ОТ/ОБ>0,85, ОТ>88см указывают на абдоминальный тип ожирения.

ОТ/ОБ=155/120=1,29 у данного пациента, абдоминальный тип ожирения

Патологических запахов нет, выражение лица спокойное; глаза, уши, рот без изменений; набухания ярёмных вен нет, видимых пульсаций артерии нет.

Детальный осмотр

Осанка прямая, походка без патологии.

 

Кожные покровы

Цвет кожи физиологический; геморрагические явления отсутствуют; имеются рубцы на передней поверхности живота, в мезогастральной области, вследствие оперативного вмешательства по поводу грыжи пупочного кольца; эластичность кожи снижена в норме; температура кожи в норме (t 36,6ºС); визуально наружных опухолей нет; форма и окраска ногтей нормальная; исчерченности, ломкости, разрушения ногтей и выпадение волос нет.